醫(yī)學研究生開題報告課件

1、首都醫(yī)科大學首都醫(yī)科大學20082008級七年制級七年制 研究生：趙博研究生：趙博 研究生導師：王佳偉研究生導師：王佳偉 教授教授 目 錄 1. 1. 課題研究背景課題研究背景 2. 2. 國內外研究現(xiàn)狀國內外研究現(xiàn)狀 3. 3. 研究的目的和意義研究的目的和意義 4. 4. 課題研究內容課題研究內容 5. 5. 研究計劃進度研究計劃進度 課題研究背景卒中后感染(post-stroke infection(post-stroke infection，PSI)PSI) l最早由最早由VargasVargas等于等于20062006年提出，年提出，EmsleyEmsley和和HopkinsHopk

2、ins于于20082008年對其做了進一步完善年對其做了進一步完善: :是是 指卒中發(fā)病時無感染且不處于感染潛伏期，而在卒中指卒中發(fā)病時無感染且不處于感染潛伏期，而在卒中發(fā)病發(fā)病48 h48 h后后發(fā)生的感染，主要發(fā)生的感染，主要 包括包括卒中相關性肺炎卒中相關性肺炎(stroke associated pneumonia,SAP)(stroke associated pneumonia,SAP)和尿路感染和尿路感染(urinary tract (urinary tract infectioninfection，UTI)UTI)。7575的的PSIPSI發(fā)生在卒中發(fā)生在卒中發(fā)病后發(fā)病后72 h

3、72 h內內。 1Vargas M，Stroke200637：461-465 l其中急性期、神經(jīng)危重癥病房以及卒中單元內的患者以其中急性期、神經(jīng)危重癥病房以及卒中單元內的患者以SAPSAP為主，恢復期和康復為主，恢復期和康復 病房內的患者則以病房內的患者則以UTIUTI多見。多見。SAPSAP發(fā)生率約為發(fā)生率約為2323一一6565，嚴重感染是卒中患者死亡，嚴重感染是卒中患者死亡 的首要原因。的首要原因。2-42-4 2Chell YDEur Neurol2011.66：204209 3Chen CMAm J Phys Med Rehabil，2012，9l：211_219. 4Westcnd

4、orp WF，BMC Neurol，201111：1lO l 國外定義：臨床確診的急性卒中患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀，國外定義：臨床確診的急性卒中患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀， 并根據(jù)特定診斷程序而確診的肺炎，其診斷標準參照了美國疾病控制中心并根據(jù)特定診斷程序而確診的肺炎，其診斷標準參照了美國疾病控制中心 對肺炎診斷的臨床標準對肺炎診斷的臨床標準( (發(fā)熱、肺部聽診、叩診、呼吸道膿性分泌物發(fā)熱、肺部聽診、叩診、呼吸道膿性分泌物) )、微、微 生物學檢查生物學檢查( (支氣管活檢分泌物或血培養(yǎng)支氣管活檢分泌物或血培養(yǎng)) )以及胸部以及胸部X X線線/CT/CT表現(xiàn)等制定。表現(xiàn)等制定

5、。 5Hilker R,Stroke,2003,34:975-981 l 20102010年國內專家共識：是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實質年國內專家共識：是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實質( (含含 肺泡壁即廣義上的肺間質肺泡壁即廣義上的肺間質) )炎癥。炎癥。6 6卒中相關性肺炎診治中國專家共識組,卒中相關性肺炎診治中國專家共識,中華內科雜志2010年12月,第49卷 第12期. 課題研究背景卒中相關性肺炎(stroke associated (stroke associated pneumoniapneumonia，SAP)SAP) 課題研究背景卒中相關性肺炎病原體 肺炎

6、克雷伯桿菌肺炎克雷伯桿菌 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 G+ G+菌菌 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 肺炎鏈球菌等肺炎鏈球菌等 厭氧菌厭氧菌 普雷沃菌、梭狀桿菌等普雷沃菌、梭狀桿菌等 不動桿菌等不動桿菌等 G- G-菌菌 大腸桿菌大腸桿菌 真菌、支原體、衣原體真菌、支原體、衣原體. 課題研究背景 腦卒中 免疫激活免疫抑制免疫抑制 清除壞死組織清除壞死組織 繼發(fā)性組織繼發(fā)性組織 損傷損傷 神經(jīng)保護神經(jīng)保護感染感染 課題研究背景腦卒中后免疫抑制 l早在19741974年，HowardHoward和Simmons Simmons 就提出了“卒中后獲得性免疫缺陷”的概念，它是指卒

