衛(wèi)生信息管理胡西厚---第二版第11章-醫(yī)療保障信息系統(tǒng)

1、第十一章 醫(yī)療保障信息管理 1衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管理學(xué) 章前案例分析 *市*鎮(zhèn)*村的劉大爺這幾天心情特別好，因?yàn)榍靶┤兆釉?市人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科進(jìn)行的人工股骨頭置換術(shù)非常成功，原來(lái)腿疼得就連路都走不了 ，覺(jué)也睡不好，飯也吃不香?，F(xiàn)如今又能正常走動(dòng)了，而且住院花費(fèi)的43 500多元，市新農(nóng)合辦公室還給報(bào)銷了11 250元，自己負(fù)擔(dān)了32 250元。他 見(jiàn)人就說(shuō)國(guó)家政策好，合作醫(yī)療好，明年還繼續(xù)交新農(nóng)合的錢。劉大爺還 說(shuō)，新農(nóng)合真方便啊，去市人民醫(yī)院住院之前，僅需到市農(nóng)合辦辦理了一 個(gè)轉(zhuǎn)診證明，市人民醫(yī)院的醫(yī)生就從計(jì)算機(jī)上查到他的信息了。就可以享 受新農(nóng)合報(bào)賬，而且醫(yī)生給他的手術(shù)做得非常成功。

2、劉大爺見(jiàn)人就說(shuō)新農(nóng) 合好，以后的日子又有盼頭了。 衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管理學(xué)2 主要內(nèi)容 第一節(jié) 社會(huì)醫(yī)療保障體系 第二節(jié) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng) 第三節(jié) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng) 3衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管理學(xué) 學(xué)習(xí)目標(biāo) 掌握 社會(huì)保障體系的組成部分及其相互之間的關(guān)系 熟悉 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的構(gòu)成、作用及功能 了解 新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)的構(gòu)成、作用及 功能 4衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管理學(xué) 第一節(jié) 社會(huì)醫(yī)療保障體系 主要內(nèi)容： 一、社會(huì)醫(yī)療保障體系概述 二、我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式 5衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管理學(xué) 衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管理學(xué)6 一、社會(huì)醫(yī)療保障體系概述

3、社會(huì)醫(yī)療保障體系（social health security system）是社 會(huì)保障體系（social security system）的重要組成部分。 社會(huì)保障體系一般包括社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救助（social assistance）、社會(huì)福利（social welfare）和社會(huì)優(yōu)撫（ social care）等。 衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管理學(xué)7 1. 社會(huì)醫(yī)療保障體系的含義： 2.醫(yī)療保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生和發(fā)展 19291933年世界性經(jīng)濟(jì)危機(jī)后，醫(yī)療保險(xiǎn)立法進(jìn)入全面發(fā)展時(shí)期。 1935年美國(guó)頒布了社會(huì)保障法，確立了老年社會(huì)保險(xiǎn)、失業(yè)社會(huì)保 險(xiǎn)、盲人救濟(jì)金保險(xiǎn)、老年人救濟(jì)金保險(xiǎn)、未成年人救濟(jì)金

4、保險(xiǎn)五種社 會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目。 1944年國(guó)際勞工組織通過(guò)的醫(yī)療保健建議書(shū)呼吁各國(guó)政府滿足公民 對(duì)醫(yī)療服務(wù)和設(shè)施的需求，以便恢復(fù)健康和預(yù)防疾病，減輕疾病所帶來(lái) 的痛苦，進(jìn)一步保護(hù)和改善健康狀況。 衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管理學(xué)8 3.我國(guó)醫(yī)療保障體系簡(jiǎn)介 基本醫(yī)療保險(xiǎn)由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管理學(xué)9 二、我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式 衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管理學(xué)10 1.我國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療制度 1952年政務(wù)院（國(guó)務(wù)院的前身）頒布了關(guān)于全國(guó)各 級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人 員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示，標(biāo)志著公費(fèi)醫(yī)療制度正 式實(shí)施。

