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文檔簡(jiǎn)介
1、 病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入 病人,女,病人,女,6868歲,咳、痰、喘歲,咳、痰、喘1515年,咳嗽加劇年,咳嗽加劇 ,痰呈黃色,不易咳出兩天,夜間煩躁不眠,痰呈黃色,不易咳出兩天,夜間煩躁不眠, 白晝嗜睡。體檢:白晝嗜睡。體檢:T T 3838,P P 116116次次/ /分,分,R R 3232 次次/ /分,分,BPBP 150/85mmHg150/85mmHg,神志恍惚,發(fā)紺,皮,神志恍惚,發(fā)紺,皮 膚溫暖。球結(jié)膜充血水腫,頸靜脈怒張,桶狀膚溫暖。球結(jié)膜充血水腫,頸靜脈怒張,桶狀 胸,肺底濕胸,肺底濕啰啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查:音。實(shí)驗(yàn)室檢查: WBC14.5WBC14.510109 9/L/L,動(dòng)
2、脈血,動(dòng)脈血PaOPaO2 243mmHg43mmHg, PaCOPaCO2 270mmHg70mmHg。 初步診斷:初步診斷: COPDCOPD、型呼吸衰竭、肺性腦病。型呼吸衰竭、肺性腦病。 病例導(dǎo)入 結(jié)合上述病例請(qǐng)思考:結(jié)合上述病例請(qǐng)思考: 1.為什么診斷為為什么診斷為型呼吸衰竭、肺性腦???型呼吸衰竭、肺性腦?。?2.它們之間有關(guān)系嗎?它們之間有關(guān)系嗎? 3.導(dǎo)致導(dǎo)致II型呼吸衰竭主要病因是什么?型呼吸衰竭主要病因是什么? 4.呼吸衰竭分幾型?呼吸衰竭分幾型? 病例導(dǎo)入 呼吸衰竭呼吸衰竭 呼吸過(guò)程 外呼吸氣體運(yùn)輸內(nèi)呼吸 肺通氣肺換氣 病 因 (一)氣道阻塞性疾病 氣管支氣管痙攣、炎癥、腫瘤
3、、異物、纖維 化瘢痕 通氣不足、通氣/血流比例失調(diào) PaO2 PaCO2 (二)肺組織病變 肺炎、重癥肺結(jié)核、肺氣腫、肺水腫、ARDS (acult respiratory distress syndrome) 肺順應(yīng)性、有效彌散面積、V/Q 失 調(diào) PaO2或/和 PaCO2 (三)肺血管疾病 肺血管栓塞、毛細(xì)血管炎、肺梗死 肺 動(dòng)靜脈樣分流 PaO2 (四)胸廓與胸膜病變 氣胸、胸腔積液、外傷 、脊柱畸形限制 胸廓活動(dòng),肺擴(kuò)張受限 通氣減少 ,氣體 分布不均 PaO2 (五)神經(jīng)肌肉疾患 腦血管病變、腦炎、腦外傷、安眠藥中毒 等 呼吸中樞抑制 各種導(dǎo)致呼吸肌無(wú)力呼吸動(dòng)力下降 通 氣不足 P
4、aO2 按動(dòng)脈血?dú)夥?按病程分 按發(fā)病機(jī)制分 通氣性:泵衰竭,表現(xiàn)為 換氣性:肺衰竭,表現(xiàn)為 在靜息呼吸空氣時(shí),總肺泡通氣量約為4L/min,才能維 持正常的肺泡氧和二氧化碳分壓,肺泡通氣量減少, 肺泡氧分壓下降,二氧化碳分壓上升。呼吸空氣條件 下(吸入氧濃度為20.93%,二氧化碳接近零),肺泡氧 和二氧化碳分壓與肺泡通氣量的關(guān)系如下。 PaCO2 PaO2 肺泡通氣量(L/min) 低氧血癥、高碳酸血癥低氧血癥、高碳酸血癥 對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響 對(duì)中樞神經(jīng)的影響對(duì)中樞神經(jīng)的影響 PaO2 v對(duì)中樞神經(jīng)的影響的程度與缺氧的程度和發(fā)生的急緩 有關(guān)。 v急性: 斷O2 1020s,抽搐、昏迷
5、;45min不可逆損害 v逐漸缺氧: 輕 PaO2 5060mmHg 注意力、定向力、智力 中 PaO2 4050mmHg 恍惚、譫妄 重 PaO2 30mmHg 昏迷 20mmHg 數(shù)分鐘腦細(xì)胞不可逆損傷 PaO2 PaCO2 v 腦血管擴(kuò)張、血流量,代償腦缺氧 v 重:腦水腫,壓迫腦血管 腦組織缺氧 加重 v 抑制性神經(jīng)遞質(zhì)( 氨基丁酸)生成 - 神經(jīng) 功能紊亂 對(duì)心臟、循環(huán)的影響對(duì)心臟、循環(huán)的影響 n缺O(jiān)2可直接或間接引起谷丙轉(zhuǎn)氨酶上升 n食欲不振 胃腸粘膜糜爛、出血 n缺O(jiān)2使腎血管痙攣,引起腎功能障礙 對(duì)消化系統(tǒng)、腎的影響 缺氧對(duì)造血系統(tǒng)的影響缺氧對(duì)造血系統(tǒng)的影響 紅細(xì)胞生成素紅細(xì)胞