7、中發(fā)病后 早期出現(xiàn)的對細菌感染的易感性。7Howard RJSktrg Gynecol Obstct，1974，139：77l-782 l 1979 1979年 Czlonkowska Czlonkowska等報道卒中后存在細胞介導的免疫功能受損以來, ,大量的研究表明腦卒中后 存在以外周血淋巴細胞計數(shù)減少、T T細胞活性受損以及致炎因子產(chǎn)生減少為特點的周圍免疫功能的 變化。8Czlonkowska A,J Neurol Sci，1979，43：455-464 l 2005 2005年 Meisel Meisel等提出了中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷誘導的免疫抑制綜合征(CNS injury-induced

8、 (CNS injury-induced immunodepression syndrome, CIDS)immunodepression syndrome, CIDS)的概念, ,包括腦卒中、腦外傷、脊髓損傷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變 均可出現(xiàn)外周免疫功能的抑制。9MejselC,Nat Rev Neurosei,2005,6(10):775一786. l20052005年MeiselMeisel等提出腦卒中誘導的免疫抑制綜合征(stroke induced inununodepression (stroke induced inununodepression syndromesyndrome，SI

9、DS)SIDS)：特征是急性卒中后出現(xiàn)快速和持續(xù)的細胞免疫反應抑制，主要表現(xiàn)為廣泛的淋 巴細胞凋亡和功能障礙。9 l免疫變化出現(xiàn)在血液和肺部可檢測出細菌之前，說明細胞免疫反應抑制削弱了抗菌防御能力，進 而導致細菌感染。 課題研究背景 國外研究現(xiàn)狀國外研究現(xiàn)狀 時間時間作者作者結果結果 2003年Prass等 在小鼠腦卒中模型中觀察到血液、脾和淋巴結中在小鼠腦卒中模型中觀察到血液、脾和淋巴結中B B細胞、細胞、T T細胞和自然殺傷細胞細胞和自然殺傷細胞 (NK(NK細胞細胞) )等免疫細胞數(shù)量減少等免疫細胞數(shù)量減少,TNF-,TNF-和和INF-INF-等細胞因子水平降低。等細胞因子水平降低。1

10、010 2006年Offner等 觀察到局灶性腦缺血可引起廣泛的淋巴細胞凋亡觀察到局灶性腦缺血可引起廣泛的淋巴細胞凋亡, ,并促進使并促進使Th1Th1向向Th2Th2轉化的細胞轉化的細胞 因子產(chǎn)生以及脾臟和胸腺萎縮。并對腦卒中后因子產(chǎn)生以及脾臟和胸腺萎縮。并對腦卒中后22h22h及及4d4d的小鼠進行觀察發(fā)現(xiàn)小鼠的小鼠進行觀察發(fā)現(xiàn)小鼠 脾細胞數(shù)量減少且功能減退脾細胞數(shù)量減少且功能減退; ;進一步研究發(fā)現(xiàn)脾細胞分化生成減少和凋亡增多這進一步研究發(fā)現(xiàn)脾細胞分化生成減少和凋亡增多這 兩個途徑共同導致脾細胞數(shù)量減少。兩個途徑共同導致脾細胞數(shù)量減少。1111 2008年Vogeigesang等 發(fā)現(xiàn)腦

11、卒中后機體存在發(fā)現(xiàn)腦卒中后機體存在CD4+TCD4+T細胞功能下降。細胞功能下降。1212 2009年Klehmet等 觀察到腦卒中后發(fā)生感染的患者早期即有明顯的觀察到腦卒中后發(fā)生感染的患者早期即有明顯的CD4+ThCD4+Th細胞數(shù)量減少細胞數(shù)量減少, ,并有血并有血 漿漿IL-6IL-6水平及尿去甲腎上腺素水平升高。水平及尿去甲腎上腺素水平升高。1313 2009年Offner等 使用缺少使用缺少T T細胞和細胞和B B細胞的轉基因小鼠建立局灶性腦缺血模型細胞的轉基因小鼠建立局灶性腦缺血模型, ,與野生型小鼠比較與野生型小鼠比較 , ,存在免疫存在免疫 細胞缺陷的小鼠腦梗死面積明顯較小細胞