5、衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管理學(xué)11 2.我國(guó)的勞保醫(yī)療制度 1951年2月26日，政務(wù)院頒布了中華人民共和國(guó)勞動(dòng) 保險(xiǎn)條例，確立了我國(guó)的勞保醫(yī)療制度。勞保醫(yī)療制 度是我國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)制度的有機(jī)組成部分，對(duì)企業(yè)職工實(shí) 行免費(fèi)，對(duì)職工家屬實(shí)行減半收費(fèi)的一種企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 制度。 衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管理學(xué)12 3.我國(guó)醫(yī)療保障制度的改革 我國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度，對(duì)防病治病，保證 廣大職工的身心健康，促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定，發(fā)揮了積極的作 用。但隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和改革開(kāi)放的深入，這一醫(yī) 療保障制度暴露出越來(lái)越多的缺陷。 公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度的社會(huì)覆蓋面較低 公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度的籌資機(jī)制不健全 公費(fèi)醫(yī)療

6、和勞保醫(yī)療制度的費(fèi)用支付方式不合理 衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管理學(xué)13 4.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度主要內(nèi)容包括：覆蓋范圍為城鎮(zhèn)所有用人單位； 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳納費(fèi)率占職工 工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資總額的2%左右。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)采用統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的方式來(lái)使用基本醫(yī)療 保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入個(gè)人賬戶。用人單位 繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩個(gè)部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部 分劃入個(gè)人賬戶。劃入個(gè)人賬戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30%左右 ，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)決定。 衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管

7、理學(xué)14 5.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是指在城鎮(zhèn)就業(yè)和居住的各類人群建立的醫(yī)療保 險(xiǎn)形式，狹義上講是通過(guò)多渠道籌集資金和政府補(bǔ)助的方式為全體居民 提供基本醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，用于彌補(bǔ)由于疾病原因造成的經(jīng)濟(jì)損失；從廣 義上講是通過(guò)利益再分配保障全體城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，提供基本 醫(yī)療服務(wù)和保障服務(wù)，達(dá)到提高國(guó)民健康素質(zhì)，為社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展提供安 定的社會(huì)環(huán)境的目的。 衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管理學(xué)15 6.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特點(diǎn)有：政府引導(dǎo)，自愿參加， 農(nóng)民根據(jù)自己的意愿決定是否參加每年的新型農(nóng)村合作 醫(yī)療；以收定支，保障適度，既要保證新型農(nóng)村合作醫(yī) 療制度的持

8、續(xù)有效發(fā)展，又使農(nóng)民能夠享受到最基本的 醫(yī)療服務(wù)；以大病統(tǒng)籌為主，重點(diǎn)解決農(nóng)民的大病、重 病的醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償。 衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管理學(xué)16 第二節(jié) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng) 主要內(nèi)容： 一、社會(huì)保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)概述 二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的組成 17衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管理學(xué) 一、社會(huì)保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)概述 衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管理學(xué)18 1.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息的內(nèi)涵 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息是為識(shí)別參入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)的 各主體在醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)程中發(fā)生的流程性、狀態(tài)性和結(jié)果 性的屬性資料。 衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管理學(xué)19 2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息的特點(diǎn) 綜合性 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保障體系的重要組

9、成部分，是對(duì)國(guó)民收入進(jìn)行的 分配和再分配，屬于勞動(dòng)力的生產(chǎn)費(fèi)用和再生產(chǎn)費(fèi)用。 流動(dòng)性 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息是動(dòng)態(tài)的，它與每一位社會(huì)勞動(dòng)者和用人單位都有信 息交換。 隨機(jī)性 由于參保人群個(gè)體的健康狀況差異大，同時(shí)疾病風(fēng)險(xiǎn)將具有很大的不可 避免性和不可預(yù)知性，導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息的隨機(jī)性。 衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管理學(xué)20 3.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的內(nèi)涵 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)是指綜合利用計(jì)算機(jī)技術(shù)、 數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和數(shù)據(jù)通信技術(shù)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信 息進(jìn)行采集、存儲(chǔ)、處理、傳輸、展示和維護(hù)，從而為社 會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)提供全面的、自動(dòng)化管理的信息系統(tǒng)。 衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管理學(xué)21 二、社會(huì)醫(yī)療

