肺高血壓最新診治

1、 治治 療療 診診 斷斷2 3 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 概概 述述 1 治治 療療 診診 斷斷2 3 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 概概 述述 1 心內(nèi)科心內(nèi)科 風(fēng)濕科風(fēng)濕科 呼吸科呼吸科 胸心外科胸心外科 ICUICU 麻醉科麻醉科 消化、傳染病、血液、腫瘤、兒科、內(nèi)分泌消化、傳染病、血液、腫瘤、兒科、內(nèi)分泌 Time PAP PVR CO Pre-symptomatic/ Compensated Symptomatic/ Decompensating Symptom Threshold Declining/ Decompensated PVR= PAP-PCW CO RAP DAlonzo et al. A

2、nn Intern Med 1991;115:343-9 “傳統(tǒng)傳統(tǒng)” 治療下治療下 中位存活期中位存活期 = 2.8 years Peacock AJ. British Medical Journal; April 2003; 326: 835836 Humbert M, et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:10231030. Humbert M. Eur Respir J 2007;30:12. Peacock A, et al Eur Respir J 2007;30:104109. Rich S,et al. Eur Respir J 2

3、007;30:11031110. 3.肺部疾病或低氧性肺高壓肺部疾病或低氧性肺高壓 2. 左心疾病引起的肺高壓左心疾病引起的肺高壓 . 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓慢性血栓栓塞性肺動脈高壓 (CTEPH) 5. 病因未明和病因未明和/或多因素引起的肺高壓或多因素引起的肺高壓 治治 療療 診診 斷斷2 3 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 概概 述述 1 Add your title in here Add your title in here Add your title in here McGoon M, et al. Chest. 2004,126:14-34 王虹.國際內(nèi)科學(xué)雜志.2009,36(8):43

4、5-437. ） Humbert M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006,173: 102330 診斷常被延誤2年 . 右室肥大 右室勞損右房增大 電軸右偏 肺門動脈突出 外周血管供應(yīng)減少 （截斷現(xiàn)象） 右心室擴(kuò)大至胸骨后區(qū) sPAP：肺動脈收縮壓，sRVP：右室收縮壓，RAP：右房壓 上腔靜脈 下腔靜脈 主動脈 肺動脈 右心房 右心室 左心室 主動脈 Courtesy of: Michael McGoon, MD 造影左右肺上葉肺動脈稀疏，有缺支和狹窄改變。造影左右肺上葉肺動脈稀疏，有缺支和狹窄改變。 左肺下葉、內(nèi)、外、后基底段肺動脈管徑纖細(xì)，部分

5、分支閉塞。右肺中葉狹窄及閉塞。左肺下葉、內(nèi)、外、后基底段肺動脈管徑纖細(xì)，部分分支閉塞。右肺中葉狹窄及閉塞。 右肺下葉各段動脈纖細(xì)，部分狹窄，狹窄后擴(kuò)張右肺下葉各段動脈纖細(xì)，部分狹窄，狹窄后擴(kuò)張 成功診斷成功診斷PAH 并不意味診斷結(jié)束并不意味診斷結(jié)束 了解病情了解病情 判斷預(yù)后判斷預(yù)后 評價治療反應(yīng)評價治療反應(yīng) 0 20 40 60 80 100 0102030405060 Survival rate (%) Long distance group (332 m) Short distance group (332 m) Time (mo) 6-minute-walk distance str

6、ongly predictive of survival 332 m: 92% 3-year survival Miyamoto S et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:487-492. McLaughlin VV, et al. Circulation. 2002;106:1477-1482. 0 20 40 60 80 100 Survival (%) 012243648607284 No. at risk 16233957048302010 Months FC=3 FC=4 p=0.0001 by log-rank test 847260

7、483624120 100 80 60 40 20 0 FC=1 No. at risk: FC=2 FC=3 FC=4 Survival (%) Months Functional Class at Baseline Functional Class at 1715 mos 102030466386112115 Miyamoto S et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:487-492. 0 100 200 300 400 500 600 700 800 ControlWHO IIWHO IIIWHO IV Distance walked in

