軟組織沖擊波治療

1、 一、概念 軟組織疼痛俗稱(chēng)肌筋膜炎。 肌筋膜炎主要是指肌筋膜損傷后常發(fā)生的非細(xì)菌性炎癥。 早期以肌肉筋膜疼痛、痙攣為主要表現(xiàn);后期發(fā)展成為以 疼痛、僵硬為主的一系列疼痛癥候群。以肌筋膜存在壓痛 點(diǎn)和激痛點(diǎn)為特征。 （1）壓痛點(diǎn)是由原發(fā)病灶接受物理、化學(xué)因素刺激而產(chǎn) 生的痛覺(jué)信號(hào)，當(dāng)受到外力壓迫時(shí)，使原來(lái)的刺激量增加 而產(chǎn)生更為顯著的定位疼痛感覺(jué)，即為壓痛點(diǎn)。 （2）激痛點(diǎn)是指來(lái)自肌筋膜痛的敏感壓痛點(diǎn)，也稱(chēng)為扳 機(jī)點(diǎn)，指按壓局部可引發(fā)疼痛的病灶區(qū)，有時(shí)可誘發(fā)整塊 肌肉痛，并擴(kuò)散到周?chē)蜻h(yuǎn)隔部位的激惹感應(yīng)痛。 二、病因 1、先天因素：先天性肌肉病變，如：先天性肌肉營(yíng)養(yǎng)不 良導(dǎo)致軟組織過(guò)早退變而誘發(fā)

2、本病。 2、后天因素:主要是勞損，由于特定的體位使肌肉長(zhǎng)期承 受體位性的負(fù)荷而高度緊張，引發(fā)非特異性無(wú)菌性炎癥。 3、環(huán)境因素：寒冷、潮濕的環(huán)境可誘發(fā)本病或急性發(fā)作， 因?yàn)檫@種環(huán)境可使全身肌肉筋膜內(nèi)的血管收縮、缺血、微 循環(huán)障礙、滲出、水腫，形成局部纖維織炎而誘發(fā)本病。 4、外傷或術(shù)后：外傷或手術(shù)后局部經(jīng)過(guò)充血、水腫、機(jī) 化、粘連及退變等過(guò)程，加上誘發(fā)因素可反復(fù)發(fā)生無(wú)菌性 炎性反應(yīng)而引發(fā)本病。 三、病理生理 在致病因素的作用下，長(zhǎng)期的肌肉持續(xù)收縮，使肌肉 和筋膜間的血管、神經(jīng)受壓，周?chē)M織缺血，感覺(jué)神經(jīng)末 梢受到擠壓或扭曲而引起疼痛。疼痛的刺激也可以加重上 訴反應(yīng)而形成慢性的惡性循環(huán)。長(zhǎng)時(shí)間的

3、筋膜與肌肉纖維 間的炎癥使局部充血、滲出、水腫，繼而由于未能完全吸 收，代謝產(chǎn)物在局部滯留，形成粘連、增厚，最后纖維化， 在肌筋膜上可見(jiàn)“纖維炎性結(jié)節(jié)”，此結(jié)節(jié)可能不斷地直 接或間接刺激神經(jīng)末梢，或者因此導(dǎo)致相關(guān)區(qū)域的責(zé)任神 經(jīng)的卡壓而引起疼痛、麻木及活動(dòng)受限，也可形成“扳機(jī) 點(diǎn)”，觸發(fā)局部疼痛或放射性疼痛的發(fā)生。手術(shù)中或解剖 時(shí)可見(jiàn)此結(jié)節(jié)的肌肉橫紋消失，其附近小血管顯示管壁增 厚或厚薄不等。病變累及鄰近的神經(jīng)干、神經(jīng)叢時(shí)，神經(jīng) 的分支穿過(guò)筋膜時(shí)出現(xiàn)嵌壓，引起較嚴(yán)重的疼痛和活動(dòng)受 限。 創(chuàng)傷、勞損、壓力創(chuàng)傷、勞損、壓力 “Trigger point”的形成的形成 “Trigger point”

