創(chuàng)傷性氣管及主支氣管損傷

1、創(chuàng)傷性氣管及主支氣管損傷創(chuàng)傷性氣管及主支氣管損傷 大頭醫(yī)生大頭醫(yī)生 編輯整理 英文名稱英文名稱 injury of trachea and bronchus 類別類別 胸外科/氣管及肺疾病/氣管及肺損傷/氣管及主支氣管損傷 ICD號號 S27.4 概述概述 創(chuàng)傷性氣管、支氣管損傷這里指由直接作用在頸部或氣管的 外力引起，如槍傷、銳器傷、自刎割斷氣管等；亦可由胸部閉 合性創(chuàng)傷所致的間接外力引起，見于交通事故、胸部撞擊傷， 常合并其他較嚴(yán)重創(chuàng)傷，使氣管、支氣管創(chuàng)傷的診斷被延誤， 往往造成患者即刻和早期死亡。不包括醫(yī)源性損傷。胸部穿透 傷或是嚴(yán)重的鈍性創(chuàng)傷均可造成氣管或支氣管撕裂或離斷，左 右兩側(cè)支

2、氣管的受累機(jī)會大致相等。 病因病因 穿透性創(chuàng)傷、銳器傷和鈍性創(chuàng)傷可以造成氣管支氣管損傷。 穿透性氣管損傷傷口一般在頸部，氣管在胸腔內(nèi)位于中央，易 受槍擊或其他原因引起的穿透傷。各種鈍性創(chuàng)傷均可以損傷氣 管。在頸部，一個較有力的外界打擊就足以引起氣管的損傷， 甚至可造成嚴(yán)重后果。胸部閉合性創(chuàng)傷可引起胸內(nèi)氣管的損傷， 一般發(fā)生率較低，90%的撕裂口在距隆突2.5cm以內(nèi)，首先破裂 點(diǎn)在主支氣管軟骨和膜狀部聯(lián)合處，右側(cè)多數(shù)在主支氣管縱隔 胸膜包被點(diǎn)和上葉支氣管開口之間，左側(cè)多數(shù)在主支氣管主動 脈弓下緣水平。 病因病因 典型的撕裂是環(huán)形和不完全的，罕見的撕裂是沿氣管膜部與軟 骨環(huán)連接線垂直的撕裂。支氣

3、管完全離斷常見，而氣管離斷極 少見。Bertelsen和Howitz報告1178例因胸部閉合性創(chuàng)傷而死亡 的病人中，只有33例合并氣管損傷。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 1.頸部各種創(chuàng)傷損傷氣管，在病人在受傷初期尚可維持通氣， 隨著氣管支氣管破裂出血，不久即出現(xiàn)呼吸困難，支氣管鏡檢 可見到氣管內(nèi)充滿血性分泌物。 2.胸部鈍性創(chuàng)傷所引起的氣管和支氣管損傷的發(fā)病機(jī)制尚不 十分清楚，機(jī)制大致有三： 胸廓富有彈性，當(dāng)前胸廓受到強(qiáng)大的外力作用時，其橫徑 明顯增加，雙肺分別向兩側(cè)移動，氣管因慣性作用向前運(yùn)動， 反彈力使氣管隆突部位向外的牽拉力造成氣管撕裂。外傷時， 聲門緊閉、屏氣，氣管腔內(nèi)壓驟升，使氣管爆裂。 發(fā)病

4、機(jī)制發(fā)病機(jī)制 外傷時，在支氣管的固定點(diǎn)出現(xiàn)較大的剪力。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 胸部創(chuàng)傷后的支氣管斷裂在臨床上主要表現(xiàn)為呼吸困難、頸 部皮下或縱隔氣腫、氣胸或張力性氣胸、血?dú)庑亍l(fā)紺。氣胸 病人在放入胸腔引流管之后，由于吸入氣體直接從胸管溢出， 反而使呼吸困難加重。支氣管損傷均合并不同程度的出血，當(dāng) 病人來急診室后，大多數(shù)病人的支氣管出血已停止或未被咯出， 只當(dāng)大出血時，病人才出現(xiàn)咯血癥狀。上述臨床癥狀取決于撕 裂的位置、大小、支氣管血管有否撕破和縱隔胸膜是否完整。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 有人建議根據(jù)創(chuàng)傷性支氣管斷裂的損傷部位將其分為兩類，即 損傷的支氣管近端開放于胸膜腔內(nèi)(型)，和近端不與胸膜腔 相連