10、保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng) 的組成 衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管理學(xué)22 1.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的結(jié)構(gòu) 衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管理學(xué)23 用戶層 信息層 軟件層 物理層 管理者提供者參 保 者 者 監(jiān)督者 統(tǒng)計(jì)分 析信息 藥品目 錄信息 參保者醫(yī)療保 險(xiǎn)信息 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 運(yùn)行信息 數(shù)據(jù)庫(kù) 計(jì)算機(jī)設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)通信設(shè)備 軟件網(wǎng)絡(luò)通信 2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的功能結(jié)構(gòu) 衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管理學(xué)24 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心數(shù)據(jù)庫(kù) 基金籌 集子系統(tǒng) 宏觀決 策系統(tǒng) 監(jiān)督管 理系統(tǒng) 定點(diǎn)藥店 管理系統(tǒng) 銀行資金 劃撥系統(tǒng) 門診慢病補(bǔ)償模塊 門診大病補(bǔ)償模塊 住院補(bǔ)償管理模塊 住院醫(yī)療費(fèi)用上傳審核模塊 醫(yī)療服務(wù)

11、管理子系統(tǒng) 統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng) 系統(tǒng)管理及數(shù)據(jù)字典維護(hù) 網(wǎng)絡(luò)查 詢系統(tǒng) 3.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的組成及其功能 衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管理學(xué)25 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心系統(tǒng) 基金管 理系統(tǒng) 基金籌集 基金支付 基金投資 參保者 管理系統(tǒng) 用戶注冊(cè)注銷 個(gè)人信息維護(hù) 個(gè)人IC卡管理 健康檔案管理 就醫(yī)行為管理 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu) 管理系統(tǒng) 資格審查評(píng)估 服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控 服務(wù)項(xiàng)目審核 服務(wù)項(xiàng)目評(píng)價(jià) 藥品目錄增刪 藥品目錄評(píng)價(jià) 財(cái)務(wù)管 理系統(tǒng) 日常財(cái)務(wù)管理 經(jīng)費(fèi)結(jié)算審計(jì) 保險(xiǎn)成本核算 財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi) 部系統(tǒng) 人事管理 內(nèi)部財(cái)務(wù) 物資管理 設(shè)備管理 4.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)查詢 衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管理學(xué)

12、26 5.藥品目錄查詢 衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管理學(xué)27 第三節(jié) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療信 息管理系統(tǒng) 主要內(nèi)容： 一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)概述 二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)的組成 三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)的功能 四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)接口的 實(shí)現(xiàn) 衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管理學(xué)28 一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管 理系統(tǒng)概述 衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管理學(xué)29 1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度概述 2003年國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)原衛(wèi)生部、財(cái)政部和農(nóng)業(yè)部 聯(lián)合發(fā)出的關(guān)于建立新型合作醫(yī)療制度意見(jiàn)的通知 （國(guó)辦20033號(hào)）中指出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由 政府組織、

13、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和 政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助互濟(jì)制 度。 衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管理學(xué)30 2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)概述 新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)是指利用計(jì)算機(jī)、網(wǎng) 絡(luò)通信和數(shù)據(jù)庫(kù)等技術(shù)，對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行中的 信息進(jìn)行采集、傳輸、存儲(chǔ)、處理、發(fā)布，從而為新型 農(nóng)村合作醫(yī)療提供全面的、自動(dòng)化管理的信息系統(tǒng)。 建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合 業(yè)務(wù)管理的數(shù)字化、信息化和科學(xué)化，提高了新農(nóng)合工 作效率和服務(wù)水平，有利于新農(nóng)合健康可持續(xù)發(fā)展。 衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管理學(xué)31 二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管 理系統(tǒng)的組成 衛(wèi)生信息管理學(xué)

