新生兒窒息與復(fù)蘇-母嬰護(hù)理-護(hù)理學(xué)-23

1、新生兒窒息與復(fù)蘇 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中 心心 楊江蘭楊江蘭 Neonatal asphyxia and resuscitation 定定 義義 新生兒窒息是指胎兒因缺氧發(fā)生宮新生兒窒息是指胎兒因缺氧發(fā)生宮 內(nèi)窘迫或娩出過程中引起的呼吸、內(nèi)窘迫或娩出過程中引起的呼吸、 循環(huán)障礙循環(huán)障礙 新生兒窒息是由于產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)新生兒窒息是由于產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn) 后的各種病因所引起，在生后后的各種病因所引起，在生后1 1分鐘分鐘 內(nèi)不能建立自主呼吸或未能建立規(guī)內(nèi)不能建立自主呼吸或未能建立規(guī) 律呼吸，伴有低氧血癥、高碳酸血律呼吸，伴有低氧血癥、高碳酸血 癥和酸中

2、毒癥和酸中毒 病病 因因 產(chǎn)前因素產(chǎn)前因素 孕婦方面、胎兒及新生兒方面 產(chǎn)時因素產(chǎn)時因素 難產(chǎn)、胎盤因素 、臍帶因素 產(chǎn)后因素產(chǎn)后因素 新生兒某些病理狀態(tài)引起呼吸中樞功能新生兒某些病理狀態(tài)引起呼吸中樞功能 障礙或肺通換氣障礙障礙或肺通換氣障礙 病理生理病理生理 呼吸改變呼吸改變 原發(fā)性呼吸暫停原發(fā)性呼吸暫停 ( (primary apnea) ) 繼發(fā)性呼吸暫停繼發(fā)性呼吸暫停 ( (secondary apnea) ) 各臟器缺血缺氧改變各臟器缺血缺氧改變 血液生化和代謝改變血液生化和代謝改變 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 宮內(nèi)胎兒窒息宮內(nèi)胎兒窒息 缺氧早期出現(xiàn)胎動增加，胎心增快缺氧早期出現(xiàn)胎動增加，胎心

3、增快160160次次/ /分，分， 晚期出現(xiàn)胎動減弱或消失，胎心減慢晚期出現(xiàn)胎動減弱或消失，胎心減慢100100次次 分分 新生兒窒息新生兒窒息 采用采用ApgarApgar評分法來判定新生兒窒息的嚴(yán)重程度評分法來判定新生兒窒息的嚴(yán)重程度 生后生后1min1min內(nèi)內(nèi)ApgarApgar評分評分0 03 3分為重度窒息，分為重度窒息，4 47 7 分為輕度窒息，分為輕度窒息，8 81010分為基本正常分為基本正常 窒息新生兒的表現(xiàn)窒息新生兒的表現(xiàn) l紫紺 l心動過緩 l低血壓 l呼吸抑制 l肌張力低下 新生兒新生兒Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn) 體征評分標(biāo)準(zhǔn)總分 0121min5min 皮膚顏色紫

4、紺或蒼 白 軀干紅， 四肢紫紺 全身紅 心率（次心率（次 /min/min） 無無100 100 100 100 呼吸呼吸 無無弱弱響響 肌張力肌張力 松弛松弛四肢稍屈四肢稍屈 曲曲 四肢活動佳四肢活動佳 刺激反應(yīng)刺激反應(yīng) 無無有些活動有些活動 反應(yīng)好反應(yīng)好 窒息后并發(fā)癥窒息后并發(fā)癥 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng) 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 機(jī)體代謝方面機(jī)體代謝方面 預(yù)預(yù) 后后 新生兒窒息的預(yù)后與窒息的嚴(yán)重程度和復(fù)蘇是否及新生兒窒息的預(yù)后與窒息的嚴(yán)重程度和復(fù)蘇是否及 時、恰當(dāng)有關(guān)時、恰當(dāng)有關(guān) 窒息的預(yù)后應(yīng)根據(jù)以下因素判斷：窒息的預(yù)后應(yīng)根據(jù)以下因素判斷：

