醫(yī)療質(zhì)量及標(biāo)準(zhǔn)杭州城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查考核標(biāo)準(zhǔn)

1、杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目條目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核辦法扣分標(biāo)準(zhǔn)基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 基 礎(chǔ) 管 理20分1基本醫(yī)療保險(xiǎn)管 理組織是否健全，分 工是否明確，職責(zé)是 否落實(shí)，是否有專人 負(fù)責(zé)。2聽取介紹， 查閱資料，人員 訪談。 二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)未建 立醫(yī)保管理組織和無專人負(fù) 責(zé)的扣1-2分； 一級(jí)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)無專 人負(fù)責(zé)的扣1-2分； 分丄不明確，職責(zé)不落實(shí) 的扣1分。2基本醫(yī)療保險(xiǎn)管 理規(guī)章制度是否健 全，相關(guān)的文件、資 料保管是否齊全。2聽取介紹， 人員訪談，查閱 資料。 內(nèi)部管理規(guī)早制度不健 全的扣1分； 文件資料保管不全的扣 1 分。3定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo) 牌和定點(diǎn)

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 協(xié)議是否按規(guī)定 管理。2現(xiàn)場(chǎng)查看。 未按規(guī)疋懸掛或損壞、 丟失標(biāo)牌的扣1分； 丟失協(xié)議的扣1分。4內(nèi)部的有關(guān)證件 資料及手續(xù)是否齊 全、有效。3現(xiàn)場(chǎng)查看。 營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療機(jī) 構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證等證件有一 項(xiàng)不符合規(guī)定的扣1分； 醫(yī)療服務(wù)范圍與申報(bào)定 點(diǎn)時(shí)的科目不相符的，查實(shí) 一項(xiàng)扣1分； 單位名稱、地址、服務(wù) 范圍等情況發(fā)生變更不按規(guī) 定申報(bào)的扣1 -2分。5對(duì)內(nèi)部的醫(yī)療服 務(wù)、費(fèi)用控制是否進(jìn) 行監(jiān)督審核。3聽取介紹，人 員訪談，查閱資 料。 二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒 有設(shè)立相應(yīng)的監(jiān)督審核部門 的扣1分； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督審核措施 不落實(shí)的扣1分； 對(duì)內(nèi)部的醫(yī)療服務(wù)、費(fèi) 用控制情況不進(jìn)行研究分析

3、 的扣1分。6對(duì)醫(yī)保管理部門 的檢查、審核是否積 極配合。3聽取介紹， 現(xiàn)場(chǎng)查看，接 受投訴。 不積極配合檢查、審核工作的扣1 3分； 不能及時(shí)提供需要查閱的 醫(yī)療檔案和有關(guān)資料的扣 1 2分。7對(duì)醫(yī)保政策的學(xué) 習(xí)、宣傳和貫徹落 實(shí)情況是否及時(shí)到 位。5聽取介紹， 人員訪談，查 閱資料。對(duì)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)、宣 傳不夠重視的扣1分； 醫(yī)保政策的宣傳教育形 式單調(diào)、內(nèi)容措施不落實(shí)的 扣1 2分； 工作人員對(duì)醫(yī)保政策不 熟悉的扣2分。基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 服 務(wù) 管 理30分8服務(wù)場(chǎng)所及管理 是否符合規(guī)定。4現(xiàn)場(chǎng)查看。 醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所管理秩序 較亂，環(huán)境不整潔、不明亮 的扣1分； 醫(yī)療服務(wù)科室標(biāo)志不明