5、(型)。型支氣管斷裂易出現(xiàn)氣胸、血胸等，而型支 氣管斷裂則以縱隔氣腫為主。支氣管斷裂時，部分肺的通氣功 能喪失，造成較大的血液分流，故呼吸困難和發(fā)紺在兩型支氣 管斷裂均會出現(xiàn)。 支氣管斷裂又可分為部分性斷裂和完全性斷裂兩類，斷裂近 端可與胸膜腔相通或不與胸膜腔相通。支氣管部分性斷裂氣道 仍有通氣，但排痰受阻，容易發(fā)生感染，如果處理不及時，將 發(fā)生肺膿腫或膿氣胸。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 主支氣管完全斷裂，兩殘端分離相距數(shù)厘米，因斷裂遠(yuǎn)端收縮 后與外界隔絕或很快就被分泌物封閉，可不發(fā)生感染。病人早 期表現(xiàn)為完全性一側(cè)肺不張，而后期并發(fā)氣管狹窄，很少有殘 肺感染的報道。可以保持?jǐn)?shù)年、十?dāng)?shù)年，當(dāng)晚期手術(shù)時

6、，吸除 滯留的分泌物后，肺臟仍能復(fù)張。氣管和主支氣管有多種類型 的撕裂(圖1、2、3、4)。 其他輔助檢查其他輔助檢查 其他輔助檢查其他輔助檢查 文獻(xiàn)報道，25%68%的患者由于缺少典型的臨床征象而延誤 診斷。原因是： 受累的支氣管周圍的組織維系支氣管兩斷端的連接，使受累 的肺臟仍可有通氣，故在外傷早期，如遇到鈍性創(chuàng)傷后的難治 性氣胸，要考慮到有支氣管斷裂的可能。 2.氣管CT斷層檢查 可發(fā)現(xiàn)氣管斷裂的直接征象，氣管透亮帶 的變形及不連續(xù)，甚至有錯位的征象。 3.纖維支氣管鏡檢查 可以明確氣管支氣管斷裂及狹窄的部位、 程度等，對于早期或晚期病例都有肯定的診斷價值，而陰性的 檢查結(jié)果則可以排除支

7、氣管破裂的存在。 其他輔助檢查其他輔助檢查 胸部損傷后嚴(yán)重咯血癥狀不可忽視，即使無氣管和支氣管斷離 的其他指征，也應(yīng)立刻考慮做支氣管鏡檢。 診斷診斷 對嚴(yán)重胸部鈍性創(chuàng)傷的病人，來急診時即有嚴(yán)重呼吸困難和 發(fā)紺，查體發(fā)現(xiàn)張力性氣胸、氣胸、縱隔氣腫和下頸部氣腫有 重要意義，即使無氣胸也是X線胸像上提示氣管破裂的最敏感 的征象。最可靠的診斷氣管破裂的方法是纖維支氣管鏡檢查。 所有臨床上懷疑有氣管損傷的病人，如情況允許，均應(yīng)立即行 纖維支氣管鏡檢查來確立診斷，以防延誤診斷造成死亡或并發(fā) 其他問題。張力性氣胸和氣胸安置胸腔閉式引流后，發(fā)現(xiàn)大量 氣體持續(xù)外漏，隨吸氣動作而加重，根據(jù)上述體征也可確診， 病情

