膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的解剖

1、前交叉韌帶的解剖 摘要： 對前交叉韌帶重建失敗模型的評估顯示導(dǎo)致重 建失敗的最常見的原因是股骨骨隧道建立不恰 當(dāng)。充分理解前交叉韌帶的前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè) 束的解剖和功能是十分必要的。與治療骨折時 必須達(dá)到解剖復(fù)位一樣，前交叉韌帶重建技術(shù) 也必須重建韌帶的正常解剖結(jié)構(gòu)。 前交叉韌帶 1.前交叉韌帶的主要功能是限制脛骨前移，其 維持旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定的次要功能。 2.前交叉韌帶是關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶，但是它位于關(guān)節(jié) 滑囊外，由含粘性蛋白的I型膠原組成，與其 他關(guān)節(jié)外韌帶組成相同。 3.前交叉韌帶的主要供血動脈是膝中動脈，由 腘動脈發(fā)出，另外，膝中下動脈和下外動脈 也是通過前方脂肪墊為前交叉韌帶提供血供。 前交叉韌帶 4

2、.前交叉韌帶的極限抗拉強度約為1725269 N， 韌帶內(nèi)存在來自于脛后神經(jīng)的機械感受器，為 一種本體感受器。 前交叉韌帶 5.前交叉韌帶的兩束是基于它們在脛骨上止點 的相互關(guān)系來命名的。前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束起 于股骨外髁的內(nèi)后側(cè)面，止于脛骨髁間嵴的稍 前方的一個呈橢圓形的區(qū)域。 6.前束的平均長度（28 -38 mm）比后束（17.8 mm）的略長，但是兩束的直徑相差甚微，約為 7-17 mm (平均 11 mm)。 7.有研究顯示其最狹窄的部位位于其中部，橫 斷面積在男性和女性分別為36 和 44 mm2。 前交叉韌帶 8.前交叉韌帶在脛骨上的止點，如足跡一樣呈 扇形散開，這樣避免了其在完全

3、伸直時發(fā)生于 髁間窩的撞擊征。為了避免在行前交叉韌帶重 建后發(fā)生髁間窩撞擊征，多數(shù)外科醫(yī)師在后束 的脛骨上止點附近，即足跡的后方建立脛骨骨 隧道。 9.前交叉韌帶完全伸直時，兩束在矢狀面平行。 在冠狀面前內(nèi)側(cè)束（約為70）比后外側(cè)束 （約為50）更垂直于關(guān)節(jié)線。 10. 膝關(guān)節(jié)屈曲時，后外側(cè)束的股骨起點前移， 兩束互相交叉。在屈膝大于60時，前內(nèi)側(cè)束 緊張；而后外側(cè)束相對松弛，在伸膝和內(nèi)外旋 時都處于緊張狀態(tài)。 股骨上的起點 1.Zantop等人對尸體的膝關(guān)節(jié)標(biāo)本進(jìn)行橫斷切 片后，測量了前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束在股骨外髁 的附著處的中點距關(guān)節(jié)軟骨邊緣的距離，前內(nèi) 側(cè)束的均值為18.9 mm，后外側(cè)束

4、為6.5 mm。 相對于后外側(cè)束附著處的重點，前內(nèi)束的在外 髁內(nèi)面的位置要更深和偏上。 2. Takahashi等人報道了前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束 在股骨外髁的附著處的中點距外髁后部的距離 分別為7.6和7 mm，補充了它們在矢狀位的位 置的描述。 股骨上的起點 股骨上的起點 3. Yasuda等人將前交叉 韌帶的兩束在股骨的附 著部的形狀描述為蛋形。 屈膝90時，連兩束的 中點作一連線剛好為蛋 形附著處的長軸。 【AFS,與股骨長軸平行 的直線】 股骨上的起點 4.通過股骨關(guān)節(jié)面的接 觸點作一垂線可以與后 外側(cè)束附著部的中點相 交，中點距軟骨邊緣的 距離為5-8mm。同樣的 方法測得前內(nèi)側(cè)束附著

5、部的中點距股骨后側(cè)的 距離為5-6mm。如果前 交叉韌帶是完整而且可 以確認(rèn)的，通過接觸點 作一垂線將與前交叉韌 帶和后外側(cè)束的中點相 交。如果前交叉韌帶的 附著部已缺失或者不能 辨認(rèn)，在通過接觸點的 垂直線上，于接觸點的 前方5-8mm可以確定后 外側(cè)束股骨附著部的中 點。 股骨上的起點 5.在屈膝90位，通過 接觸點作一垂線（VL） 通過股骨外髁和脛骨 平臺，這條直線與前 交叉韌帶的股骨附著 部的長軸（AX）的交 點剛好是后外側(cè)束附 著部的中點，中點距 軟骨邊緣的距離為5- 8mm。前內(nèi)側(cè)束附著 部的中點距股骨后側(cè) 的距離為5-6mm。 股骨上的起點 6. Yasuda在文中描述：在右膝，