12、缺陷的小鼠腦梗死面積明顯較小, ,提示在腦缺血發(fā)生后約提示在腦缺血發(fā)生后約40%40%的梗的梗 死損傷是死損傷是T T細胞或細胞或B B細胞參與的結果。細胞參與的結果。 14 14 2011年Hug等 在小鼠腦卒中模型及卒中患者中均觀察到在小鼠腦卒中模型及卒中患者中均觀察到CD4 +CD25+ CD4 +CD25+ 調節(jié)調節(jié) T T 細胞細胞減少及功能減少及功能 受抑制。受抑制。1515 2013年Kleinschnitz等 在小鼠腦卒中模型中觀察到調節(jié)在小鼠腦卒中模型中觀察到調節(jié)T T細胞能夠減少梗死面積并且改善卒中后細胞能夠減少梗死面積并且改善卒中后2424小小 時時 神經(jīng)功能。神經(jīng)功能。

13、1616 國內研究現(xiàn)狀國內研究現(xiàn)狀 時間時間作者作者結果結果 2012年馬嘉等 在卒中患者中觀察到感染組在卒中患者中觀察到感染組CD3+TCD3+T細胞百分比、細胞百分比、CD4+TCD4+T細胞百分比和細胞百分比和CD4+CD4+CD8+CD8+ 比值均顯著低于非感染組。比值均顯著低于非感染組。1717 2013年張新顏等 在卒中患者中觀察到在卒中患者中觀察到SAPSAP組單核細胞組單核細胞HLA-DRHLA-DR表達率、淋巴細胞計數(shù)、表達率、淋巴細胞計數(shù)、CD3+TCD3+T淋巴淋巴 細胞計數(shù)、細胞計數(shù)、cD4+TcD4+T淋巴細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、CD8+TCD8+T淋巴細胞計數(shù)低于非

14、淋巴細胞計數(shù)低于非SAPSAP組。組。1818 2013年林真珍等 在大鼠腦卒中模型中觀察到大鼠腦缺血后在大鼠腦卒中模型中觀察到大鼠腦缺血后72 h72 h，腦組織內，腦組織內cD3+cD3+細胞比例升高，血標細胞比例升高，血標 本內本內cD3+cD3+細胞比例未見明顯細胞比例未見明顯升高升高。1919 2013年Qing Li等 在卒中患者中均觀察到在卒中患者中均觀察到CD4 +CD25+ CD4 +CD25+ 調節(jié)調節(jié) T T 細胞減少及細胞減少及Th17Th17細胞增加。細胞增加。2020 課題研究背景 中性粒細胞中性粒細胞 吞噬活性下降吞噬活性下降 NK細胞毒性下降細胞毒性下降 巨噬細

15、胞巨噬細胞 活性下降活性下降 Th1 Th2 l腦卒中合并肺部感染的患者和腦卒中后無合并肺部感染的患者進行血 清IgA，IgG，C3，C反應蛋白和白蛋白測定，了解其水平與腦卒中患者 合并肺部感染及腦卒中患者神經(jīng)功能恢復的關系。 結果: 肺部感染組與對照組比較， IgG，IgA，白蛋白含量 降低，C3，C-反應蛋白升高。 21何文貞,Chinese Journal Clinical Rehabilitation,August 7 2005 Vol. 9 No.29. 課題研究背景 課題研究背景 研究目的和意義 l 研究目的：研究目的：探索不同病原體所致腦卒中相關性肺炎患者免疫抑制變探索不同病原體