8、平穩(wěn)后，立即做X線胸片證實(shí)診斷。 診斷診斷 對大多數(shù)無并發(fā)大咯血的病例，不必急于做支氣鏡檢或其他檢 查。 治療治療 支氣管撕裂后并發(fā)大咯血是胸外科急診最難處理的一個并發(fā) 癥，如發(fā)現(xiàn)病人大量咯血，血塊引起氣管梗阻或發(fā)現(xiàn)張力性氣 胸，急需采取急救措施。為清除積存在氣管的血液，爭取做急 診氣管切開術(shù)。為緩解張力性氣胸，應(yīng)立刻用大號針頭，從前 胸第2肋間刺入胸腔排氣，此后應(yīng)安放胸腔閉式引流，負(fù)壓吸 引，以排除胸膜腔內(nèi)的氣體。如有大量漏氣，必須使用大號胸 管(12cm直徑)和有效的吸引系統(tǒng)，使漏入胸膜腔的氣體全部 排出。應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，如漏氣嚴(yán)重，病人一般情況不斷惡化， 應(yīng)送手術(shù)室做開胸術(shù)，進(jìn)行修補(bǔ)裂口

9、。 治療治療 在臨床實(shí)踐中，上述病例多因嚴(yán)重合并傷死于現(xiàn)場并不常見， 多見者為有縱隔氣腫和皮下氣腫而無明顯張力氣胸的病人。初 期處理，通常安置胸管做簡單的水封瓶引流。如漏氣多且持續(xù)， 即使連續(xù)做負(fù)壓吸引，也不能使肺復(fù)張。為明確診斷，應(yīng)做支 氣管鏡檢，以進(jìn)一步?jīng)Q定是否需早期修補(bǔ)。此種小的撕裂口都 能自愈。另一種情況，對氣管和支氣管損傷急診病人，一經(jīng)確 診且有修補(bǔ)手術(shù)適應(yīng)證，即送手術(shù)室。 1.手術(shù)適應(yīng)證 氣管、支氣管創(chuàng)傷所有大的、邊緣不整的撕裂 和支氣管完全離斷的病例，都應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)。 治療治療 如創(chuàng)傷占?xì)夤堋⒅夤苤軓降?/3以下，并經(jīng)胸腔閉式引流后肺 能復(fù)張時，可以繼續(xù)觀察，否則應(yīng)進(jìn)行外科手術(shù)修

10、補(bǔ)。早期診 斷，早期修補(bǔ)，預(yù)后較佳。 一般1cm以下的氣管裂傷，可經(jīng)氣管插管用低壓氣囊堵塞裂 口，或?qū)夤懿骞芊胖亮芽谶h(yuǎn)端曠置裂口，710天后拔管觀 察，多自行愈合且無狹窄并發(fā)癥。 氣管、支氣管創(chuàng)傷因時間稍長合并感染者，一般不主張即刻 行外科修補(bǔ)手術(shù)。如時間已久，嚴(yán)重肺部感染，有肺膿腫形成 者，則應(yīng)行肺切除術(shù)。 治療治療 如遠(yuǎn)端無感染，則不論創(chuàng)傷后多久，應(yīng)盡可能做支氣管重建術(shù)。 如果因合并其他器官較嚴(yán)重的創(chuàng)傷，病人一般情況差，呼吸 困難，不宜立即進(jìn)行手術(shù)者，應(yīng)先做氣管切開，清除呼吸道內(nèi) 分泌物，必要時輔助呼吸。 2.手術(shù)治療 (1)頸段氣管創(chuàng)傷： 如病人無呼吸困難時，取平臥位，肩部墊高，頭部后

11、仰。局 麻下做頸部低位領(lǐng)狀切口。自兩側(cè)胸鎖乳突肌的外側(cè)緣，分開 頸前肌群、胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌至中線，暴露氣管，進(jìn)行 探查，注意與呼吸一致的漏氣聲。 治療治療 氣管創(chuàng)傷的裂口常位于兩個后角，即軟骨環(huán)的兩端與膜狀部的 交界處，分離應(yīng)緊貼氣管壁進(jìn)行，盡量不損傷喉返神經(jīng)和氣管 兩側(cè)縱行血管供應(yīng)。找出氣管裂傷的部位后，先將裂傷周圍清 創(chuàng)，修剪氣管破口，用4-0不吸收縫線全層間斷縫合破口，檢查 不漏氣，再用周圍軟組織覆蓋，放置橡皮片引流，縫合切口。 如果氣管完全斷裂，遠(yuǎn)端氣管退縮入縱隔內(nèi)，可用組織鉗夾 住遠(yuǎn)端氣管邊緣，盡快但輕輕拉出，注意避免過多損傷氣管。 清除遠(yuǎn)端氣管內(nèi)污物和血凝塊，使遠(yuǎn)端氣管通暢。

