PICC并發(fā)癥及護(hù)理

1、 PICC并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理 了解PICC并發(fā)癥有哪些？ 掌握PICC常見(jiàn)并發(fā)癥的癥狀？ 掌握PICC常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理？ PICC（peripherallyinsertedcentralcatheter) 定義：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管， 導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3與右心房 連接處，即右心耳處。為患者提供中長(zhǎng) 期的靜脈輸液治療：7天1年 常用靜脈：貴要靜脈（首選）、肘正中 靜脈、頭靜脈 臨床常見(jiàn)并發(fā)癥 置管中并發(fā)癥 置管后并發(fā)癥 PICC置管中并發(fā)癥 滲血、血腫 心律失常 導(dǎo)管異位 刺激神經(jīng) 送管困難 拔導(dǎo)絲困難 誤穿動(dòng)脈 穿刺失敗 PICC置管后并發(fā)癥 l靜脈炎 l導(dǎo)管相關(guān)的感染

2、血栓形成 堵管 導(dǎo)管斷裂或破損 導(dǎo)管移位或脫出 局部皮疹 肉芽組織增生 靜 脈 炎 判斷標(biāo)準(zhǔn)：INS制定 0 級(jí)：無(wú)癥狀 1 級(jí)：紅，有或無(wú)疼痛 2 級(jí)：疼痛伴紅和/或水腫 3 級(jí)：疼痛伴紅和/或水腫， 可觸摸到條索狀靜脈 4 級(jí): 疼痛伴紅和/或水腫， 可觸摸到條索狀靜脈 1 英寸 靜靜 脈脈 炎炎 穿刺插管時(shí)機(jī)械性損傷 化學(xué)性因素刺激 其他 原因 導(dǎo)管選擇是否合適 血管條件（彈性、管徑） 患者自身血管狀況（疾?。?微粒的刺激 靜脈炎預(yù)防 細(xì)菌性靜脈炎 化學(xué)性靜脈炎 機(jī)械性靜脈炎 嚴(yán)格無(wú)菌操作 導(dǎo)管脫出勿再送入 患者教育 細(xì)菌性靜脈炎 化學(xué)性靜脈炎 機(jī)械性靜脈炎 （常發(fā)生于穿刺后3-7天）

3、消毒劑種類(lèi) 晾干后再穿刺 防止導(dǎo)管移位 使用濾器 選擇細(xì)口徑硅膠導(dǎo)管選擇細(xì)口徑硅膠導(dǎo)管 盡量選擇貴要靜脈盡量選擇貴要靜脈 送管動(dòng)作輕柔，沖洗手套導(dǎo)管送管動(dòng)作輕柔，沖洗手套導(dǎo)管 提高穿刺技術(shù)提高穿刺技術(shù) 避免大幅度活動(dòng)（肘部），增避免大幅度活動(dòng)（肘部），增 加手指靈巧、精細(xì)活動(dòng)加手指靈巧、精細(xì)活動(dòng) 高危因素提前處理（理療、敷高危因素提前處理（理療、敷 貼的選擇）貼的選擇） 靜脈炎處理 抬高患肢 適當(dāng)活動(dòng) 有效的 濕熱敷 （理療） 3-4次/天 20分鐘/次 阿司匹林 （血栓性） 抗炎消腫 藥物外搽 按以上方法 處理2-3天， 若無(wú)效或 加重應(yīng) 立即拔管 導(dǎo)管相關(guān)性感染 提示發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的癥

4、狀如下： 1. 沒(méi)有其它明確的感染灶。 2. 正在使用血管內(nèi)留置器材。 3. 穿刺點(diǎn)局部炎性表現(xiàn)甚至化膿。 4. 細(xì)菌培養(yǎng)為葛蘭氏陰性葡萄球菌，金黃 色 葡萄球菌，腸球菌，假絲酵母等。 5. 沖洗導(dǎo)管后立即發(fā)生發(fā)熱或寒戰(zhàn)。 6. 常規(guī)抗菌素較難控制感染。 7.一旦拔除導(dǎo)管，癥狀顯著改善。 導(dǎo)管相關(guān)感染 分類(lèi) 局部感染 隧道感染 導(dǎo)管相關(guān)的血流 感染（CR-BSI） 指導(dǎo)管入口處紅腫硬結(jié) 流膿，范圍在2cm內(nèi)； 指感染癥狀沿導(dǎo)管 插入方向延伸超過(guò)2cm； 有全身感染癥狀， 無(wú)其他明顯感染來(lái)源， 病人外周血培養(yǎng)及對(duì)導(dǎo)管 培養(yǎng)分離出相同的病原體 導(dǎo)管相關(guān)性感染 原因分析： 穿刺操作未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則

