腎功能不全的癥狀

1、 概述：腎臟的基本功能概述：腎臟的基本功能 急性腎功能不全病因和分類急性腎功能不全病因和分類 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 臨床經(jīng)過(guò)和功能代謝變化臨床經(jīng)過(guò)和功能代謝變化 防治原則防治原則 腎臟的基本功能腎臟的基本功能 保持內(nèi)環(huán)境恒定保持內(nèi)環(huán)境恒定 泌泌 尿尿 內(nèi)內(nèi) 分分 泌泌 功功 能能 調(diào)節(jié)正常功能代謝調(diào)節(jié)正常功能代謝 促胃液素促胃液素 甲狀旁腺素甲狀旁腺素 胰島素胰島素 促紅細(xì)胞生成素促紅細(xì)胞生成素 1,25-1,25-二羥二羥VitD3 VitD3 前列腺素前列腺素 激肽激肽- -激肽釋放酶激肽釋放酶 腎素腎素 排泄代謝產(chǎn)物排泄代謝產(chǎn)物 維持水、電解維持水、電解 質(zhì)和酸堿平衡質(zhì)和酸堿平衡 分泌內(nèi)分泌

2、激素分泌內(nèi)分泌激素 滅活內(nèi)分泌激素滅活內(nèi)分泌激素 http:/ http:/ 腎單位及其功能腎單位及其功能 尿液生成尿液生成 腎小球?yàn)V過(guò)腎小球?yàn)V過(guò) 腎小管重吸收腎小管重吸收 腎小管分泌腎小管分泌 腎小球有效濾過(guò)壓腎小球有效濾過(guò)壓=腎小球毛細(xì)血管壓腎小球毛細(xì)血管壓- -（囊內(nèi)壓（囊內(nèi)壓+ +血漿膠滲壓）血漿膠滲壓） 入球小動(dòng)脈入球小動(dòng)脈 出球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈 腎小球囊腎小球囊 血管極血管極 尿極尿極 原尿原尿 致密斑感受器致密斑感受器 球旁細(xì)胞球旁細(xì)胞 影響腎小球?yàn)V過(guò)的因素影響腎小球?yàn)V過(guò)的因素 腎血漿流量腎血漿流量 腎小球?yàn)V過(guò)膜腎小球?yàn)V過(guò)膜 腎小球有效濾過(guò)壓腎小球有效濾過(guò)壓 原尿原尿 面積面積，

3、通透性，通透性 BP 80180mmHg, BP 80180mmHg, 腎臟自身調(diào)節(jié)，維持腎小球腎臟自身調(diào)節(jié)，維持腎小球 毛細(xì)血管壓力；毛細(xì)血管壓力；BPBP80mmHg80mmHg，毛細(xì)血管壓力，毛細(xì)血管壓力 重吸收大部分物質(zhì)重吸收大部分物質(zhì) NaNa+ +, K, K+ +, Cl, Cl- -, HCO, HCO3 3- -， 葡萄糖，氨基酸等葡萄糖，氨基酸等 重吸收重吸收 NaNa+ +, K, K+ +, Cl, Cl- - 重吸收重吸收NaNa+ +，泌，泌K K+ +, , H H + +，NHNH3 3 重吸收重吸收H H2 2OO 尿液濃縮尿液濃縮 腎小管的重吸收腎小管的重吸

4、收 腎小管的重吸收：腎小管的重吸收：選擇性重吸收選擇性重吸收 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)如葡萄糖、氨基酸：營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)如葡萄糖、氨基酸：全部重吸收全部重吸收 水和電解質(zhì)：水和電解質(zhì)：絕大部分重吸收絕大部分重吸收 代謝廢物，如尿素、尿酸、肌酐：代謝廢物，如尿素、尿酸、肌酐：少量少量 或不重吸收或不重吸收 正常尿比重：正常尿比重：1.0151.0151.0251.025 滲透壓：滲透壓：600-800mOsm/L600-800mOsm/L 腎臟內(nèi)分泌功能腎臟內(nèi)分泌功能 v腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)（醛固酮系統(tǒng)（RAASRAAS） 腎性高血壓；鈉水潴留腎性高血壓；鈉水潴留 vVitDVitD3 3

5、活化不足活化不足 低鈣血癥；腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良低鈣血癥；腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 v促紅細(xì)胞生成素（促紅細(xì)胞生成素（EPOEPO） 腎性貧血腎性貧血 v腎滅活腎滅活PTHPTH和胃泌素和胃泌素,引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良和消引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良和消 化性潰瘍化性潰瘍 v激肽與激肽與PGPG分泌不足分泌不足, ,引起腎性高血壓引起腎性高血壓 腎功能不全腎功能不全 (renal insufficiency) 各種原因引起的腎臟功能障礙，出現(xiàn)水、電解各種原因引起的腎臟功能障礙，出現(xiàn)水、電解 質(zhì)和酸堿平衡紊亂，代謝廢物和毒性物質(zhì)不能質(zhì)和酸堿平衡紊亂，代謝廢物和毒性物質(zhì)不能 排出體外，并伴有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的病理排出體外，并