5、ApgarApgar評分，評分，33分超過分超過5min5min 臍血臍血pH7pH7 出現(xiàn)出現(xiàn)2 2個以上臟器的功能損害個以上臟器的功能損害 出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，如興奮抑制性改變出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，如興奮抑制性改變 如有以上如有以上2 2條，即預(yù)后較差，即影響圍生期生存和出條，即預(yù)后較差，即影響圍生期生存和出 現(xiàn)智殘現(xiàn)智殘 治治 療療 復(fù)蘇前的準(zhǔn)備復(fù)蘇前的準(zhǔn)備 復(fù)蘇方案和復(fù)蘇過程中的評估 復(fù)蘇前的準(zhǔn)備復(fù)蘇前的準(zhǔn)備 預(yù)測復(fù)蘇的需要預(yù)測復(fù)蘇的需要 復(fù)蘇器械設(shè)備的準(zhǔn)備復(fù)蘇器械設(shè)備的準(zhǔn)備 復(fù)蘇人員的準(zhǔn)備復(fù)蘇人員的準(zhǔn)備 復(fù)蘇后的轉(zhuǎn)運復(fù)蘇后的轉(zhuǎn)運 預(yù)測復(fù)蘇的需要預(yù)測復(fù)蘇的需要 產(chǎn)前了解產(chǎn)婦圍生期

6、病史和胎兒情況，產(chǎn)前了解產(chǎn)婦圍生期病史和胎兒情況， 對凡是有高危妊娠住院或有胎兒窘迫時，對凡是有高危妊娠住院或有胎兒窘迫時， 及時通知兒科或新生兒科醫(yī)師，與全體及時通知兒科或新生兒科醫(yī)師，與全體 復(fù)蘇人員事先做好復(fù)蘇準(zhǔn)備復(fù)蘇人員事先做好復(fù)蘇準(zhǔn)備 復(fù)蘇器械設(shè)備的準(zhǔn)備復(fù)蘇器械設(shè)備的準(zhǔn)備 開放式暖床開放式暖床 正壓通氣氣囊及面罩正壓通氣氣囊及面罩 供氧設(shè)備、氣管插管設(shè)備、吸引設(shè)備供氧設(shè)備、氣管插管設(shè)備、吸引設(shè)備( (吸引球吸引球 或低壓吸引器或低壓吸引器) ) 臍血管導(dǎo)管和插管包臍血管導(dǎo)管和插管包 胃管胃管 藥物藥物(1(11000010000腎上腺素、多巴胺、鹽酸納洛腎上腺素、多巴胺、鹽酸納洛 酮

7、、酮、5 5碳酸氫鈉、碳酸氫鈉、1010葡萄糖、生理鹽水、葡萄糖、生理鹽水、5 5 白蛋白、注射用水等白蛋白、注射用水等) ) 其他其他( (注射器、針頭、手套、膠布、剪刀、聽注射器、針頭、手套、膠布、剪刀、聽 診器等診器等) ) 復(fù)蘇新生兒所用的復(fù)蘇新生兒所用的 輻射加熱器輻射加熱器 復(fù)蘇人員的準(zhǔn)備復(fù)蘇人員的準(zhǔn)備 所有復(fù)蘇人員包括兒科、產(chǎn)科醫(yī)師，所有復(fù)蘇人員包括兒科、產(chǎn)科醫(yī)師， 助產(chǎn)士和護(hù)士都必須經(jīng)過復(fù)蘇培訓(xùn)，助產(chǎn)士和護(hù)士都必須經(jīng)過復(fù)蘇培訓(xùn)， 能夠互相配合高效有序的進(jìn)行復(fù)蘇能夠互相配合高效有序的進(jìn)行復(fù)蘇 工作工作 復(fù)蘇后的轉(zhuǎn)運復(fù)蘇后的轉(zhuǎn)運 窒息新生兒經(jīng)過復(fù)蘇好轉(zhuǎn)后，需轉(zhuǎn)運到窒息新生兒經(jīng)過復(fù)蘇

8、好轉(zhuǎn)后，需轉(zhuǎn)運到 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)監(jiān)護(hù)或治療應(yīng)備新生兒重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)監(jiān)護(hù)或治療應(yīng)備 有轉(zhuǎn)運車，能夠保暖、吸氧、正壓通氣有轉(zhuǎn)運車，能夠保暖、吸氧、正壓通氣 給氧和輸液等給氧和輸液等 復(fù)蘇方案和復(fù)蘇過程中的評估復(fù)蘇方案和復(fù)蘇過程中的評估 復(fù)蘇方案包括復(fù)蘇方案包括ABCDE 5ABCDE 5個步驟個步驟 A (air way)盡量吸凈呼吸道黏液，建立通暢的呼吸道盡量吸凈呼吸道黏液，建立通暢的呼吸道 B (breathing)建立呼吸，增加通氣，保證供氧建立呼吸，增加通氣，保證供氧 C (circulation)建立正常循環(huán)，保證足夠的心搏出量建立正常循環(huán)，保證足夠的心搏出量 D (drug)藥物