5、，局部 污染 局部出血未及時(shí)清理或清理不當(dāng) 留置期間維護(hù)導(dǎo)管時(shí)消毒不徹底 非住院環(huán)境中由于未經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的 護(hù)理人員執(zhí)行導(dǎo)管的維護(hù) 天氣炎熱或其他原因?qū)е鲁龊馆^多時(shí) 未能及時(shí)更換敷貼 知識(shí)宣教不到位，患者缺乏有關(guān)導(dǎo)管 維護(hù)的相關(guān)知識(shí)，患者免疫力低下 導(dǎo)管相關(guān)感染 預(yù)防 嚴(yán)格無(wú)菌操作，最大無(wú)菌屏障 選擇合適的消毒劑及皮膚消毒方法 采用合適的敷料覆蓋 高危因素可應(yīng)用抗生素封管 輸液管路每天更換 徹底沖管（TPN液的殘留） 使用濾器，可以祛除細(xì)菌及顆粒 選擇合適的導(dǎo)管材料（微生物的黏附性與導(dǎo) 管感染密切相關(guān)） 導(dǎo)管相關(guān)感染處理 預(yù)防為主，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作 1、局部及隧道感染的處理： 加強(qiáng)換藥，穿刺點(diǎn)

6、涂百多邦或抗生素，酌情 口服抗生素。 2、全身感染的處理： 停止從該管道輸液 通知醫(yī)生，血和管尖培養(yǎng)。 拔除導(dǎo)管，靜脈用抗生素。 CR-BSI的檢驗(yàn)與診斷 血液培養(yǎng)注意事項(xiàng)：需 抽取兩次血。一次由靜 脈導(dǎo)管抽取或尖端培養(yǎng), 一次由對(duì)側(cè)外周靜脈抽 取血液進(jìn)行培養(yǎng)，抽取 血液至少10ML。 血栓形成 原因分析： 患者血粘度高；反復(fù)穿刺置管后成功，血管內(nèi)皮 損傷；病人狀況腫瘤、長(zhǎng)期臥床等，血流緩慢； 導(dǎo)管長(zhǎng)期留置在血管中容易形成渦流而至血栓形 成 觀(guān)察護(hù)理： 觀(guān)察穿刺處有無(wú)腫脹、疼痛，需行彩超檢查 處理：溶栓治療 低分子肝素鈉、尿激酶 溶栓治療過(guò)程中，密切觀(guān)察病情，防出血 拔管視情況而定，拔管時(shí)的急

7、救 靜脈血栓形成靜脈血栓形成 發(fā)生部位：淺靜脈和/或深靜脈。 頭靜脈置管，可達(dá)57%。 表現(xiàn)：可無(wú)任何癥狀，或同側(cè)手臂脹痛手 臂圍周徑大于2cm是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)。 原因：與帶管時(shí)間關(guān)系密切 原因原因：與導(dǎo)管直徑關(guān)系密切與導(dǎo)管直徑關(guān)系密切 原因 穿刺時(shí)對(duì)血管內(nèi)皮的損傷 局部的加壓和制動(dòng) 疾病本身處于高凝狀態(tài) 靜脈血栓形成 預(yù)防 準(zhǔn)確測(cè)量長(zhǎng)度 盡量選擇細(xì)口徑的導(dǎo)管 避免反復(fù)穿刺 盡量不選擇頭靜脈穿刺 進(jìn)行準(zhǔn)確適當(dāng)?shù)幕贾顒?dòng) 每次靜點(diǎn)完成用肝素鹽水封管 血液粘度增加時(shí)應(yīng)追加沖管次數(shù) 盡量避免在置管側(cè)肢體測(cè)量血壓 靜脈血栓處理 保守治療：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥 物，并觀(guān)察病人的一般情況。 癥狀嚴(yán)重應(yīng)考慮

8、拔管（備好急救） 應(yīng)用抗凝藥物進(jìn)一步治療。 導(dǎo)管移位或脫出 導(dǎo)管移位 導(dǎo)管脫出 指導(dǎo)管位置移 動(dòng)0.5cm以上， 但功能未喪失 導(dǎo)管意外脫掉 或移動(dòng)，致使 不能繼續(xù)使用 導(dǎo)管移位或脫出 原因 固定不當(dāng)：是主要原因 活動(dòng)過(guò)度 胸腔壓力改變 意外情況 導(dǎo)管移位、脫出 預(yù)防 處理 觀(guān)察和記錄 行x線(xiàn)重新定位 不要重復(fù)插入外移導(dǎo)管 敷料更換和固定，可能更換導(dǎo)管 固定技術(shù) 導(dǎo)管尖端在上腔靜脈的 下1/3 患者及家屬教育 導(dǎo)管斷裂或破損 體外斷裂 體內(nèi)斷裂 原因 修剪 送管時(shí) 損傷導(dǎo)管 導(dǎo)絲劃傷導(dǎo)管 置管后護(hù)理不當(dāng)： 如：高壓注射沖管、 不正確的固定 （如用膠帶纏繞導(dǎo)管） 換藥不當(dāng) 消毒液種類(lèi) 年齡 導(dǎo)管