6、伴有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的病理 過(guò)程。過(guò)程。 腎功能衰竭腎功能衰竭 (renal failure) 急性腎功能不全急性腎功能不全 慢性腎功能不全慢性腎功能不全 尿毒癥尿毒癥 患者患者，男男，68歲歲，因浮腫因浮腫、無(wú)尿入院無(wú)尿入院。 入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和和 復(fù)方新諾明而出現(xiàn)浮腫，尿量進(jìn)行性減少。復(fù)方新諾明而出現(xiàn)浮腫，尿量進(jìn)行性減少。 查體：眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫。查體：眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫。 化驗(yàn)：尿蛋白化驗(yàn)：尿蛋白（+），尿鈉尿鈉64 mmol/L，血肌血肌 酐酐809 ummol/L，血尿素氮血尿素氮16.2 mmol/L。 C

7、linical Example 2. 2. 患者少尿患者少尿、無(wú)尿是如何發(fā)生的？無(wú)尿是如何發(fā)生的？ 1. 1. 患者少尿患者少尿、無(wú)尿的原因是什么？無(wú)尿的原因是什么？ Questions 3. 3. 少尿少尿、無(wú)尿?qū)C(jī)體有什么影響？無(wú)尿?qū)C(jī)體有什么影響？ 第一節(jié)第一節(jié) 急性腎功能不全急性腎功能不全 （acute renal insufficiency, ARI） 各種病因引起雙側(cè)腎臟在短期內(nèi)泌尿功能急各種病因引起雙側(cè)腎臟在短期內(nèi)泌尿功能急 劇降低，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病劇降低，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病 理過(guò)程。主要表現(xiàn)為理過(guò)程。主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率（腎小球?yàn)V過(guò)率（GFRGFR）

8、 迅速下降迅速下降，尿量和尿成分的改變尿量和尿成分的改變、氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥、 高鉀血癥和代謝性酸中毒高鉀血癥和代謝性酸中毒等。等。 一、病因與分類一、病因與分類 腎性腎性 acute intrarenal insufficiency 腎前性腎前性 acute prerenal insufficiency 腎后性腎后性 acute postrenal insufficiency 腎前性腎前性 acute prerenal insufficiency （一）腎前性（一）腎前性ARI ARI （循環(huán)衰竭）（循環(huán)衰竭） 由于腎灌流量急劇下降所引起的由于腎灌流量急劇下降所引起的ARI(ARI(功能性功能

9、性) )。 病因：病因：皮膚胃腸道液體丟失、出血、心衰、細(xì)皮膚胃腸道液體丟失、出血、心衰、細(xì) 胞外液轉(zhuǎn)移如燒傷、胰腺炎等胞外液轉(zhuǎn)移如燒傷、胰腺炎等 特點(diǎn)：特點(diǎn)：少尿，比重高，滲透壓高少尿，比重高，滲透壓高 尿鈉濃度低尿鈉濃度低 尿尿/ /血肌酐比值高血肌酐比值高40 40 尿蛋白（尿蛋白（） 尿沉渣（尿沉渣（） 甘露醇利尿，效果顯著。甘露醇利尿，效果顯著。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 腎血流量急劇腎血流量急劇 腎小管重吸收腎小管重吸收 少尿少尿 內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂 （二）腎后性（二）腎后性ARI ARI （尿路阻塞）（尿路阻塞） 從腎盂到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所從腎盂

10、到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所 引起的引起的ARIARI。 特點(diǎn)：特點(diǎn)：膀胱以上梗阻膀胱以上梗阻 早期早期: :功能性功能性, , 無(wú)腎實(shí)質(zhì)受損無(wú)腎實(shí)質(zhì)受損, ,解除梗阻解除梗阻, , 腎功能恢復(fù)腎功能恢復(fù) 長(zhǎng)期梗阻，腎皮質(zhì)萎縮。長(zhǎng)期梗阻，腎皮質(zhì)萎縮。 病因：病因：泌尿道周圍腫物壓迫，前列腺病變；泌尿道周圍腫物壓迫，前列腺病變； 結(jié)石。結(jié)石。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 尿路阻塞尿路阻塞腎小球囊內(nèi)壓腎小球囊內(nèi)壓 腎小球有效濾過(guò)壓腎小球有效濾過(guò)壓 GFR 少尿無(wú)尿少尿無(wú)尿 內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂 （三）腎性（三）腎性ARI 由于由于腎臟器質(zhì)性病變腎臟器質(zhì)性病變所引起的所引起的ARIARI（急性（急性 腎

