腦卒中的社區(qū)識別與治療

1、腦卒中的社區(qū)識別腦卒中的社區(qū)識別 與治療與治療 什么是腦卒中 俗稱“腦中風” 腦血管事件 腦血流供應(yīng)不足，導致腦細胞壞死 腦卒中的兩組類型 缺血性：約 87%， -血栓形成：梗死 -栓塞 -低灌注 -腦靜脈竇血栓形成 出血性：腦出血 -顱內(nèi)出血：高血壓、體質(zhì)。 -非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血：動脈瘤 如何識別腦卒中？ 辛辛那提院前卒中量表 -面部下垂（面癱）（異常：一側(cè)面部不能活動） -手臂漂移（異常：一側(cè)肢體運動障礙） -言語（異常：言語不清，語無倫次，失聲） 如何識別腦卒中？ 洛杉磯院前卒中量表 -年齡45歲 -沒有癲癇病史 -近24h內(nèi)新出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 -發(fā)作前能走動 -血糖水平60-40

2、0mg/dl -明顯的不對稱：面部微笑/皺眉，抓握，肢體肌力 如何識別腦卒中？ 墨爾本救護車卒中篩查量表（1-4加5-8中1條） -年齡45歲 -沒有癲癇病史 -發(fā)作前能走動近24h內(nèi)新出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 -血糖水平60-400mg/dl -單側(cè)面部下垂 -單側(cè)抓握乏力 -單側(cè)手臂漂移 -言語異常 腦卒中常見癥狀 突然出現(xiàn)面部、肢體的麻木或乏力，尤其是單側(cè) 突然出現(xiàn)神志改變 突然失語 突然出現(xiàn)記憶力或定向障礙，感覺異常 突然出現(xiàn)視野缺失或復視 突然頭暈，步態(tài)不穩(wěn)或共濟失調(diào) 突然不明原因的頭痛 診斷: 影像很重要 CT MRI 治療原則 腦缺血腦缺血： - -低灌注：針對病因低灌注：針對病因 -

3、 -血栓形成：抗凝血栓形成：抗凝 打開通路（打開通路（再灌注再灌注溶栓、介入溶栓、介入） 腦出血腦出血： - - 蛛網(wǎng)膜下腔出血：防止動脈瘤再次破裂出血、血蛛網(wǎng)膜下腔出血：防止動脈瘤再次破裂出血、血 管痙攣、腦積水管痙攣、腦積水 - - 腦出血：控制出血（再出血可能性?。┠X出血：控制出血（再出血可能性?。?限制限制/ /減輕血腫對周圍組織的壓迫減輕血腫對周圍組織的壓迫 硬膜下硬膜下/ /外出血：外科手術(shù)引流外出血：外科手術(shù)引流 TIME IS BRAIN. 時間就是大腦 腦卒中生存鏈的七個D 發(fā)現(xiàn)患者（Detection），現(xiàn)場的人如果有腦卒中癥 狀要識別什么是腦卒中，之后再去呼叫120。 派

4、遣（Dispatch），派遣救護車到現(xiàn)場，去轉(zhuǎn)運患 者。 快速轉(zhuǎn)運（Delivery），轉(zhuǎn)運到有資質(zhì)的醫(yī)院。 醫(yī)院的門口（Door），就是到達一個合適的門口， 而不要隨意轉(zhuǎn)院。 收集資料（Date）。 治療決策（Decision）。 用藥（Drug）。 社區(qū)醫(yī)生的主要任務(wù) 是快速識別和轉(zhuǎn)運，現(xiàn)場不要停留太長時間，大多數(shù) 腦卒中病人在社區(qū)醫(yī)院是不可能完成急性期治療的。 早期的時間是關(guān)鍵，社區(qū)醫(yī)生的主要任務(wù)不是治療， 而是識別和轉(zhuǎn)運 送至附近有條件的醫(yī)院 -能24 h進行急診CT檢查 -具備溶栓條件 院前評估和處理 評估和管理ABC 心電監(jiān)測 必要時吸氧SatO294% 建立靜脈通路 測血糖，根據(jù)

