(完整word版)兒童入托入學(xué)查驗(yàn)預(yù)防接種證登記表.doc

1、存根兒童由本預(yù)防接種門(mén)診負(fù)責(zé)國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗的預(yù)防接種（原本預(yù)防接種門(mén)診建卡、 新轉(zhuǎn)卡），今年將進(jìn)入（托兒所、幼兒園、學(xué)校） ，本預(yù)防接種門(mén)診特出具該兒童既往預(yù)防接種情況查驗(yàn)證明，預(yù)防接種卡編號(hào)：，兒童疫苗預(yù)防接種情況查驗(yàn)證明編號(hào)：。 兒童疫苗預(yù)防接種情況查驗(yàn)證明編號(hào)：兒童姓名：性別：男女出生日期：年月日，現(xiàn)居住于區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）居委會(huì)（行政村）門(mén)牌號(hào)（自然村） ，今年將進(jìn)入（托兒所、幼兒園、學(xué)校）。該兒童已在我預(yù)防接種門(mén)診建立疫苗預(yù)防接種檔案，我預(yù)防接種門(mén)診對(duì)該兒童既往疫苗接種情況進(jìn)行了查驗(yàn)，查驗(yàn)結(jié)果為： 是否需要補(bǔ)種 （補(bǔ)證）：是 否， 如需要補(bǔ)種 （補(bǔ)證），具體補(bǔ)種 （補(bǔ)證）情況見(jiàn)

2、補(bǔ)種（補(bǔ)證）通知單。單位簽章：日期：年兒童入托入學(xué)查驗(yàn)預(yù)防接種證登記表(各托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校使用 )郎溪益華雙語(yǔ)學(xué)校(學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu) )年級(jí)班脊灰疫苗百白破疫苗白破麻疹乙肝疫苗流腦疫苗乙腦是否是否疫苗疫苗疫苗需要需要預(yù)防接 卡介(打 )(打 )(打 )(打 )性(打 )(打 )(打 )補(bǔ)種補(bǔ)證編號(hào)兒童姓名出生日期種證苗(打別(有無(wú) ) )基礎(chǔ)免疫加基礎(chǔ)免疫加加初復(fù)基礎(chǔ)免疫基礎(chǔ)加強(qiáng)初加是 否是 否強(qiáng)強(qiáng)強(qiáng)種種種強(qiáng)121212312133212345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546

3、47484950填表單位 (蓋章 )填表人填表日期年月日備注：以上接種結(jié)果以“兒童疫苗預(yù)防接種情況查驗(yàn)證明”為準(zhǔn)，已接種打“”郎溪縣 兒童入托入學(xué)預(yù)防接種補(bǔ)種( 補(bǔ)證 ) 通知單編號(hào)：(第一聯(lián)接種單位存根 )一、兒童情況：姓名性別 (男，女 )出生日期： 20年月日二、家庭地址：縣 (市、區(qū) )鄉(xiāng) (鎮(zhèn)、街道 )村 (居委會(huì) )組(路 )號(hào)室。三、是否需要補(bǔ)種疫苗情況：1、是2、否（如需補(bǔ)種填寫(xiě)下表）疫苗名稱(chēng)及針次預(yù)約補(bǔ)種時(shí)間疫苗名稱(chēng)及針次預(yù)約補(bǔ)種時(shí)間乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗麻疹疫苗百白破疫苗乙腦疫苗白破疫苗流腦疫苗四、是否需要補(bǔ)證情況：1、是2、否，如需要補(bǔ)證：補(bǔ)證或預(yù)約補(bǔ)證日期：。填寫(xiě)單位填

4、寫(xiě)人填寫(xiě)日期20年月日注意事項(xiàng)： 1、兒童家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人接到該通知后，一定要及時(shí)送兒童到當(dāng)?shù)亟臃N單位進(jìn)行疫苗接種或補(bǔ)建預(yù)防接種證。2、接種前，一定要將兒童的健康、以往的過(guò)敏和接種等情況告訴接種醫(yī)生。3、接種前，請(qǐng)兒童家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人仔細(xì)閱讀疫苗使用說(shuō)明書(shū)。4、接種后，及時(shí)將補(bǔ)種（補(bǔ)證）反饋單交給托幼機(jī)構(gòu)或?qū)W校審核。5、接種單位在接種前，做好告知工作。6、一定要將兒童接種情況填入預(yù)防接種簿和預(yù)防接種證，若無(wú)接種簿(證 )，需補(bǔ)建。 市兒童入托入學(xué)預(yù)防接種補(bǔ)種( 補(bǔ)證 ) 通知單編號(hào)：(第二聯(lián)交給兒童家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人使用)一、兒童情況：姓名性別 (男，女 )出生日期 20年月日二、家庭地址：縣(市、區(qū) )鄉(xiāng)