9、治療，糾正酸中毒藥物治療，糾正酸中毒 E (evaluation及及environment)評估，監(jiān)護(hù)，保暖，評估，監(jiān)護(hù)，保暖， 減少氧耗減少氧耗 清理呼吸道和觸覺刺激清理呼吸道和觸覺刺激 清理呼吸道清理呼吸道 觸覺刺激觸覺刺激 給氧原則給氧原則 建立呼吸，增加通氣，保證供氧氧 新生兒經(jīng)過初始復(fù)蘇后仍無自主呼吸，新生兒經(jīng)過初始復(fù)蘇后仍無自主呼吸， 或雖有自主呼吸但不充分，心率仍低于或雖有自主呼吸但不充分，心率仍低于 100100次次minmin者，均應(yīng)立即應(yīng)用復(fù)蘇囊和者，均應(yīng)立即應(yīng)用復(fù)蘇囊和 面罩或氣管插管正壓通氣給氧，以建立面罩或氣管插管正壓通氣給氧，以建立 和改善呼吸和改善呼吸 通氣效果的

10、評估及措施通氣效果的評估及措施 氣管插管指征 通氣效果的評估及措施 有效指標(biāo)有效指標(biāo) 心率穩(wěn)定在心率穩(wěn)定在100100次次minmin以上，接近正?；蛞陨希咏；?正常正常 出現(xiàn)自主呼吸，呼吸頻率和深度達(dá)到正常出現(xiàn)自主呼吸，呼吸頻率和深度達(dá)到正常 膚色好轉(zhuǎn)至粉紅色膚色好轉(zhuǎn)至粉紅色 氣管插管指征氣管插管指征 需要延長正壓通氣時間需要延長正壓通氣時間 氣囊和面罩通氣效果不佳，應(yīng)用氣囊和面罩正壓氣囊和面罩通氣效果不佳，應(yīng)用氣囊和面罩正壓 通氣，胸部不抬起，或正壓通氣通氣，胸部不抬起，或正壓通氣151530s30s，心率，心率 仍低于仍低于8080l00l00次次minmin，或，或1min1mi

11、n內(nèi)仍無自主呼吸內(nèi)仍無自主呼吸 需要氣管內(nèi)吸引，羊水污染胎糞，或有胎糞自聲需要氣管內(nèi)吸引，羊水污染胎糞，或有胎糞自聲 門涌出，或吸入血液等，應(yīng)立即氣管插管，清除門涌出，或吸入血液等，應(yīng)立即氣管插管，清除 呼吸道內(nèi)分泌物，進(jìn)行正壓通氣呼吸道內(nèi)分泌物，進(jìn)行正壓通氣 需要氣管內(nèi)給藥需要氣管內(nèi)給藥 疑診膈疝疑診膈疝 插管選擇型號插管選擇型號 l根據(jù)不同體重和孕周選擇導(dǎo)管型號根據(jù)不同體重和孕周選擇導(dǎo)管型號 l可修短導(dǎo)管至可修短導(dǎo)管至13-15 cm13-15 cm l可使用金屬導(dǎo)管芯可使用金屬導(dǎo)管芯 建立正常循環(huán)，保證足夠的心搏出量建立正常循環(huán)，保證足夠的心搏出量 胸外心臟按壓的指征胸外心臟按壓的指征

12、胸外心臟按壓的方法胸外心臟按壓的方法 并發(fā)癥并發(fā)癥 按壓效果評估按壓效果評估 氣管內(nèi)插管：影像學(xué)確認(rèn)氣管內(nèi)插管：影像學(xué)確認(rèn) 氣管內(nèi)導(dǎo)管正確的放置，管端在氣管中氣管內(nèi)導(dǎo)管正確的放置，管端在氣管中 央央 氣管內(nèi)導(dǎo)管不正確的放置，管端在氣管內(nèi)導(dǎo)管不正確的放置，管端在 右側(cè)主支氣管內(nèi)。注意左胸的塌陷右側(cè)主支氣管內(nèi)。注意左胸的塌陷 胸外心臟按壓的指征胸外心臟按壓的指征 窒息患兒應(yīng)用純氧正壓通氣窒息患兒應(yīng)用純氧正壓通氣151530s30s，心，心 率仍低于率仍低于6060次次/min/min或在或在60608080次次minmin之之 間不再增加間不再增加 胸外心臟按壓的方法胸外心臟按壓的方法 雙指按壓法