5、血糖必要處理 快速轉(zhuǎn)運，并通知相應(yīng)的醫(yī)院 院前處理：不推薦 不要降壓，除非BP220/120 不要大量補液（避免腦水腫） 非低血糖的病人不要給葡萄糖 不要經(jīng)口給藥 不要延遲轉(zhuǎn)運 診斷 腦卒中的評估和診斷包括： 病史和體格檢查：NIHSS量表 影像學檢查：CT、MRI、超聲 實驗室檢查 疾病診斷和病因分型 所有患者都應(yīng)做的檢查： 平掃腦CTMRI； 血糖、肝腎功能和電解質(zhì)； 心電圖和心肌缺血標志物； 全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)； 凝血酶原時間(PT)國際標準化比值(INR)和活化 部分凝血活酶時間(APTT)； 氧飽和度。 部分患者必要時可選擇的檢查： 毒理學篩查； 血液酒精水平； 妊娠試驗； 動

6、脈血氣分析(若懷疑缺氧)； 腰椎穿刺(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑 卒中繼發(fā)于感染性疾病)； 腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)； (7)胸部x線檢查（懷疑肺部疾病） 急性缺血性腦卒中(急性腦梗死)診斷標準 (1)急性起??； (2)局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無力或麻木， 語言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損； (3)癥狀或體征持續(xù)時間不限(當影像學顯示有責任缺 血性病灶時)，或持續(xù)24 h以上(當缺乏影像學責任病 灶時)； (4)排除非血管性病因； (5)腦CTMRI排除腦出血。 腦梗死與短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的鑒別 過去：主要依賴癥狀、體征持續(xù)的時間，TIA一般在 短時間內(nèi)很快完全恢復

7、，而腦梗死多為持續(xù)性 近年來：有神經(jīng)影像學顯示責任缺血病灶時，無論癥 狀體征持續(xù)時間長短都可診斷腦梗死， 無影像學責任病灶證據(jù)時，仍以癥狀體征持續(xù)超過 24 h為時間界限診斷腦梗死。 多數(shù)TIA患者癥狀不超過051 h 缺血性腦卒中的治療：卒中單元 心電監(jiān)測有無心律失常 血壓管理：溶栓病人94%。正常者不要吸氧 高溫者（38C)降溫 血壓管理，過去的降壓藥繼續(xù)用 多數(shù)低灌注，給生理鹽水。 血糖管理：正常范圍60-140-180 缺血性腦卒中 溶栓治療（rtPA) 多數(shù)病人24-48h給予阿司匹林325mg 氯吡格雷作用不清 缺血性腦卒中的治療 溶栓治療：rtPA 腦出血的治療 包括內(nèi)科治療和外

8、科治療 內(nèi)科治療 （一）血壓管理（一）血壓管理 ：160/90 mmHg 參考目標值 （二）血糖管理（二）血糖管理：7.710.0 mmol/L （三）藥物治療（三）藥物治療：止血藥物療效尚不確定，且可能 增加血栓栓塞的風險，不推薦 （四）病因治療（四）病因治療 -抗栓藥物：停藥 -華法林：VK -普通肝素：硫酸魚精蛋白 -溶栓藥物：凝血因子和血小板 （六）并發(fā)癥治療（六）并發(fā)癥治療 1.顱內(nèi)壓增高的處理：臥床、適度抬高床頭 脫水：甘露醇、呋塞米、甘油果糖和（或）白 蛋白 2.癇性發(fā)作：抗癲癇藥物 3.深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治 盡早活動、腿抬高， 避免下肢靜脈輸液 彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置 出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素 外科治療外科治療 （一）腦實質(zhì)出血（一）腦實質(zhì)出血 （1）出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者 （2）對于腦葉出血超過30 ml且距皮質(zhì)表面1cm范 圍內(nèi)的患者 （3）發(fā)病72 h內(nèi)、血腫體積2040 m