12、 治療治療 此時，若病人一般情況不太好或預(yù)計要行較大的清創(chuàng)術(shù)，可在 遠(yuǎn)端氣管內(nèi)插入消毒之氣管插管，進(jìn)行通氣，輔助呼吸，然后 修整氣管斷端，做對端吻合，其方法是，先在遠(yuǎn)端斷端距邊緣 1cm處縫23根牽引線，從縱隔內(nèi)拉出氣管遠(yuǎn)端，去除牽拉之 血管鉗。用3-0或4-0不吸收縫線(如Prolene)，全層間斷或褥式縫 合兩斷端，進(jìn)針點(diǎn)一般距邊緣0.30.5cm，最好不將所有的縫 線縫在氣管的同一水平面上，以免張力過大時拉豁氣管。如果 可能，盡量將縫線縫在軟骨環(huán)上，安置好所有的縫線，并呈放 射狀排開，麻醉師根據(jù)病人一般情況，插入經(jīng)口氣管插管至吻 合口上方，將病人頭頸屈曲，取出遠(yuǎn)端氣管內(nèi)插管，送入經(jīng)口 氣

13、管插管，并進(jìn)行通氣。 治療治療 逐一將吻合口縫線打結(jié)，去除牽引線，檢查是否漏氣，并用周 圍軟組織覆蓋包被吻合口。 銳器傷常伴氣管組織缺損，增加了修補(bǔ)和重建的難度。缺損 不大者經(jīng)過充分游離能無張力地進(jìn)行修復(fù)。創(chuàng)傷累及環(huán)狀軟骨 時，修補(bǔ)的難度較大。如果氣管完全斷裂，由于炎癥的影響， 急診、進(jìn)行吻合容易發(fā)生管腔狹窄，可用腔內(nèi)置硅膠T管的方法 防止術(shù)后瘢痕狹窄，其橫支經(jīng)吻合口以下的造瘺口引出，能達(dá) 到支撐和固定的作用，但T管上端不宜超過聲門，以免發(fā)生誤吸 (圖6)。 治療治療 (2)胸段氣管損傷： 胸段氣管破裂的修補(bǔ)和頸段一樣，麻醉師的配合非常重要。 經(jīng)口氣管插管應(yīng)當(dāng)非常仔細(xì)地進(jìn)行，最好能在纖維支氣管

14、鏡的 引導(dǎo)下插管，以防使氣管破裂撕得更大。如果破裂局限在氣管， 氣管內(nèi)插管應(yīng)達(dá)到破裂遠(yuǎn)端；如果破裂累及主支氣管，則氣管 插管應(yīng)達(dá)到破裂的主支氣管遠(yuǎn)端。在手術(shù)結(jié)束時，氣管插管應(yīng) 拔至縫合線以上，或根據(jù)具體病例情況而定。如果應(yīng)用高頻通 氣，經(jīng)口氣管插管的尖端應(yīng)放在氣管破口之上，氣體流入管的 尖端則應(yīng)放至破口的遠(yuǎn)端，這種形式的通氣，使氣管在修補(bǔ)時 視野清楚，同時還能保證有效的氣體交換。 治療治療 在較復(fù)雜的氣管損傷，破裂累及遠(yuǎn)端氣管和近端主支氣管時， 或合并其他復(fù)合傷，如大血管損傷，外科的修補(bǔ)工作極富挑戰(zhàn) 性，另外修補(bǔ)這樣的破損在技術(shù)上的難度較大，要同時進(jìn)行呼 吸和循環(huán)的支持。在這種情況下，可考慮應(yīng)

