內(nèi)科學(xué) 呼吸衰竭

1、 病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入 病人，女，病人，女，6868歲，咳、痰、喘歲，咳、痰、喘1515年，咳嗽加劇年，咳嗽加劇 ，痰呈黃色，不易咳出兩天，夜間煩躁不眠，痰呈黃色，不易咳出兩天，夜間煩躁不眠， 白晝嗜睡。體檢：白晝嗜睡。體檢：T T 3838，P P 116116次次/ /分，分，R R 3232 次次/ /分，分，BPBP 150/85mmHg150/85mmHg，神志恍惚，發(fā)紺，皮，神志恍惚，發(fā)紺，皮 膚溫暖。球結(jié)膜充血水腫，頸靜脈怒張，桶狀膚溫暖。球結(jié)膜充血水腫，頸靜脈怒張，桶狀 胸，肺底濕胸，肺底濕啰啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：音。實(shí)驗(yàn)室檢查： WBC14.5WBC14.510109 9/L/L，動(dòng)

2、脈血，動(dòng)脈血PaOPaO2 243mmHg43mmHg， PaCOPaCO2 270mmHg70mmHg。 初步診斷：初步診斷： COPDCOPD、型呼吸衰竭、肺性腦病。型呼吸衰竭、肺性腦病。 病例導(dǎo)入 結(jié)合上述病例請(qǐng)思考：結(jié)合上述病例請(qǐng)思考： 1.為什么診斷為為什么診斷為型呼吸衰竭、肺性腦??？型呼吸衰竭、肺性腦?。?2.它們之間有關(guān)系嗎？它們之間有關(guān)系嗎？ 3.導(dǎo)致導(dǎo)致II型呼吸衰竭主要病因是什么？型呼吸衰竭主要病因是什么？ 4.呼吸衰竭分幾型？呼吸衰竭分幾型？ 病例導(dǎo)入 呼吸衰竭呼吸衰竭 呼吸過(guò)程 外呼吸氣體運(yùn)輸內(nèi)呼吸 肺通氣肺換氣 病 因 （一）氣道阻塞性疾病 氣管支氣管痙攣、炎癥、腫瘤

3、、異物、纖維 化瘢痕 通氣不足、通氣/血流比例失調(diào) PaO2 PaCO2 （二）肺組織病變 肺炎、重癥肺結(jié)核、肺氣腫、肺水腫、ARDS （acult respiratory distress syndrome） 肺順應(yīng)性、有效彌散面積、V/Q 失 調(diào) PaO2或/和 PaCO2 （三）肺血管疾病 肺血管栓塞、毛細(xì)血管炎、肺梗死 肺 動(dòng)靜脈樣分流 PaO2 （四）胸廓與胸膜病變 氣胸、胸腔積液、外傷 、脊柱畸形限制 胸廓活動(dòng)，肺擴(kuò)張受限 通氣減少 ，氣體 分布不均 PaO2 （五）神經(jīng)肌肉疾患 腦血管病變、腦炎、腦外傷、安眠藥中毒 等 呼吸中樞抑制 各種導(dǎo)致呼吸肌無(wú)力呼吸動(dòng)力下降 通 氣不足 P

4、aO2 按動(dòng)脈血?dú)夥?按病程分 按發(fā)病機(jī)制分 通氣性：泵衰竭，表現(xiàn)為 換氣性：肺衰竭，表現(xiàn)為 在靜息呼吸空氣時(shí)，總肺泡通氣量約為4L/min，才能維 持正常的肺泡氧和二氧化碳分壓，肺泡通氣量減少， 肺泡氧分壓下降，二氧化碳分壓上升。呼吸空氣條件 下（吸入氧濃度為20.93%,二氧化碳接近零），肺泡氧 和二氧化碳分壓與肺泡通氣量的關(guān)系如下。 PaCO2 PaO2 肺泡通氣量(L/min) 低氧血癥、高碳酸血癥低氧血癥、高碳酸血癥 對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響 對(duì)中樞神經(jīng)的影響對(duì)中樞神經(jīng)的影響 PaO2 v對(duì)中樞神經(jīng)的影響的程度與缺氧的程度和發(fā)生的急緩 有關(guān)。 v急性： 斷O2 1020s，抽搐、昏迷