4、 顯的扣1分； 藥房藥品未按規(guī)定分類、 定位存放、標(biāo)志不明顯的扣 2分。9在指導(dǎo)和方便參 保人員就醫(yī)上，是否 提供相應(yīng)的咨詢服 務(wù)。4現(xiàn)場(chǎng)查看， 接受投訴。 未設(shè)立咨詢服務(wù)臺(tái)或公布 就醫(yī)流程圖的扣1分； 服務(wù)不熱情，態(tài)度生硬 的扣1 2分； 解答問題錯(cuò)誤的扣1 2分。10提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)， 是否校驗(yàn)參保人員醫(yī) 療保險(xiǎn)證、卡，病歷 記載、收費(fèi)憑證是否 符合規(guī)定。8現(xiàn)場(chǎng)查看，抽 查病歷、收費(fèi) 憑證，人員訪 談。 不按規(guī)定校驗(yàn)基本醫(yī)療 保險(xiǎn)證、卡的，查實(shí)一例扣 1分； 病歷記載不清楚、不完 整的，查實(shí)一例扣1分； 病歷不記載的，查實(shí)一 例扣2分； 不能提供正規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 發(fā)票及清單的，查實(shí)一例扣 1分。

5、11醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是 否實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)。3現(xiàn)場(chǎng)查看， 查閱資料，人 員訪談。不按規(guī)定調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 的，查實(shí)一項(xiàng)扣1分； 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不公開的，查 實(shí)一項(xiàng)扣1分。12為參保人貝提供 外配處方和使用基本 醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方是 否符合規(guī)定。3現(xiàn)場(chǎng)查看， 人員訪談，接 受投訴。 不按規(guī)疋為參保人員提 供外配處方的，查實(shí)一例扣1分； 不按規(guī)定使用基本醫(yī)療 保險(xiǎn)專用處方的扣1分。13提供“三個(gè)目錄” 以外的用藥、檢查、 服務(wù)是否征得參保病 人或家屬同意。3現(xiàn)場(chǎng)查看， 人員訪談，接 受投訴。未征得參保病人或家屬同 意的，查實(shí)一例扣1分。14參保人員的滿 意度情況。5聽取介紹，人 員訪談，現(xiàn)場(chǎng) 查看、調(diào)查。 沒有設(shè)置醫(yī)

6、保投訴電 話、意見本（或箱）的扣 1 分； 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查滿意度應(yīng)在 90%以上，每低于5個(gè)百分 點(diǎn)的扣1分。基 本 醫(yī)15基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥 品目錄執(zhí)行情況。6現(xiàn)場(chǎng)查看， 抽查處方，人 員訪談。將非醫(yī)保目錄藥品列入 醫(yī)保目錄范圍的，查實(shí)一例 扣2分；甲、乙類目錄藥品對(duì)應(yīng)錯(cuò) 誤的，查實(shí)一例扣1分。療 保 險(xiǎn) 用 藥 管 理 情況30分16基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥 品目錄品種備藥率是 否達(dá)標(biāo)。（藥房儲(chǔ)備藥 品品種中醫(yī)保目錄內(nèi) 品種所占的比例）4現(xiàn)場(chǎng)查看， 查閱資料。 三級(jí)醫(yī)院西藥備藥率80% ,中成藥備藥率在60% ; 二級(jí)醫(yī)院西藥備藥率70% ,中成藥備藥率在50% ; 一級(jí)醫(yī)院西藥備藥率60% ,中成藥備藥率在

7、40% ; ?？漆t(yī)院或其他門診部、 醫(yī)務(wù)室根據(jù)情況而定，但不 能少于醫(yī)保藥品目錄的 50%。上述各類低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè) 百分點(diǎn)的扣1分。17門（急）診配藥 和出院帶藥是否按規(guī) 定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。5現(xiàn)場(chǎng)查看， 抽查病歷、處 方，人員訪談。有違規(guī)仃為，查頭一例扣 1分。18特殊用藥是否 按規(guī)定執(zhí)行。2查看資料。 批件不全或未審批的扣 1 分； 限制使用藥品未按規(guī)定執(zhí) 行的扣1分。19醫(yī)院自制制劑藥 品是否按規(guī)定申報(bào)使 用。3聽取介紹，查 閱資料。未按規(guī)定申報(bào)使用自制制 劑藥品的，查實(shí)一例扣1分。20藥品管理是否規(guī) 范，配售藥品質(zhì)量是 否安全有效。10現(xiàn)場(chǎng)查看，查 閱資料。 醫(yī)保用藥進(jìn)貨渠道不正規(guī) 的查實(shí)一例扣