6、前內(nèi)側(cè)束 和后外側(cè)束在股骨外髁的附著部位于10 點至11點之間；在左膝，為于1點至2點 之間。Mochizuki等人細(xì)化了這一結(jié)構(gòu)， 他們描述右膝的前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的 附著部分別位于10:20 和 8:50的位置， 在左膝分別位于1:40 和 3:10的位置。 脛骨上的止點 1. 高分辨率CT圖像顯示 了前交叉韌帶的附著區(qū) 域。圖中顯示了脛骨上 的骨性標(biāo)記（A）和跟 骨性標(biāo)記相關(guān)的長度寬 度測量情況（B）。（A， 后交叉韌帶纖維的前緣； B，結(jié)節(jié)間嵴前部或前 交叉韌帶嵴和前交叉韌 帶纖維的后緣；C，內(nèi) 側(cè)髁間結(jié)節(jié)；D，脛骨 的內(nèi)側(cè)髁間嵴；E，外 側(cè)髁間結(jié)節(jié)。 脛骨上的止點 2. F，后交叉韌

7、帶 纖維的前緣到位 于結(jié)節(jié)間嵴上前 交叉韌帶纖維后 緣的距離；G，前 結(jié)節(jié)間嵴或脛骨 的前交叉韌帶前 部纖維的長度；H， 前交叉韌帶前后 部的分區(qū)以及其 附著部占從內(nèi)向 外隆起部的百分 比。 3.前交叉韌帶的兩束的纖維擴散附著于內(nèi)外側(cè)脛骨嵴 之間的前部。Odensten 和 Gilquist將前交叉韌帶 的脛骨附著部描述為橢圓形，前后走向，大小約為 17*11mm。 4.前內(nèi)側(cè)束呈擴散的扇形止于脛骨，前緣大約位于脛前內(nèi)側(cè)束呈擴散的扇形止于脛骨，前緣大約位于脛 骨前皮質(zhì)后方骨前皮質(zhì)后方1010到到14 mm14 mm處，其解剖中心大約位于處，其解剖中心大約位于1313 到到17mm17mm處。處

8、。 5.前交叉韌帶自中間的圓形向遠(yuǎn)端扁平附著的移行變 化，有利于膝關(guān)節(jié)作完全的功能活動，在伸直位時 不會發(fā)生撞擊征。 6.后外側(cè)束大約位于脛骨前皮質(zhì)后方后外側(cè)束大約位于脛骨前皮質(zhì)后方2020到到25 mm25 mm處處. .后后 外側(cè)束部分附著于外側(cè)半月板的后角。如果在這個外側(cè)束部分附著于外側(cè)半月板的后角。如果在這個 部位發(fā)生醫(yī)源性損傷，則有可能會危及外側(cè)半月板部位發(fā)生醫(yī)源性損傷，則有可能會危及外側(cè)半月板 的穩(wěn)定性。的穩(wěn)定性。 前交叉韌帶與外側(cè)半月板 1.前內(nèi)側(cè)束在 脛骨上的附 著部中心位 于外側(cè)半月 板前附著部 的后方2.7 mm和內(nèi)側(cè) 5.2mm處 。 前交叉韌帶與外側(cè)半月板 2.后外側(cè)束

9、在脛 骨上的附著部 中心位于位于 其后方11.2mm 和內(nèi)側(cè)4.1mm 處 。 3.在脛骨側(cè)位平 片上，參照脛 骨前皮質(zhì)，其 前內(nèi)側(cè)束位于 30%的位置， 而后外側(cè)束位 于44%的位置。 對于前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的生物力學(xué)的思考對于前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的生物力學(xué)的思考 1.前交叉韌帶單束重建技術(shù)具有長期的關(guān)于成功重建前交叉韌帶單束重建技術(shù)具有長期的關(guān)于成功重建 膝關(guān)節(jié)相關(guān)功能的記錄，這些記錄都是用膝關(guān)節(jié)相關(guān)功能的記錄，這些記錄都是用KT-1000KT-1000關(guān)關(guān) 節(jié)動度計測量的，臨床效果基本都優(yōu)良。節(jié)動度計測量的，臨床效果基本都優(yōu)良。 2.前交叉韌帶單束重建技術(shù)一般是僅重建前內(nèi)側(cè)束，前交叉韌帶單