4、的形成的形成 “Trigger point”的形成的形成 “Trigger point”的形成的形成 四、臨床表現(xiàn) 1、疼痛 特點(diǎn)呈酸脹痛，一般情況下發(fā)病緩慢，病程較長(zhǎng)， 寒冷或外傷可以使其急性發(fā)作。 2、壓痛 （1）急性期：急性發(fā)病時(shí)可有局限性壓痛，疼痛的分布 與神經(jīng)走形相對(duì)應(yīng)。有時(shí)可觸及大小不等的結(jié)節(jié)，觸及結(jié) 節(jié)時(shí)可使疼痛加重。 （2）慢性期：病變部位常無(wú)固定壓痛點(diǎn)，壓痛廣泛，壓 之呈酸痛。 3、活動(dòng)受限 自覺(jué)局部有僵硬感，緊束感或沉重感，活動(dòng)不 靈活，疲勞或過(guò)度活動(dòng)后癥狀?lèi)夯?。急性期時(shí)活動(dòng)受限嚴(yán) 重，病情嚴(yán)重者可有輕度肌萎縮。 五、診斷 本病診斷不難，主要依據(jù)既往病史、臨床特點(diǎn)及影像檢

5、查無(wú)特殊所見(jiàn)，多可獲得明確診斷。急性期的病人查體時(shí) 可觸及明顯的結(jié)節(jié)更有助于診斷。 六、治療 1、局部注射 對(duì)急性期或慢性疼痛急性發(fā)作的患者是一 個(gè)很有效的治療方式，因?yàn)榇藭r(shí)可以明確地觸及到致痛結(jié) 節(jié)（扳機(jī)點(diǎn)），對(duì)其進(jìn)行注射治療可以阻斷觸發(fā)點(diǎn)所產(chǎn)生 的痙攣刺激信號(hào)，切斷病灶與中樞神經(jīng)的惡性循環(huán)，故而 在急性期可以收到一次治愈的效果。在對(duì)慢性肌筋膜疼痛 的病人治療時(shí)，局部注射治療往往出現(xiàn)療效不確定或療效 不持久的情況。究其原因主要是以下幾個(gè)方面 （1）致痛結(jié)節(jié)(扳機(jī)點(diǎn))查找困難，注射位置不理想。 （2）多個(gè)致痛結(jié)節(jié)同時(shí)致病。 （3）注射的藥物不能對(duì)致痛結(jié)節(jié)起到很好的松解和軟化 作用。 此時(shí)，我們

6、最好采用其他輔助手段來(lái)完成對(duì)致痛結(jié)節(jié)的 尋找。如：肌骨B超，紅外熱像儀等設(shè)備。 轉(zhuǎn)子肌腱炎轉(zhuǎn)子肌腱炎跟腱痛跟腱痛 2、輔助治療 理療、熱敷、按摩及各種可以改善微循環(huán)的 方法及藥物都有一定的輔助治療作用。 3、針刀松解治療 4、手術(shù)治療 5、沖擊波治療全新的治療方法 沖擊波是一種機(jī)械波，生活中常見(jiàn)，如同超聲波一樣，能 在空氣、水等介質(zhì)中傳播，最早在醫(yī)療上使用是應(yīng)用于碎 石。 沖擊波在人體不同組織界面上反射和傳導(dǎo)的不同,使之產(chǎn) 生5種效應(yīng),從而到達(dá)治療的目的。 1、機(jī)械效應(yīng)：正應(yīng)力、剪應(yīng)力、極限應(yīng)力 2、空化效應(yīng)：ESW獨(dú)有特性 3、聲學(xué)效應(yīng)：聲阻抗、能量降落 4、光學(xué)效應(yīng)：反射、衍射、折射、散射