8、5分； 串換藥品或藥品串換其他 商品的，查實(shí)一例扣10分； 配售偽劣藥品的，查實(shí)一 例扣10分。基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 診 療 項(xiàng) 目 和 服 務(wù) 設(shè) 施 管 理 情 況 30分21基本醫(yī)療保險(xiǎn)診 療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo) 準(zhǔn)執(zhí)行情況。6現(xiàn)場(chǎng)查看， 抽查病歷，人 員訪談。 將非基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療 項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)列入醫(yī) 保范圍的每例扣2分； 診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施對(duì) 應(yīng)錯(cuò)誤的扣1分。22特殊檢查、治療 是否符合規(guī)定。4現(xiàn)場(chǎng)查看病 歷、資料，人 員訪談。 批件不全或未審批的扣1分； 二、三級(jí)醫(yī)院檢查項(xiàng)目 陽性率應(yīng)60%，低于標(biāo)準(zhǔn)的 每5個(gè)百分點(diǎn)扣1分； 一級(jí)醫(yī)院及各類診所、 醫(yī)務(wù)室的檢查項(xiàng)目無登記的 扣1

9、 2分。23是否按規(guī)定執(zhí)行住院入、出院標(biāo)準(zhǔn)。4無住 院條 件的 此項(xiàng) 目不 考核查看病歷、人 員訪談，接受 投訴。 入、出院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán) 的，查實(shí)一例扣1分； 掛床住院的，查實(shí)一例扣1分。24ICU、CCU、層流病房等是否按規(guī)疋收治病人。3無住 院條 件的 此項(xiàng) 目不 考核查看病歷、 人員訪談、接 受投訴。未按規(guī)定收治病人的，查 實(shí)一例扣1分。25是否有默許冒名就診的現(xiàn)象。8無住 院條 件的10查看病歷、 人員訪談、接 受投訴。查實(shí)一例，此項(xiàng)目分扣為 0分。26轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診是否符合規(guī)定。5無住 院條 件的10查看病歷、 人員訪談。 不按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn) 診手續(xù)的，查實(shí)一例扣2分； 推諉病人的，查

10、實(shí)一例 扣2分。基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 信 息 管 理 情況10分27計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)建 設(shè)和管理。2聽取匯報(bào)， 現(xiàn)場(chǎng)查看。 無專人負(fù)責(zé)的扣1分； 信息系統(tǒng)建設(shè)不能滿足 醫(yī)保工作需要的扣1 2分。28醫(yī)保政策調(diào)整是否 及時(shí)響應(yīng)。2現(xiàn)場(chǎng)查看， 查閱資料。政策調(diào)整時(shí)不能及時(shí)響應(yīng)的扣1 2分。29醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)信 息上傳是否完整、 準(zhǔn)確。2現(xiàn)場(chǎng)查看， 查閱資料。不完整、不準(zhǔn)確的扣1 2分。30使用醫(yī)保信息系統(tǒng) 是否符合規(guī)定。4現(xiàn)場(chǎng)查看， 接受投訴。未經(jīng)批準(zhǔn)擅自聯(lián)網(wǎng)的扣 4 分。不 疋 期 檢 查 考 核 情 況80 分31日?；榍闆r。20現(xiàn)場(chǎng)查看。違規(guī)仃為查實(shí)一例扣10分。32部門通報(bào)和處罰情 況。15依據(jù)通報(bào)、 處罰通知。因違規(guī)行為，被有關(guān)部門 通報(bào)或行政處罰一次的扣10 15 分。33接受投訴（含直接 投訴和間接投訴），5 個(gè)工作日內(nèi)應(yīng)予以妥 善處理。15現(xiàn)場(chǎng)查看， 接受投訴。處理不及