10、束重建技術(shù)一般是僅重建前內(nèi)側(cè)束， 很少處理后外側(cè)束。結(jié)果，由于缺乏后外側(cè)束重建很少處理后外側(cè)束。結(jié)果，由于缺乏后外側(cè)束重建 肌腱的作用，在一些病例中，單束重建術(shù)后不能恢肌腱的作用，在一些病例中，單束重建術(shù)后不能恢 復(fù)膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。為了支持這個理論，一些復(fù)膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。為了支持這個理論，一些 研究報道有研究報道有31%31%的接受單束重建術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)了殘的接受單束重建術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)了殘 留的膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)和功能性疼痛。留的膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)和功能性疼痛。 3.一些研究證實原始的前交叉韌帶在膝關(guān)節(jié)的正常活 動范圍內(nèi)并非等長的，而且還承受了不同的拉力。 脛骨遷移時施加在前交叉韌帶的負(fù)荷在膝

11、關(guān)節(jié)彎曲 30時最大，當(dāng)屈曲度數(shù)增加時負(fù)荷減小。 4.在膝關(guān)節(jié)的活動過程中，前交叉韌帶所承受的負(fù)荷在膝關(guān)節(jié)的活動過程中，前交叉韌帶所承受的負(fù)荷 并非局限于單束韌帶，當(dāng)關(guān)節(jié)屈曲時，前內(nèi)側(cè)束承并非局限于單束韌帶，當(dāng)關(guān)節(jié)屈曲時，前內(nèi)側(cè)束承 受的負(fù)荷最大，伸直時，后外側(cè)束承受的負(fù)荷最大。受的負(fù)荷最大，伸直時，后外側(cè)束承受的負(fù)荷最大。 ZantopZantop等人在他們的生物力學(xué)研究中報道單獨離斷等人在他們的生物力學(xué)研究中報道單獨離斷 后外側(cè)束后，膝關(guān)節(jié)在完全伸直位和屈膝后外側(cè)束后，膝關(guān)節(jié)在完全伸直位和屈膝3030位時位時 脛骨前向平移的程度增大。脛骨前向平移的程度增大。 對于前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的生物力

12、學(xué)的思考對于前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的生物力學(xué)的思考 對于前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的生物力學(xué)的思考對于前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的生物力學(xué)的思考 5.后外側(cè)束對于維持膝關(guān)節(jié)平移和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性 的重要性 :在膝關(guān)節(jié)整個活動過程中，后外側(cè) 束承受了持續(xù)的張力，與伸屈膝狀態(tài)下原始前 交叉韌帶所承受的負(fù)荷最相似，這與前內(nèi)側(cè)束 不同。在建立單側(cè)單束股骨隧道時綜合考慮后 外側(cè)束在股骨上的止點的解剖，這樣會獲得更 好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。 對于前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的生物力學(xué)的思考對于前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的生物力學(xué)的思考 6.前交叉韌帶雙束重建強調(diào)了用強調(diào)了用2 2束韌帶植入物恢復(fù)前束韌帶植入物恢復(fù)前 內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的附著部對于減少持續(xù)的陽

13、性軸內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的附著部對于減少持續(xù)的陽性軸 移試驗和提高移試驗和提高LachmanLachman試驗結(jié)果非常重要。盡管體外試驗結(jié)果非常重要。盡管體外 生物力學(xué)實驗非常支持解剖雙束重建前交叉韌帶的生物力學(xué)實驗非常支持解剖雙束重建前交叉韌帶的 理念，但是早期臨床隨訪結(jié)果并沒有顯示在功能評理念，但是早期臨床隨訪結(jié)果并沒有顯示在功能評 分或者恢復(fù)正?；顒臃矫?，雙束重建比單束重建有分或者恢復(fù)正?；顒臃矫?，雙束重建比單束重建有 何優(yōu)勢。除此以外，交叉韌帶雙束重建技術(shù)要求較何優(yōu)勢。除此以外，交叉韌帶雙束重建技術(shù)要求較 高，而且需要更高的費用、更長的手術(shù)時間和更多高，而且需要更高的費用、更長的手術(shù)時間和更多 的植入物。的植入物。 對于前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的生物力學(xué)的思考對于前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的生物力學(xué)的思考 7.近年來，隨著這方面生物力學(xué)和臨床研究的深入和近年來，隨著這方面生物力學(xué)和臨床研究的深入和 增多，交叉韌帶重建技術(shù)獲得了許多進(jìn)步，比如雙增多，交叉韌帶重建技術(shù)獲得了許多進(jìn)步，比如雙 束重建技術(shù)的研究和單側(cè)股骨骨髓道對于增強旋轉(zhuǎn)束重建技術(shù)的研究和單側(cè)股骨骨髓道對于增強旋轉(zhuǎn) 穩(wěn)定性的重要性。在單束重建技術(shù)中可以比較容易穩(wěn)定性的重要性。在單束重建技術(shù)中可以比較容易 的加入這些理念。無論是單束