7、、聚集 5、熱效應(yīng)：能量吸收轉(zhuǎn)變成熱能 物理化學(xué)生物學(xué)變化 治療方法 1、查找主要痛點(diǎn)和其他痛點(diǎn)來(lái)治療扳機(jī)點(diǎn)。 2、治療間隔：5-7天。 3、治療次數(shù)：3-5次。 優(yōu)點(diǎn) 1、無(wú)創(chuàng)。 2、治療過(guò)程中有生物反饋。 3、治療過(guò)程中可以與患者充分交流。 經(jīng)典適應(yīng)癥經(jīng)典適應(yīng)癥 鈣化性肌腱炎/肩痛 跟腱痛 足底筋膜炎 肱骨內(nèi)上踝炎 脛骨壓力癥候群 肱骨外上髁炎 轉(zhuǎn)子肌腱炎 髕腱炎 n（肩部）鈣化性肌腱炎（肩部）鈣化性肌腱炎 n腕管綜合癥腕管綜合癥 n手指狹窄性腱鞘炎手指狹窄性腱鞘炎 n足底筋膜炎足底筋膜炎 鈣化性肌腱炎指鈣鹽沉著于肌腱中，最常見(jiàn)于肩 關(guān)節(jié)的肩袖肌腱，多見(jiàn)于3050歲的運(yùn)動(dòng)人群，糖 尿病患者

8、的發(fā)病率較高。 鈣化性肌腱炎并不一定會(huì)引起癥狀，出現(xiàn)疼痛時(shí) 14周后大多可緩解。 引起鈣鹽沉著的原因目前尚不清楚，可能與肌腱 退變、缺血缺氧、局部壓力增高等因素有關(guān)。 放射式?jīng)_擊波放射式?jīng)_擊波 能級(jí)能級(jí) 2 - 3 bar 頻率頻率 11 - 15 Hz 脈沖數(shù)脈沖數(shù) 300 - 500 / 區(qū) 域治療間隔治療間隔 1周 治療次數(shù)治療次數(shù) 3 - 5 探頭探頭 標(biāo)準(zhǔn)或D20-S 肌肉組織的治療肌肉組織的治療 除了治療鈣化部位之外，建 議還治療肌腱附著點(diǎn)（每區(qū) 域200-300次脈沖）。 治療靠近肌筋膜鏈的疼痛性 肌肉硬結(jié)也應(yīng)進(jìn)行治療。 靠近肺組織的病灶患者可能 會(huì)有咳嗽反射。 上臂區(qū)域、前臂區(qū)

9、域。 肩周炎治療前后對(duì)比 肩周炎治療前后對(duì)比 肩周炎治療前后對(duì)比 腕管綜合癥的臨床表現(xiàn)主要為 正中神經(jīng)受壓食指，中指和無(wú)名指 麻木，刺痛或呈燒灼樣痛，白天勞 動(dòng)后夜間加劇，甚至睡眠中痛醒;局 部性疼痛常放射到肘部及肩部;拇指 外展肌力差，偶有端物，提物時(shí)突 然失手，檢查：壓迫或叩擊腕橫韌 帶，背伸腕關(guān)節(jié)時(shí)疼痛加重;病程長(zhǎng) 者，可有大魚(yú)際肌萎縮，腕部，手 掌面，拇指，食指，中指出現(xiàn)麻， 痛，或者伴有手動(dòng)作不靈活，無(wú)力 等;疼痛癥狀夜間或清晨加重，可放 射到肘，肩部，白天活動(dòng)及甩手后 減輕;上述部位的感覺(jué)減弱或消失。 放射式?jīng)_擊波放射式?jīng)_擊波 能級(jí)能級(jí) 2 - 3 bar 頻率頻率 11 - 15