5、；45min不可逆損害 v逐漸缺氧： 輕 PaO2 5060mmHg 注意力、定向力、智力 中 PaO2 4050mmHg 恍惚、譫妄 重 PaO2 30mmHg 昏迷 20mmHg 數(shù)分鐘腦細(xì)胞不可逆損傷 PaO2 PaCO2 v 腦血管擴(kuò)張、血流量，代償腦缺氧 v 重：腦水腫，壓迫腦血管 腦組織缺氧 加重 v 抑制性神經(jīng)遞質(zhì)( 氨基丁酸)生成 - 神經(jīng) 功能紊亂 對(duì)心臟、循環(huán)的影響對(duì)心臟、循環(huán)的影響 n缺O(jiān)2可直接或間接引起谷丙轉(zhuǎn)氨酶上升 n食欲不振 胃腸粘膜糜爛、出血 n缺O(jiān)2使腎血管痙攣，引起腎功能障礙 對(duì)消化系統(tǒng)、腎的影響 缺氧對(duì)造血系統(tǒng)的影響缺氧對(duì)造血系統(tǒng)的影響 紅細(xì)胞生成素紅細(xì)胞

6、增 生 血液粘稠度肺循環(huán)阻力右心負(fù)擔(dān) 肺心病 對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響 病例：女，64歲，患慢性支氣管炎、 肺氣腫20余年，加重1周入院。入院查動(dòng) 脈血?dú)馐荆簆H 7.31,PaO2 53mmHg,PaCO2 67mmHg，HCO3- 22mmol/L.目前其酸堿失 調(diào)類(lèi)型最可能的是 A.呼吸性酸中毒 B.呼吸性堿中毒 C.呼酸 合并代謝性酸中毒 D.呼酸合并代謝性堿 中毒 E.呼酸合并代謝性酸中毒和代謝性 堿中毒 肺心病慢性呼吸衰竭患者，血?dú)夥治鼋Y(jié)果： PH7.188，二氧化碳分壓75mmHg，氧分壓 50mmHg，碳酸氫根離子27.6mmol/L，BE- 5mmol

7、/L，其酸堿失衡類(lèi)型是 A.代謝性酸中毒 B.呼吸性酸中毒 C.呼吸性 酸中毒合并代謝性酸中毒 D.代謝性堿中毒 E.呼吸性酸中毒合并代謝性 堿中毒 鼻導(dǎo)管和鼻塞鼻導(dǎo)管和鼻塞 面罩面罩 清醒能夠合作清醒能夠合作 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 不需要?dú)夤懿骞鼙Ｗo(hù)不需要?dú)夤懿骞鼙Ｗo(hù) 無(wú)影響使用鼻無(wú)影響使用鼻/面罩的面部創(chuàng)傷面罩的面部創(chuàng)傷 能夠耐受鼻能夠耐受鼻/面罩面罩 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （一）呼吸困難：最早出現(xiàn)的癥狀 n表現(xiàn)為節(jié)律、頻率、幅度的改變 n中樞性：潮式、間歇式、抽泣樣 n慢阻肺：輔助呼吸肌參與、呼氣延長(zhǎng)淺 快淺慢、潮式 （二）發(fā)紺：缺氧的典型癥狀 nSaO2100mmHg，可保持日常生

8、活 pH7.3 急性：精神癥狀明顯 （四）血液循環(huán)系統(tǒng) PaO2+PaCO2HR CO Bp肺動(dòng)脈 壓右心衰竭 PaCO2：皮膚溫暖多汗、頭痛 PaO2 酸中毒心肌損害Bp 心 律失常 心臟停搏 （五）消化與泌尿系統(tǒng)癥狀 ALTBUN胃腸道黏膜充血、水腫、應(yīng) 激性潰瘍 消化出血 診斷診斷 一、建立通暢的氣道 通暢氣道通暢氣道 清除分泌物清除分泌物 解痙解痙 氣管插管、氣管切開(kāi)氣管插管、氣管切開(kāi) 咳痰咳痰 吸引、纖支鏡吸引、纖支鏡 祛痰藥物祛痰藥物 支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 二、氧療二、氧療 n缺氧不伴二氧化碳潴留的氧療：高缺氧不伴二氧化碳潴留的氧療：高 濃度吸氧濃度吸氧 n缺氧伴明顯二氧化碳潴留的氧療：缺氧伴明顯二氧化碳潴留的氧療： 低濃度持續(xù)給氧低濃度持續(xù)給氧 氧氣療法期間的注意事項(xiàng)： 保持氣道（包括鼻塞/導(dǎo)管）通暢，注意氣道濕 化。 監(jiān)測(cè)吸入氧流量/濃度，及時(shí)正確采取血標(biāo)本作 血?dú)夥治?，了解分析結(jié)果，調(diào)整氧流量/濃度。 監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、紫紺及意識(shí)狀態(tài)的變化 。 注意防火、防油、防震、防熱和防交叉感染。 二重感染，肺心病，右心功能不全， 消化道出血，休克，多器官功能衰竭 思考題思考題1 思考題思考題2 n支氣管哮喘患者發(fā)生 發(fā)生 病 因 對(duì)消化系統(tǒng)、腎的影響對(duì)消化系統(tǒng)