14、衛(wèi)生信息管理學(xué)32 1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)的業(yè)務(wù)流程 衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管理學(xué)33 農(nóng)民參合 及信息變動(dòng) 參合登記 個(gè)人繳費(fèi) 基 金 收 入 專 戶 基 金 支 出 專 戶 基 金 財(cái) 政 專 戶 基金墊付 結(jié)算單 中央省市縣 財(cái)政補(bǔ)助資金 參合農(nóng)民 基金征繳環(huán)節(jié)基金征繳環(huán)節(jié) 基金支付環(huán)節(jié)基金支付環(huán)節(jié) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診 農(nóng)民就診明細(xì) 及疾病詳細(xì)信息 補(bǔ)償結(jié)算總額補(bǔ)償結(jié)算總額 參合農(nóng)民補(bǔ) 償數(shù)據(jù)庫(kù) 各類參合農(nóng)民各類參合農(nóng)民 補(bǔ)償方案庫(kù)補(bǔ)償方案庫(kù) 參合農(nóng)民基 礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù) 參合農(nóng)民健 康數(shù)據(jù)庫(kù) 參合農(nóng)民診療 明細(xì)數(shù)據(jù)庫(kù) 參合農(nóng)民診療 明細(xì)數(shù)據(jù)庫(kù) 待結(jié)算 數(shù)據(jù)庫(kù) 基金墊付 結(jié)算單 鄉(xiāng)經(jīng)辦機(jī)

15、構(gòu)初審 縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核 縣外轉(zhuǎn)診 縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核 零星報(bào) 銷周轉(zhuǎn)金 與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)實(shí)施結(jié)算構(gòu)實(shí)施結(jié)算 周轉(zhuǎn)金申 請(qǐng)和清單 2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)功能構(gòu)成 衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管理學(xué)34 數(shù)據(jù)交換平臺(tái) 數(shù)據(jù)中心 基 礎(chǔ) 網(wǎng) 絡(luò) 層 基金 監(jiān)控 系統(tǒng) 統(tǒng)計(jì)報(bào) 告系統(tǒng) 網(wǎng)站 公示 業(yè)務(wù)管理系統(tǒng) 參合管理補(bǔ)償管理 基金管理會(huì)計(jì)核算 基線調(diào)查 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理 轉(zhuǎn)診管理 決策輔助系統(tǒng) 方案測(cè)算 基金測(cè)算 決策分析 參合群體分析 疾病信息檢測(cè) 綜合 查詢 分析 系統(tǒng) 補(bǔ)償模式管理 系統(tǒng)配置管理 用戶權(quán)限管理 三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管 理系統(tǒng)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)的功能 衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生

16、信息管理學(xué)35 1.系統(tǒng)用戶權(quán)限劃分 省級(jí)管理機(jī)構(gòu)用戶 地市級(jí)管理機(jī)構(gòu)用戶 縣級(jí)管理機(jī)構(gòu)用戶 鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用戶 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用戶 衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管理學(xué)36 2.系統(tǒng)運(yùn)行設(shè)置 衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管理學(xué)37 3.結(jié)算審核模塊 衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管理學(xué)38 4.補(bǔ)償模塊 衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管理學(xué)39 5.補(bǔ)償公示 衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管理學(xué)40 四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息 管理系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)接 口的實(shí)現(xiàn) 衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管理學(xué)41 新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)接口結(jié)構(gòu)圖 衛(wèi)生信息管理學(xué)衛(wèi)生信息管理學(xué)42 HIS系統(tǒng)結(jié)算數(shù)據(jù) 結(jié)算數(shù)據(jù)通過(guò)數(shù)據(jù)對(duì)照 表生成對(duì)應(yīng)的新農(nóng)合信 息系統(tǒng)的相應(yīng)數(shù)據(jù) 將對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)通過(guò)動(dòng) 態(tài)鏈接庫(kù)文件生成 加密數(shù)據(jù) 加密數(shù)據(jù)保存到數(shù) 據(jù)庫(kù)的臨時(shí)表中 新農(nóng)合信息系統(tǒng)中 心數(shù)據(jù)庫(kù) 將存有新農(nóng)合數(shù)據(jù) 的臨時(shí)表文件讀入 合作醫(yī)療系統(tǒng) 本章思考題 1.聯(lián)系實(shí)際，說(shuō)明我國(guó)城鎮(zhèn)