16、所致腦卒中相關性肺炎患者免疫抑制變 化的差異，進一步了解腦卒中并發(fā)肺部感染的病因?；牟町?，進一步了解腦卒中并發(fā)肺部感染的病因。 l 研究意義：對不同病原體所致研究意義：對不同病原體所致免疫低下進行免疫低下進行針對性針對性干預，有望降低干預，有望降低 感染的發(fā)生率。感染的發(fā)生率。 課題研究內容 健康體檢者健康體檢者 病程不同時期進行外周血免病程不同時期進行外周血免 疫免疫細胞計數(shù)及免疫球蛋疫免疫細胞計數(shù)及免疫球蛋 白測定白測定 根據(jù)三組檢測結果的差異，討根據(jù)三組檢測結果的差異，討論不同病論不同病 原體所致腦卒中相關性肺炎免疫功能抑原體所致腦卒中相關性肺炎免疫功能抑 制的差異，并觀察其動態(tài)變化制

17、的差異，并觀察其動態(tài)變化 腦卒中非合并感染患者腦卒中非合并感染患者腦卒中合并腦卒中合并SAPSAP患者患者 病原學診斷病原學診斷 細胞表面抗原細胞表面抗原細胞名稱細胞名稱主要功能主要功能 T T細胞抗原細胞抗原 CD2CD2總總T T細胞細胞 參與細胞免疫參與細胞免疫 CD3CD3成熟成熟T T細胞細胞 CD4CD4T T輔助輔助/ /誘導性細胞亞群誘導性細胞亞群 CD5CD5T T細胞（細胞（B B細胞亞群）細胞亞群） CD8CD8T T細胞細胞/ /細胞毒性細胞亞群細胞毒性細胞亞群 CD28CD28T T細胞受體共刺激分子細胞受體共刺激分子 CD8+/CD28+CD8+/CD28+細胞毒性

18、細胞毒性T T細胞細胞 CD8+/CD28-CD8+/CD28-T T抑制性細胞抑制性細胞 CD3+/HLA-DR-CD3+/HLA-DR-靜止靜止T T細胞細胞 B B細胞抗原細胞抗原 CD19CD19全部全部B B細胞細胞 參與體液免疫參與體液免疫 CD20CD20全部全部B B細胞細胞 NKNK細胞抗原細胞抗原 CD3-/CD16+56+CD3-/CD16+56+NKNK細胞細胞 殺傷腫瘤細胞和病毒感染細胞，分泌殺傷腫瘤細胞和病毒感染細胞，分泌INF-INF- 、IL-2IL-2和和TNFTNF參與免疫調節(jié)參與免疫調節(jié) 課題研究背景各免疫細胞亞群表面抗原 技術路線 腦卒中患者腦卒中患者

19、第 1 天第 3 天第 7 天 觀察上述指標的動態(tài)變化趨勢觀察上述指標的動態(tài)變化趨勢, , 分析不同病原體分析不同病原體SAPSAP組免疫抑制差異組免疫抑制差異 健康體檢者健康體檢者 抽取外周靜脈血抽取外周靜脈血 透射比濁法測定透射比濁法測定 免疫球蛋白免疫球蛋白 流式細胞儀流式細胞儀檢測檢測 CD3+Tc.CD3+Tc.、CD4+Tc.CD4+Tc.、CD8+Tc.CD8+Tc.、 CD4 +CD25+ Treg CD4 +CD25+ Treg 、B Bc.c.、NKc.NKc.、單核、單核c.c. 樣本病例選擇 選取2014年2月至2015年2月在首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院神經(jīng)內科住院的

20、 腦梗死患者。根據(jù)住院2周內是否發(fā)生感染，將患者分為感染組和非感染組。 l 入組標準入組標準：符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2010制定的腦卒中診斷標準,并經(jīng)頭 部CT(或)MRI證實。包括病史和體征、影像學檢查、實驗室檢查、疾病診斷和病因分型 等。 l 排除標準排除標準: : (1)痛風、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤,近期曾服用過B族維生素、葉酸; (2)明顯的肝、腎功能障礙; (3)急性心肌梗死及其他血管栓塞性疾病; (4)甲亢及其他慢性消耗性疾病; (5)近期感染、自身免疫性疾病、服用雌激素及2周內有外科手術或外傷 病史。 l 對照組：對照組：選擇我院同期體檢中心體檢者。 數(shù)據(jù)處理方法 l