5、(鎮(zhèn)、街道 )村(居委會(huì) )組(路 )號(hào)室。三、是否需要補(bǔ)種疫苗情況：1、是2、否（如需補(bǔ)種填寫(xiě)下表）疫苗名稱(chēng)及針次預(yù)約補(bǔ)種時(shí)間疫苗名稱(chēng)及針次預(yù)約補(bǔ)種時(shí)間乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗麻疹疫苗百白破疫苗乙腦疫苗白破疫苗流腦疫苗四、是否需要補(bǔ)證情況：1、是2、否，如需要補(bǔ)證：補(bǔ)證或預(yù)防補(bǔ)證日期：。填寫(xiě)單位填寫(xiě)人填寫(xiě)日期20年月日注意事項(xiàng)： 1、接到該通知后，兒童家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人一定要及時(shí)送兒童到當(dāng)?shù)亟臃N單位進(jìn)行疫苗接種或補(bǔ)建預(yù)防接種證。2、接種前，一定要將兒童的健康、以往的過(guò)敏和接種等情況告訴接種醫(yī)生。3、接種前，請(qǐng)兒童家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人仔細(xì)閱讀疫苗使用說(shuō)明書(shū)。4、接種后，及時(shí)將補(bǔ)種（補(bǔ)證）反饋單交給托幼機(jī)構(gòu)或?qū)W

6、校審核。5、接種單位在接種前，做好告知工作。6、一定要將兒童接種情況填入預(yù)防接種簿和預(yù)防接種證，若無(wú)接種簿(證 )，需補(bǔ)建。 市兒童入托入學(xué)預(yù)防接種補(bǔ)種( 補(bǔ)證 ) 通知單編號(hào)：(第三聯(lián)交給托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校使用)一、兒童情況：姓名性別 (男，女 )出生日期20年月日二、家庭地址：縣(市、區(qū) )鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道 )村(居委會(huì) )組(路 )號(hào)室。三、是否需要補(bǔ)種疫苗情況：1、是2、否（如需補(bǔ)種填寫(xiě)下表）疫苗名稱(chēng)及針次預(yù)約補(bǔ)種時(shí)間疫苗名稱(chēng)及針次預(yù)約補(bǔ)種時(shí)間乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗麻疹疫苗百白破疫苗乙腦疫苗白破疫苗流腦疫苗四、是否需要補(bǔ)證情況：1、是2、否，如需要補(bǔ)證：補(bǔ)證或預(yù)防補(bǔ)證日期：。填寫(xiě)單位填寫(xiě)人填寫(xiě)

7、日期20年月日注意事項(xiàng)： 1、接到該通知后，兒童家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人一定要及時(shí)送兒童到當(dāng)?shù)亟臃N單位進(jìn)行疫苗接種或補(bǔ)建預(yù)防接種證。2、接種前，一定要將兒童的健康、以往的過(guò)敏和接種等情況告訴接種醫(yī)生。3、接種前，請(qǐng)兒童家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人仔細(xì)閱讀疫苗使用說(shuō)明書(shū)。4、接種后，及時(shí)將補(bǔ)種（補(bǔ)證）反饋單交給托幼機(jī)構(gòu)或?qū)W校審核。5、接種單位在接種前，做好告知工作。6、一定要將兒童接種情況填入預(yù)防接種簿和預(yù)防接種證，若無(wú)接種簿(證 )，需補(bǔ)建。附件 4兒童入托、入學(xué)接種證查驗(yàn)補(bǔ)證補(bǔ)種反饋單兒童姓名：該兒童已于年月日在我單位補(bǔ)辦接種證/ 補(bǔ)種第劑疫苗、第劑疫苗、第劑疫苗，其接種情況均符合國(guó)家免疫程序，特此證明！注：此單蓋章有效，請(qǐng)家長(zhǎng)妥善保存，及時(shí)將反饋單上交給兒童所在的幼兒園、學(xué)校。單單位名稱(chēng)（蓋章）年月日關(guān)于新生報(bào)名需提供預(yù)防接種情況查驗(yàn)證明的通告按照市局和局的要求，新生報(bào)名需提供 “市兒童預(yù)防接種情況查驗(yàn)證明”，其具體辦理程序?yàn)椋?、所有入學(xué)新生需到我校對(duì)口的預(yù)防接種單位辦理“市兒童預(yù)防接種情況查驗(yàn)證明”，我校對(duì)