6、增 生 血液粘稠度肺循環(huán)阻力右心負(fù)擔(dān) 肺心病 對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響 病例:女,64歲,患慢性支氣管炎、 肺氣腫20余年,加重1周入院。入院查動(dòng) 脈血?dú)馐荆簆H 7.31,PaO2 53mmHg,PaCO2 67mmHg,HCO3- 22mmol/L.目前其酸堿失 調(diào)類(lèi)型最可能的是 A.呼吸性酸中毒 B.呼吸性堿中毒 C.呼酸 合并代謝性酸中毒 D.呼酸合并代謝性堿 中毒 E.呼酸合并代謝性酸中毒和代謝性 堿中毒 肺心病慢性呼吸衰竭患者,血?dú)夥治鼋Y(jié)果: PH7.188,二氧化碳分壓75mmHg,氧分壓 50mmHg,碳酸氫根離子27.6mmol/L,BE- 5mmol
7、/L,其酸堿失衡類(lèi)型是 A.代謝性酸中毒 B.呼吸性酸中毒 C.呼吸性 酸中毒合并代謝性酸中毒 D.代謝性堿中毒 E.呼吸性酸中毒合并代謝性 堿中毒 鼻導(dǎo)管和鼻塞鼻導(dǎo)管和鼻塞 面罩面罩 清醒能夠合作清醒能夠合作 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 不需要?dú)夤懿骞鼙Wo(hù)不需要?dú)夤懿骞鼙Wo(hù) 無(wú)影響使用鼻無(wú)影響使用鼻/面罩的面部創(chuàng)傷面罩的面部創(chuàng)傷 能夠耐受鼻能夠耐受鼻/面罩面罩 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) (一)呼吸困難:最早出現(xiàn)的癥狀 n表現(xiàn)為節(jié)律、頻率、幅度的改變 n中樞性:潮式、間歇式、抽泣樣 n慢阻肺:輔助呼吸肌參與、呼氣延長(zhǎng)淺 快淺慢、潮式 (二)發(fā)紺:缺氧的典型癥狀 nSaO2100mmHg,可保持日常生
8、活 pH7.3 急性:精神癥狀明顯 (四)血液循環(huán)系統(tǒng) PaO2+PaCO2HR CO Bp肺動(dòng)脈 壓右心衰竭 PaCO2:皮膚溫暖多汗、頭痛 PaO2 酸中毒心肌損害Bp 心 律失常 心臟停搏 (五)消化與泌尿系統(tǒng)癥狀 ALTBUN胃腸道黏膜充血、水腫、應(yīng) 激性潰瘍 消化出血 診斷診斷 一、建立通暢的氣道 通暢氣道通暢氣道 清除分泌物清除分泌物 解痙解痙 氣管插管、氣管切開(kāi)氣管插管、氣管切開(kāi) 咳痰咳痰 吸引、纖支鏡吸引、纖支鏡 祛痰藥物祛痰藥物 支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 二、氧療二、氧療 n缺氧不伴二氧化碳潴留的氧療:高缺氧不伴二氧化碳潴留的氧療:高 濃度吸氧濃度吸氧 n缺氧伴明顯二氧化碳潴留的氧療:缺氧伴明顯二氧化碳潴留的氧療: 低濃度持續(xù)給氧低濃度持續(xù)給氧 氧氣療法期間的注意事項(xiàng): 保持氣道(包括鼻塞/導(dǎo)管)通暢,注意氣道濕 化。 監(jiān)測(cè)吸入氧流量/濃度,及時(shí)正確采取血標(biāo)本作 血?dú)夥治?,了解分析結(jié)果,調(diào)整氧流量/濃度。 監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、紫紺及意識(shí)狀態(tài)的變化 。 注意防火、防油、防震、防熱和防交叉感染。 二重感染,肺心病,右心功能不全, 消化道出血,休克,多器官功能衰竭 思考題思考題1 思考題思考題2 n支氣管哮喘患者發(fā)生 發(fā)生 病 因 對(duì)消化系統(tǒng)、腎的影響對(duì)消化系統(tǒng)
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