8、 6 minutes (m) * * * 診診 斷斷 流流 程程 圖圖 治治 療療 診診 斷斷 2 3 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 概概 述述 1 1. 6分鐘步行試驗(yàn)分鐘步行試驗(yàn) (380 m) 2. WHO功能分級功能分級 (I or II) 3. 心肺運(yùn)動試驗(yàn)心肺運(yùn)動試驗(yàn) (VO2max 10.4) 4. 生活質(zhì)量生活質(zhì)量 CO：心輸出量 CI：心博指數(shù) 目前治療目前治療 Sitbon O, et al. Circulation. 2005;111:3105-3111. 3rd World PAH Symposium. J Am Coll Cardiol 2004;43:1S-90S. ACCP

9、Guidelines. Chest 2004;126:1S-92S. Gali N, et al. ESC Guidelines. Eur Heart J 2004;25:2243-78. 前列環(huán)素類前列環(huán)素類 1. 2. 3. 副作用副作用 前列環(huán)素類前列環(huán)素類 前列環(huán)素類前列環(huán)素類 Olschewski H, et al. N Engl J Med. 2002;347:322-329. 前列環(huán)素類前列環(huán)素類 內(nèi)皮素受體拮抗劑內(nèi)皮素受體拮抗劑 內(nèi)皮素受體拮抗劑內(nèi)皮素受體拮抗劑 磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 川威-法舒地爾注射液 HCl Rho Cdc42 Rac ROCK ROCK Ra

10、s超家族 超家族 Rho家族 家族 Rho/Rho激酶簡介 肺動脈高壓肺動脈高壓 NONO產(chǎn)生產(chǎn)生 炎性細(xì)胞移行炎性細(xì)胞移行 表皮改變表皮改變 增生增生 遷徙遷徙 鈣敏度鈣敏度 炎性細(xì)胞移行炎性細(xì)胞移行 滋養(yǎng)血管密度滋養(yǎng)血管密度 血管重構(gòu)血管重構(gòu) 外周血管阻力外周血管阻力 肺動脈壓力肺動脈壓力 血管損傷血管損傷 中膜中膜/ /血管平滑肌細(xì)胞血管平滑肌細(xì)胞 血管平滑肌高度收縮血管平滑肌高度收縮 內(nèi)皮功能紊亂內(nèi)皮功能紊亂 內(nèi)膜內(nèi)膜/ /內(nèi)皮組織內(nèi)皮組織外膜外膜 RhoRho激酶激酶 未知誘發(fā)因素未知誘發(fā)因素 Tohoku J Exp Med 2007; 211:309-320 特發(fā)性肺動脈高壓病人

11、(IPAH)的肺動脈血管中Rho激酶(ROCK-I和 ROCK-II)的表達(dá)明顯高于正常對照組(Control)。 Circ J 2006: 7:174-178 血管痙攣發(fā)生血管痙攣發(fā)生 神經(jīng)元細(xì)胞軸突神經(jīng)元細(xì)胞軸突 損傷損傷 炎癥反應(yīng)發(fā)生炎癥反應(yīng)發(fā)生 catcat MBSMBS RhoRho P P effectoreffector Rho-kinaseRho-kinase RhoRho catcat MBSMBS ATAT P P ADAD P P PiPi InactiInacti veve activeactive 拮抗拮抗 MLCMLC MLCMLC P P ATPATP ADPAD

12、P PiPi 拮抗拮抗 降低肌球蛋白輕鏈降低肌球蛋白輕鏈 (MLC)(MLC)磷酸化物積聚磷酸化物積聚 促進(jìn)降解促進(jìn)降解 減少合成減少合成 肌球蛋白輕鏈肌球蛋白輕鏈(MLC)(MLC) 磷酸化物積聚磷酸化物積聚 KATP開放劑開放劑 No Image 川威只擴(kuò)張痙攣的血管（中、川威只擴(kuò)張痙攣的血管（中、 小動脈，如小動脈，如WillisWillis環(huán)）環(huán)） ，不影響，不影響 心臟輸出量，對正常血管擴(kuò)張心臟輸出量，對正常血管擴(kuò)張 十分微弱，對血壓影響很小。十分微弱，對血壓影響很小。 J. Neurosurg. 1986,65:80-85 mPAP 平均肺動脈壓 mTPR 全肺阻力 指數(shù)下降，患者