9、留置時(shí)間和導(dǎo)管其他 并發(fā)癥（如堵塞、滲漏） 是導(dǎo)管斷裂的高危因素 導(dǎo)管斷裂 預(yù)防 勿用力沖管 選擇合適注射器 正確固定（方法、位置） 避免用利器 禁止在置管部位肌注 健康教育 處理 體外部分?jǐn)?裂可進(jìn)行修 復(fù)，嚴(yán)重者 或完全斷裂 時(shí)應(yīng)拔管 體內(nèi)斷裂時(shí)首先 加壓固定導(dǎo)管， 用手指壓住導(dǎo)管 遠(yuǎn)端的血管或上 臂近腋窩處扎止 血帶，明確位置， 行靜脈切開(kāi)取出 導(dǎo)管 接頭破損-預(yù)防及處理 預(yù)防 處理 勿用力過(guò)猛及時(shí)更換 導(dǎo)管堵塞 原因 血栓性堵塞 各種原因引起的血液 返流至導(dǎo)管，在導(dǎo)管腔內(nèi)形成血凝塊血 栓所致 非血栓性堵塞 導(dǎo)管扭曲打折 異物顆粒堵塞 藥物結(jié)晶沉積 導(dǎo)管尖端貼到 靜脈壁 堵 塞 表現(xiàn)：液

10、體不滴，不暢或輸液泵報(bào)警； 回抽血液困難或無(wú)法見(jiàn)回血； 沖管時(shí)阻力大或無(wú)法沖管 處理：溶栓（藥物沉積引起除外） 或拔管 血栓性堵管怎樣溶栓？ 不完全堵塞 表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液 處理：速度減慢的初期-及時(shí)用生理鹽水脈沖方式?jīng)_ 管脈沖沖管無(wú)法緩解 5000u/ml脲激酶，注入1ml， 保留20分鐘，回抽，然后立即用20ml上生理鹽水脈沖 沖管。 完全堵塞 負(fù)壓方式再通：利用三通管將尿激酶吸進(jìn)導(dǎo)管， 留5分鐘后回吸可見(jiàn)回血，如果不成功可于30分鐘內(nèi)按 5分鐘回吸一次，第二個(gè)30分鐘內(nèi)按同樣方法操作一次。 保留至少4小時(shí)，推薦24-48小時(shí)。 脲激酶或肝素鈉 20ml空注射器空注射器 非血

11、栓性堵塞 預(yù)防非血栓性堵塞關(guān)鍵在于正確 導(dǎo)管扭曲打折 異物顆粒堵塞 藥物結(jié)晶沉積 檢查體外 段解除阻 塞 勿強(qiáng)行推 入 完全堵塞 只能拔管 選擇藥物 對(duì)抗溶解 結(jié)晶 藥物性堵管怎樣溶栓？ 脂肪乳劑引起堵塞選擇70%乙醇。（國(guó)內(nèi) 暫無(wú)） 藥物配伍禁忌引起堵塞可根據(jù)藥物的PH值 選擇弱鹽酸或碳酸氫鉀，改變沉淀物的溶 解能力。 局部皮疹 原因：皮膚過(guò)敏、天氣炎熱使局部出汗。 處理：暫時(shí)用紗布及彈力繃帶固定，嚴(yán)重 時(shí)，皮膚科會(huì)診。 局部肉芽組織增生 處理：通常不需處理，拔管后酌情切除。 原因：穿刺口慢性炎癥反復(fù)發(fā)作。 導(dǎo)管拔除困難 原 因 導(dǎo)管置入時(shí)間過(guò)長(zhǎng)靜脈壁粘附 情緒變化導(dǎo)致的血管痙攣 靜脈炎、靜脈血栓形成、感染、 導(dǎo)管部位軟組織腫脹等 處 理 如遇阻力 應(yīng)立即停止 不可強(qiáng)行 拔管 預(yù)先備好 止血帶 上臂盡量 外展 對(duì)血管部位 進(jìn)行熱敷 向?qū)Ч軆?nèi) 注射 溫?zé)猁}水 515min 后再拔 第2次拔管 仍有阻力 可固定好 導(dǎo)管 1224h后 再拔管 注意 拔管引起并發(fā)癥的死亡率達(dá)57%。該并發(fā) 癥主要累及心、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。 拔管意外綜合征重要的是預(yù)防和及時(shí)準(zhǔn)確 的治療。 拔管必須和插管同樣細(xì)致和