15、用體外循環(huán)技術(shù)， 但必須權(quán)衡應(yīng)用體外循環(huán)的益處和全身肝素化會引起多發(fā)性創(chuàng) 傷的病人出血的危險。 一般修補(bǔ)氣管的橫行破裂用不吸收縫線間斷縫合，而縱行的 氣管破裂則可用連續(xù)縫合(圖7)。 對于復(fù)合的氣管損傷，有人使用高頻通氣，采用正中切口， 建立上、下腔靜脈和股動脈的體外循環(huán)，牽拉開無名動、靜脈， 主動脈弓，和右肺動脈，顯露出氣管和兩側(cè)主支氣管，用4-0不 吸收縫線固定兩側(cè)主支氣管和氣管膜狀部，縫閉膜狀部破損， 然后縫合氣管縱行撕裂，再吻合雙側(cè)主支氣管，最后用周圍的 軟組織片或心包片覆蓋氣管后壁膜狀部(圖8)。 治療治療 要考慮到喉、食管、椎體和脊髓損傷的可能性。應(yīng)同時予以 修補(bǔ)處理。晚期并發(fā)癥是

16、氣管吻合部狹窄，可由破裂部位的血 運(yùn)破壞、縫線周圍的肉芽腫所致。 (3)主支氣管斷裂： 創(chuàng)傷性支氣管斷裂，理想的外科治療是重建支氣管，在少數(shù) 情況下，由于肺臟損傷過重或繼發(fā)感染，可考慮行肺切除術(shù)。 用雙腔氣管插管或用單腔插管而將其插入健側(cè)支氣管內(nèi)，以便 在患側(cè)開胸后仍能維持正常單肺通氣。患者取側(cè)臥位，患側(cè)后 外側(cè)經(jīng)第5肋間或第6肋床切口開胸。 治療治療 切斷奇靜脈，顯露隆突部和主支氣管，銳性分離，爭取保留迷 走神經(jīng)。急性期縱隔血腫部位往往提示支氣管斷裂部位。斷裂 晚期手術(shù)時，先切開遠(yuǎn)端支氣管或切除部分瘢痕組織，充分吸 引出遠(yuǎn)端支氣管中的無菌性、黏稠的分泌物，吻合支氣管，充 分膨肺，使肺復(fù)張。支

17、氣管斷裂時間較長者，其肺臟表面均有 較多纖維素沉積，吻合完支氣管后，應(yīng)當(dāng)盡量剝除肺表面沉積 的纖維組織，并通過麻醉師鼓氣使肺復(fù)張，若肺不能復(fù)張，應(yīng) 檢查氣道梗阻的原因，確定無法使肺復(fù)張，則應(yīng)行肺切除術(shù)。 治療治療 術(shù)后早期出現(xiàn)全肺不張或部分肺膨脹不全，應(yīng)在肺不張出現(xiàn) 早期積極用纖維支氣管鏡吸痰，同時應(yīng)用小劑量激素，減輕吻 合口水腫，促使受累的肺復(fù)張。關(guān)于肺功能恢復(fù)的程度，各家 報道不一，多數(shù)作者強(qiáng)調(diào)吻合手術(shù)后，不張的肺能膨脹，通氣 好，有氧合功能，但有些資料說明肺容積不能恢復(fù)至原來大小， 通氣量可為健側(cè)的一半，肺功能僅占總量的1/3，甚至術(shù)后11年 肺內(nèi)仍有右向左分流。這些情況可能與下列兩點(diǎn)有關(guān)： 一側(cè)肺長期不張，肺間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致彌散功能障礙；長期 肺不張，健側(cè)肺已有代償性通氣變化，一旦重建氣道后，患側(cè) 肺的氣道阻力仍較高，仍有通氣障礙。 預(yù)后預(yù)后 創(chuàng)傷性支氣管斷裂的死亡率與創(chuàng)傷所致的其他多臟器的損傷 有關(guān)，單純小的支氣管撕裂造成的死亡較少，支氣管重建術(shù)