11、實(shí)質(zhì)損傷）。腎實(shí)質(zhì)損傷）。 病因：病因： 1 1、腎小球、腎間質(zhì)與腎血管疾病、腎小球、腎間質(zhì)與腎血管疾病 2、急性腎小管壞死、急性腎小管壞死(acute tubular necrosis, ATN) ATN的病因的病因 （1 1）腎臟缺血和再灌注損傷）腎臟缺血和再灌注損傷 （2 2）腎中毒）腎中毒 外源性毒物外源性毒物 內(nèi)源性毒物內(nèi)源性毒物 重金屬、抗生素、重金屬、抗生素、 腫瘤化療藥物、免腫瘤化療藥物、免 疫抑制劑、造影劑、疫抑制劑、造影劑、 細(xì)菌毒素、魚(yú)膽、細(xì)菌毒素、魚(yú)膽、 蛇毒蛇毒 肌紅蛋白、血紅蛋白肌紅蛋白、血紅蛋白 尿酸尿酸 （3 3）體液因素）體液因素 低血鉀、高血鈣低血鉀、高血鈣

12、 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 尿比重低，滲透壓低尿比重低，滲透壓低 尿鈉濃度高尿鈉濃度高 尿尿/ /血肌酐比值低血肌酐比值低 尿蛋白（尿蛋白（+ +） 尿沉渣尿沉渣 管型，細(xì)胞碎片管型，細(xì)胞碎片 甘露醇利尿，效果不明顯。甘露醇利尿，效果不明顯。 二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制 關(guān)鍵環(huán)節(jié)：關(guān)鍵環(huán)節(jié)：GFR 腎小球因素腎小球因素 腎小管因素腎小管因素 （一）腎小球因素（一）腎小球因素 1. 1. 腎血流量急劇減少腎血流量急劇減少腎缺血腎缺血 （1）腎灌注壓降低）腎灌注壓降低 腎血流（腎血流（renal blood flow, RBF）自身調(diào)節(jié)）自身調(diào)節(jié): 80180mmHg （2）腎血管收縮）腎血管收縮 原因：原因：

13、 兒茶酚胺（兒茶酚胺（catecholamine, CA） 腎素腎素血管緊張素系統(tǒng)（血管緊張素系統(tǒng)（renin- angiotensin system, RAS）激活）激活 （3 3）腎血管阻塞）腎血管阻塞 腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 DIC DIC ATP不足，鈉泵失活 再灌注氧自由基損傷再灌注氧自由基損傷 2.2.腎內(nèi)血流重新分布腎內(nèi)血流重新分布 （1 1）腎皮質(zhì)缺血）腎皮質(zhì)缺血 （2 2）腎髓質(zhì)充血）腎髓質(zhì)充血 腎皮質(zhì)對(duì)兒茶酚胺更敏感腎皮質(zhì)對(duì)兒茶酚胺更敏感 皮質(zhì)、髓質(zhì)腎單位示意圖皮質(zhì)、髓質(zhì)腎單位示意圖 （二）腎小管因素（二）腎小管因素 1. 1. 腎小管阻塞腎小管阻塞 2.2.

14、 原尿返漏原尿返漏 1. 1. 腎小管阻塞腎小管阻塞 持續(xù)性腎缺血持續(xù)性腎缺血腎小管上皮細(xì)胞腫脹腎小管上皮細(xì)胞腫脹 見(jiàn)于異型輸血、擠壓綜合征、磺胺結(jié)晶等見(jiàn)于異型輸血、擠壓綜合征、磺胺結(jié)晶等 管型形成管型形成 管內(nèi)壓管內(nèi)壓 有效濾過(guò)壓有效濾過(guò)壓GFR 球囊壓球囊壓 Epithelial Casts WBC Cast Red cell Casts in Urine: 2.2. 原尿返漏原尿返漏 間質(zhì)水腫間質(zhì)水腫 原尿反流至原尿反流至 腎腎 間間 質(zhì)質(zhì) 少尿少尿 壓迫管周壓迫管周Cap. 腎小管供血腎小管供血 急性腎小管壞死急性腎小管壞死 基底膜斷裂基底膜斷裂 腎毒物腎毒物 腎缺血腎缺血 壓迫腎小管