10、 Hz 脈沖數(shù)脈沖數(shù) 300 - 500 / 區(qū) 域 治療間隔治療間隔 1周 治療次數(shù)治療次數(shù) 3 - 5 探頭探頭 標(biāo)準(zhǔn)或D20-S 肌肉組織的治療肌肉組織的治療 n 手部肌肉：大小魚(yú) 際肌、拇收肌、指 展肌及骨間肌等 n 前臂肌肉：橈側(cè)腕 屈肌和尺側(cè)腕屈肌， 淺屈肌和指深屈肌， 拇長(zhǎng)屈肌和旋前圓 肌。 腕管綜合癥治療前后 狹窄性腱鞘炎也叫彈響指，很 常見(jiàn)，是拇長(zhǎng)屈肌肌腱和腱鞘的 水腫、增生、粘連和變性，腱鞘 的水腫和增生使骨-纖維管道狹窄， 進(jìn)而壓迫本已水腫的肌腱。起病 緩慢，初時(shí)，晨起患指發(fā)僵、疼 痛緩慢活動(dòng)后即消失。隨病程延 長(zhǎng)逐漸出現(xiàn)彈響伴明顯疼痛，嚴(yán) 重者患指屈曲，不敢活動(dòng)?？稍?

11、掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)觸及黃豆大小的痛 性結(jié)節(jié)。 放射式?jīng)_擊波放射式?jīng)_擊波 能級(jí)能級(jí) 1.52.0 bar 頻率頻率 11 - 15 Hz 脈沖數(shù)脈沖數(shù) 300 - 500 / 區(qū) 域 治療間隔治療間隔 1周 治療次數(shù)治療次數(shù) 3 - 5 探頭探頭 DI15、標(biāo)準(zhǔn)或D20- S 肌肉組織的治療肌肉組織的治療 n 拇收肌和拇對(duì)掌肌 n 前臂肌肉：旋前圓 肌 足底筋膜炎患者通常在足跟有疼痛感， 日間站立或行走時(shí)間過(guò)長(zhǎng)則疼痛加劇。 癥狀之一為患者早晨下床行走頭幾步時(shí) 感到劇烈疼痛。這是由腳趾的跖趾關(guān)節(jié) 過(guò)度拉伸和足底筋膜張力不斷增加而引 起的，疼痛感從足跟開(kāi)始，沿著足弓傳 遞。如果足部骨骼不穩(wěn)定（隨著年齡增

12、加穩(wěn)定性越差，尤其在50歲之后），極 易發(fā)生這種被動(dòng)的變化。其它不利的致 病因素為體重超重、體育活動(dòng)過(guò)量、或 者重量分布不均。 以上所述機(jī)理也可導(dǎo)致韌帶起止點(diǎn)鈣 化及產(chǎn)生跟骨骨刺。 用俯臥或仰臥位放松，通過(guò) 彎曲膝關(guān)節(jié)來(lái)放松小腿肌肉。 在足底內(nèi)部、后部、有時(shí)在 跟骨（足底側(cè)）后部觸診定 位痛點(diǎn) 向上牽伸足前段能引起局部 疼痛 RSW觸發(fā)彌漫性痛（壓力約 為1.5 bar） 放射式?jīng)_擊波放射式?jīng)_擊波 能級(jí)能級(jí) 2 - 3 bar 頻率頻率 12 - 21 Hz 脈沖數(shù)脈沖數(shù) 2500 - 3000 治療間隔治療間隔 1周 治療次數(shù)治療次數(shù) 3 - 5 探頭探頭 標(biāo)準(zhǔn)或D20-S n 治療相關(guān)肌筋