13、和拇指按壓法雙指按壓法和拇指按壓法 按壓頻率按壓頻率120120次次min(min(每按壓每按壓3 3次，間斷給次，間斷給 予加壓給氧予加壓給氧1 1次次) ) 按壓深度約按壓深度約1.5cm1.5cm，然后放松，使心臟重，然后放松，使心臟重 新充盈，如果按壓有效可摸到股動脈搏動新充盈，如果按壓有效可摸到股動脈搏動 并發(fā)癥并發(fā)癥 肋骨骨折：新生兒肋骨很脆，按壓過強(qiáng)肋骨骨折：新生兒肋骨很脆，按壓過強(qiáng) 可引起骨折，骨折斷端可刺傷下面的器可引起骨折，骨折斷端可刺傷下面的器 官而引起出血和氣胸官而引起出血和氣胸 肝撕裂傷：胸骨下端劍突位于肝臟前方，肝撕裂傷：胸骨下端劍突位于肝臟前方， 如按壓劍突可引起

14、肝臟撕裂傷如按壓劍突可引起肝臟撕裂傷 按壓效果評估按壓效果評估 心率心率80100100次次minmin和患兒恢復(fù)自主呼吸為止和患兒恢復(fù)自主呼吸為止 藥物治療藥物治療 用藥指征 給藥途徑給藥途徑 有臍靜脈、末梢靜脈和氣管內(nèi)滴有臍靜脈、末梢靜脈和氣管內(nèi)滴 注三種注三種 復(fù)蘇常用藥物復(fù)蘇常用藥物 一線藥物一線藥物：腎上腺素腎上腺素 、擴(kuò)容劑、擴(kuò)容劑 、碳酸氫鈉、碳酸氫鈉 二線藥物：納洛酮 、多巴胺多巴胺 復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)復(fù)蘇后監(jiān)護(hù) 維持體溫的穩(wěn)定維持體溫的穩(wěn)定 復(fù)蘇后患兒應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)復(fù)蘇后患兒應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù) 治療并發(fā)癥治療并發(fā)癥 預(yù)防和治療感染預(yù)防和治療感染 復(fù)蘇后轉(zhuǎn)運復(fù)蘇后轉(zhuǎn)運 影響新生兒體溫穩(wěn)定的因素影響

15、新生兒體溫穩(wěn)定的因素 環(huán)境溫度相對于母體溫度低，新生兒娩出環(huán)境溫度相對于母體溫度低，新生兒娩出 后散熱迅速后散熱迅速 剛出生新生兒全身覆蓋羊水，或因窒息復(fù)剛出生新生兒全身覆蓋羊水，或因窒息復(fù) 蘇急救暴露時間較長，通過對流、輻射、蘇急救暴露時間較長，通過對流、輻射、 傳導(dǎo)等方式散失熱量傳導(dǎo)等方式散失熱量 宮內(nèi)窘迫，出生時窒息患兒因缺氧產(chǎn)熱能宮內(nèi)窘迫，出生時窒息患兒因缺氧產(chǎn)熱能 力降低，易發(fā)生體溫平衡失調(diào)力降低，易發(fā)生體溫平衡失調(diào) 母親在分娩過程中應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、降壓藥、母親在分娩過程中應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、降壓藥、 止痛藥物等，藥物通過胎盤循環(huán)，使新生止痛藥物等，藥物通過胎盤循環(huán)，使新生 兒生后體溫調(diào)節(jié)能力減弱兒生后體溫調(diào)節(jié)能力減弱 復(fù)蘇后患兒應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)復(fù)蘇后患兒應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù) 生命體征有呼吸、心率、血壓生命體征有呼吸、心率、血壓 皮膚顏色皮膚顏色 重要臟器功能的監(jiān)測，包括心、肺、腦、重要臟器功能的監(jiān)測，包括心、肺、腦、 腎、胃腸道及末梢循環(huán)狀態(tài)等腎、胃腸道及末梢循環(huán)狀態(tài)等