21、使用使用SPSS1SPSS15 5.0 .0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。 l 統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)以均數(shù)統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)以均數(shù)標準差（標準差（x xs s）表示，采用）表示，采用t t檢驗。檢驗。 l P0.05P0.05統(tǒng)計學有顯著差異。統(tǒng)計學有顯著差異。 質量控制方法 l對選取研究對象及標本的一線工作人員進行統(tǒng)一培訓對選取研究對象及標本的一線工作人員進行統(tǒng)一培訓 l研究數(shù)據(jù)及時計入工作手冊研究數(shù)據(jù)及時計入工作手冊 l及時制訂修改研究方案、工作手冊、研究進度表等及時制訂修改研究方案、工作手冊、研究進度表等 課題可行性分析 l研究對象選?。貉芯繉ο筮x?。耗X卒中病人入院后，第一時間篩

22、查入組 l標本檢測：標本檢測： 外周血免疫球蛋白外周血免疫球蛋白 病房化驗室 免疫球蛋白+補體 外周血外周血CD3+Tc.CD3+Tc.、CD4+Tc.CD4+Tc.、CD8+Tc.CD8+Tc.、CD19+CD19+B Bc. c.、NKc.NKc. 病房化驗室 T、B淋巴細胞亞群 單核單核c. c. 病房化驗室 血常規(guī) CD4 +CD25+ Treg CD4 +CD25+ Treg 實驗室流式細胞儀檢測 研究計劃進度 課課 題設計題設計, , 開開 題考核題考核, , 實實 驗準備驗準備 ; ; 2014.2 選取選取 研究對象研究對象, , 抽血抽血 化驗，化驗， 完成完成 相關檢測相關

23、檢測 ， 數(shù)據(jù)數(shù)據(jù) 統(tǒng)計統(tǒng)計; ; 2014.32014.2 數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)分析 整理整理, , 論文撰寫論文撰寫, , 答辯階段答辯階段; ; 2015.32015.5 參 考 文 獻 1Vargas M，Horcajada JP，Obach V，et a1Clinical consequences of infection in patients with acute stroke：is it prime time for further antibiotic trials?Stroke200637：461-465 2Chell YDSJSun FH，ct a1Monitoring of m

24、edical complications after acute ischeaic stroke in aneurological intensive care unitEur Neurol2011、66： 204209 3Chen CMHsu HCTsai WSet a1Infectiorts in acute older stroke inpatients undergoing rehabilitationAm J Phys Med Rehabil，2012，9l：211_219. 4Westcndorp WF，Nederkoom PJ，Vernleij JD，et a1Post-stro

25、ke infection：a systematic review and metanalysisBMC Neurol，201111：1lO 5Hilker R,Poetter C,Findeisen Net a1Nosocomial pneumonia after acute stroke：implications for neurological intensive care medicineStroke,2003,34:975- 981 6卒中相關性肺炎診治中國專家共識組,卒中相關性肺炎診治中國專家共識,中華內科雜志2010年12月,第49卷,第12期. 7Howard RJSimmons

26、 RLAcquired immunologic deficiencies after trauma and surgical proceduresSktrg Gynecol Obstct，1974，139：77l-782 8Czlonkowska A,Cyrta B，gorlak Jimmunological observations on patients with acute cerebral vascular disease，J Neurol Sci，1979，43：455-464 9MejselC,SchwabJM,PrassK,et。1.Central nervou system i

27、njury-induced immunedefieieney syndrome J.Nat Rev Neurosei,2005,6(10):775一786. 10 Prass K,Meisel C，et alStroke-induced immumodeficiency promotes spontaneous bacterial infections and is rnediated by sympathetic activation reversal by poststroke T helper cell type 1- like immunostimulationJ Exp Med200

28、3198：725736 11OffnerH,SubramanianS,ParkerSM,etal.Splenieatrophy in experimental stroke in accompanied by inereased regulatory T cells and circulating macrophagesJ.Immunol,2006,176:6523一6531. 12VogeigesangA,GrunwaldU,LangnerS,etal.Analysis of lymphocyte subsets in patients with stroke and their influ

29、ence on infection after strokeJ.Stroke,2008,39:237一241. 13KlehmetJ,HarmsH,RiehterM,et al.Stroke-induced immunodepression and post-stroke infections:lessons from the preventive antibaeterial therapy in stroke trialJ.Neuroscience,2009,158(3):1184一1193. 14Offner H,VandenbarkAA,HurnPD.Effeet of experimenta