15、加壓迫腎小管加 重腎小管阻塞重腎小管阻塞 三、急性腎功能不全的功能代謝變化三、急性腎功能不全的功能代謝變化 少尿型和非少尿型少尿型和非少尿型 ( (一一) ) 少尿型少尿型ARFARF發(fā)病經(jīng)過(guò)與代謝紊亂發(fā)病經(jīng)過(guò)與代謝紊亂 1. 1. 少尿期少尿期 2. 2. 多尿期多尿期 3. 3. 恢復(fù)期恢復(fù)期 持續(xù)時(shí)間為持續(xù)時(shí)間為7-14天；天； 少尿：尿量少尿：尿量400ml/d, 17ml/h 無(wú)尿：每日尿量在無(wú)尿：每日尿量在100ml以下。以下。 1 1）尿的變化）尿的變化 1. 1. 少尿期少尿期 尿液成分改變尿液成分改變 尿鈉增高，尿滲透壓和相對(duì)密度降低尿鈉增高，尿滲透壓和相對(duì)密度降低 出現(xiàn)各種

16、管型出現(xiàn)各種管型 少尿、無(wú)尿少尿、無(wú)尿 2） 氮質(zhì)血癥（氮質(zhì)血癥（azotemia） 血中尿素、肌酐、尿酸等在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致非血中尿素、肌酐、尿酸等在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致非 蛋白質(zhì)含氮物質(zhì)的含量顯著增加。以尿素為主，蛋白質(zhì)含氮物質(zhì)的含量顯著增加。以尿素為主， BUN增加提示腎功能已嚴(yán)重受損。增加提示腎功能已嚴(yán)重受損。 3）水中毒（）水中毒（water intoxication） 原因：原因： 腎排水腎排水； ADH分泌分泌； 分解代謝分解代謝內(nèi)生水內(nèi)生水 影響：影響： 細(xì)胞水腫、稀釋性低鈉血癥。細(xì)胞水腫、稀釋性低鈉血癥。 4）高鉀血癥）高鉀血癥*（hyperkalemia） 原因：原因： 排鉀排鉀

17、組織分解組織分解引起鉀釋放引起鉀釋放 酸中毒酸中毒 H+-K+交換交換 低血鈉低血鈉原尿中鈉原尿中鈉遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管K+-Na+ 交換 交換 5） 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 6） 高鎂血癥高鎂血癥 原因：原因： 組織分解組織分解 引起固定酸產(chǎn)生引起固定酸產(chǎn)生 高血鉀高血鉀 H+-K+交換交換 GFR固定酸排出固定酸排出 腎小管功能障礙腎小管功能障礙HCOHCO3 3- -重吸收重吸收，H H+ +分泌分泌 2. 多尿期多尿期 特點(diǎn)：特點(diǎn)：尿量增加，尿量增加， 400ml/天天 35L/天；天； 大量失水失鈉，易出現(xiàn)水、電解質(zhì)平衡大量失水失鈉，易出現(xiàn)水、電解質(zhì)平衡 紊亂，低血壓、休克紊亂，低血壓

18、、休克 持續(xù)約持續(xù)約2周周1月左右。月左右。 意義：意義：尿量的進(jìn)行性增加是腎功能逐漸恢復(fù)尿量的進(jìn)行性增加是腎功能逐漸恢復(fù) 的信號(hào)。的信號(hào)。 機(jī)制：機(jī)制： 新生腎小管上皮細(xì)胞重吸收和濃縮功能尚 未恢復(fù)。 滲透性利尿 間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除 NOTENOTE：多尿期易出現(xiàn)水電解質(zhì)代謝紊亂，如脫水、：多尿期易出現(xiàn)水電解質(zhì)代謝紊亂，如脫水、 低血鈉、低血鉀等，應(yīng)特別注意；此外，易并發(fā)低血鈉、低血鉀等，應(yīng)特別注意；此外，易并發(fā) 感染感染 3. 恢復(fù)期恢復(fù)期 特點(diǎn)：特點(diǎn)：持續(xù)約持續(xù)約6 6月月1 1年；年； 與多尿期間無(wú)明顯界限；與多尿期間無(wú)明顯界限； 少尿期越長(zhǎng)，腎功能恢復(fù)需時(shí)越長(zhǎng)。少尿期越長(zhǎng)，腎功能恢復(fù)需時(shí)越長(zhǎng)。 少尿型少尿型ARFARF 非少尿型非少尿型ARFARF 尿量尿量1000ml1000ml左右左右 GFRGFR和腎小管損害程度較輕和腎小管損害程度較輕 以腎小管濃縮功能障礙為主以腎小管濃縮功能障礙為主 病程較短癥狀較輕預(yù)后較好病程較短癥狀較輕預(yù)后較好 非少尿型與少尿型可相互轉(zhuǎn)化非少尿型與少尿型可相互轉(zhuǎn)化 發(fā)病過(guò)程與機(jī)能代謝變化發(fā)病過(guò)程與機(jī)能代謝變化 四、防治原則四、防治原則 （一）預(yù)防（一）預(yù)防 1. 1.控制原發(fā)病或致病因素控制原發(fā)病或致病因素 2.2.合理用藥合理用藥