13、 病情得到明顯改善 CI 心指數(shù)指數(shù)上升，患者心臟功能得到恢復(fù) SAP 全身動脈壓 無明顯下降，不會造成患 者低血壓 Circ J 2006;70:174-178 基線至法舒地爾治療后30分鐘時參數(shù)的變化。 No Image 冠狀動脈狹窄處 Pediatr Cardiol DOI 10.1007/s00246-2008-9315-z 摘 要: Rho激酶抑制劑可治療先天性心臟病急性肺動脈高壓。不 同于其他血管擴(kuò)張劑，法舒地爾對全身血管系統(tǒng)擴(kuò)張小于肺血 管系統(tǒng)，這是法舒地爾對肺動脈高壓治療的另一優(yōu)點(diǎn)。 No Image No Image Heart Vessels 2010,255:144-14

14、9 法舒地爾通過降低hsCRP，明顯降低肺動脈壓力 肺動脈壓力的改變肺動脈壓力的改變 P0.05 平均肺動脈壓 控制組安慰劑組 波生坦西地那非法舒地爾 與傳統(tǒng)治療藥物比較，川威能夠明顯降低患者肺動脈壓 Eur Respir J 2010; 36:800-807 心血管疾病防治指南和共識2010-人民衛(wèi)生出版社 共識起草專家：荊志成 川威：更適合國人使用的川威：更適合國人使用的PAHPAH治療藥物治療藥物 Confirmed in humans 人體實(shí)驗(yàn)確認(rèn)人體實(shí)驗(yàn)確認(rèn) Confirmed in animal models 動物模型確認(rèn)動物模型確認(rèn) VSMC hypercontraction 血

15、管平滑肌細(xì)胞過血管平滑肌細(xì)胞過 收縮收縮 Cerebral vasospasm 神經(jīng)外科腦血管痙攣神經(jīng)外科腦血管痙攣 Coronary vasospasm 冠狀動脈血管痙攣冠狀動脈血管痙攣 Hypertension 高血壓高血壓 Pulmonary hypertension 肺動脈高壓肺動脈高壓 Sudden death 猝死猝死 Arteriosclerotic diseases 動脈粥樣硬化病動脈粥樣硬化病 變變 Angina 絞痛絞痛 Myocardial infarction 高膽固醇心肌梗死高膽固醇心肌梗死 Restenosis 再狹窄再狹窄 Stroke 卒中卒中 Hyperten

16、sive vascular disease 原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓 Heart failure 心功能衰竭心功能衰竭 Cardiac allograft vasulopathy 心臟移植物血管病變心臟移植物血管病變 Vein graft disease 靜脈內(nèi)膜增生靜脈內(nèi)膜增生 Other SMC disorders 其他平滑肌細(xì)胞痙攣其他平滑肌細(xì)胞痙攣 Bronchial asthma 支氣管哮喘支氣管哮喘 Glaucoma 青光眼青光眼 Others 其他其他 Osteoporosis 骨質(zhì)增生骨質(zhì)增生 Erectile dysfunction 勃起障礙勃起障礙 Cancers 癌癥癌癥

17、 Hiroaki Shimokawa, Akira Takeshita,Rho-Kinase Is an Important Therapeutic Target in Cardiovascular Medicine,Arterioscler Thromb Vasc Biol.2005;25:1767-1775.) Matsumoto Y, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004;24(1):181-6. 34只 17只治療只治療 17只對照只對照 Asp+Tic2d Asp+Tic+Fas2d 治療4w Matsumoto Y, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004;24(1):181-6. 支架前支架前支架后支架后4周后周后 對照 法舒 地爾 Matsumoto Y, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004;24(1):181-6. 60mg Fasudil注射后注射后, 顯示痙攣減輕顯示痙攣減輕 球