13、膜 n 小腿后側(cè)肌群（壓力2-3 bar，頻率15-21 Hz，脈 沖數(shù)1200-1800）。 n 治療持久性肌硬結(jié)和緊 繃肌腱。 肌肉組織的治療肌肉組織的治療 病例一 夏XX，女 40歲 右肩部疼痛伴活動(dòng)受限。查體：肩峰按 壓痛（+），崗上、崗下肌壓痛（+）上舉、側(cè)舉、內(nèi)旋受 限。局部注射治療三次無(wú)效。放射線(xiàn)檢查：右肩鈣化性肌 腱炎 病例二 龔XX 女 34 右肩部疼痛3年，臥位加重，尤其不能平臥 及右側(cè)臥，疼痛呈酸脹痛，影像學(xué)檢查，肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)無(wú)異 常，行局部注射治療、按摩、理療多次，開(kāi)始有效后逐漸 無(wú)效。查體：右側(cè)大小圓肌呈廣泛按壓痛（+-），余無(wú)陽(yáng) 性體征，肩關(guān)節(jié)無(wú)活動(dòng)障礙。 病例三 費(fèi)

14、XX 男 59 左下肢疼痛十余年 坐位、立位加重， 遇冷、勞累加重，疼痛呈酸脹痛。 腰骶部影像學(xué)檢查無(wú) 陽(yáng)性體征 ；查體：無(wú)陽(yáng)性體征。多年來(lái)行多種方法治療 無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。 沖擊波治療時(shí)發(fā)現(xiàn)，左側(cè)臀大肌、股四頭肌、髂脛束呈 廣泛治療痛，經(jīng)兩個(gè)療程治療現(xiàn)疼痛消失。 病例四 奚XX 男 45 腰伴右下肢疼痛十余年，久站久坐加重， 影像學(xué)檢查：L45,L5S1間盤(pán)突出。 查體： 脊間、脊旁、椎旁壓痛（+），右下肢直腿抬高40 度（+），加強(qiáng)試驗(yàn)（+）。 診斷：腰椎間盤(pán)突出癥 治療： L45,L5S1雙極脈沖射頻加臭氧髓核溶解 愈后： 腰疼消失、根性癥狀消失 沖擊波治療時(shí)發(fā)現(xiàn)，右側(cè)黎狀肌周?chē)?、股四頭肌、髂

15、脛 束呈廣泛治療痛，經(jīng)治療現(xiàn)疼痛消失。 n 治療過(guò)程中治療過(guò)程中 治療過(guò)程中，部分患者會(huì)出現(xiàn)輕微疼痛，尤其是病變部位疼痛會(huì)比 較明顯，但均可承受；需治療師和患者溝通，以進(jìn)行能量調(diào)節(jié)。 n 治療需要時(shí)間治療需要時(shí)間 每次治療的脈沖次數(shù)一般為20003000次，治療時(shí)間為5 分鐘左右。 n 治療后治療后患者感覺(jué)患者感覺(jué) 很多患者在治療后即刻就會(huì)感覺(jué)疼痛明顯減輕，之后逐漸感覺(jué)治療部 位有輕微發(fā)熱。有些患者在治療后的幾天內(nèi)會(huì)感到治療部位有輕微不 適或疼痛有所加重這屬于正?，F(xiàn)象，是機(jī)體自身修復(fù)過(guò)程。 治療后治療后醫(yī)囑醫(yī)囑 治療后需多飲水。治療過(guò)程中及治療結(jié)束后初期，盡量減少運(yùn)動(dòng)及損 傷處的發(fā)力，使治療部位得到充分休息而痊愈。 n 治療時(shí)間有多長(zhǎng)？治療時(shí)間有多長(zhǎng)？ 一般的軟組織的治療，第1次與第2次治療間隔37天，4次為1個(gè)療程。 n 圍繞著患者的疼痛點(diǎn)和疼痛點(diǎn)周?chē)募∪馊哼M(jìn)行治療：首先用沖擊波在 患者疼痛區(qū)域復(fù)制出疼痛點(diǎn)；再對(duì)疼痛點(diǎn)周?chē)o張或黏連的肌肉進(jìn)行松 解。 n 以患者能耐受的最高能量為主；對(duì)一些耐受度比較低的患者只能降低能 量，延長(zhǎng)治療周期進(jìn)行治療。一般所用能量都以 1.5 Bar 起步，達(dá)到患者 耐受度。不易