顱內(nèi)感染抗生素選擇 (NXPowerLite)(1)

1、1 n上海第二醫(yī)科大學(xué)上海第二醫(yī)科大學(xué) n瑞金醫(yī)院神經(jīng)外科瑞金醫(yī)院神經(jīng)外科 n n張?zhí)戾a張?zhí)戾a 顱內(nèi)感染抗生素選擇顱內(nèi)感染抗生素選擇 2 n抗生素方面抗生素方面機(jī)體方面機(jī)體方面 脂溶性脂溶性高高低低腦膜炎腦膜炎有有無無 離解率離解率低低高高 細(xì)菌性 細(xì)菌性無無 蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率高高低低 重 重輕輕 分子結(jié)構(gòu)分子結(jié)構(gòu)簡簡復(fù)復(fù)血濃度血濃度高高低低 分子量分子量小小大大血血/CSF 大大小小 pH梯度 抗生素通過抗生素通過BBB的因素的因素 3 正常工作 正常腦膜正常腦膜抗生素抗生素不能通過不能通過BBB 腦膜炎腦膜炎細(xì)菌酸性代謝產(chǎn)物細(xì)菌酸性代謝產(chǎn)物 CSFpH(7.3) 血血/CSF pH梯度

2、 抗生素抗生素CSF 4 抗生素通過抗生素通過BBB的能力的能力 通過通過BBB能力能力類別類別 能通過能通過氯霉素氯霉素,SMZco 部分通過部分通過 -內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺(青霉素、青霉素、 (大劑量大劑量)頭孢菌素頭孢菌素)、磷霉素、磷霉素、 潔霉素潔霉素 不能通過不能通過氨基糖甙、大環(huán)內(nèi)脂氨基糖甙、大環(huán)內(nèi)脂 5 -內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺 n1961氨芐青氨芐青(ampicillin) n抗菌譜抗菌譜Gram(+)Gram() n易被易被-內(nèi)酰胺酶破壞內(nèi)酰胺酶破壞 n對對綠膿桿菌、厭氧菌綠膿桿菌、厭氧菌無效無效 6 n1967羧芐青霉素羧芐青霉素 n(Carbenicillin) n 窄譜窄譜:僅對僅對綠

3、膿桿菌綠膿桿菌有效有效 n MIC: 50-100 g / ml n 大劑量大劑量(30g/d) 難達(dá)難達(dá)CSF內(nèi)內(nèi) n 有效濃度有效濃度 7 1968磺芐青霉素磺芐青霉素(Sulbenicillin) 不優(yōu)于羧芐青霉素不優(yōu)于羧芐青霉素 1971羧塞吩青霉素羧塞吩青霉素(Ticarcillin) 比羧羧芐芐青霉素強青霉素強2倍倍 8 羧塞吩甲氧青霉素羧塞吩甲氧青霉素 ( Timocillin BRL 17421) 對對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 對對Gram()、變形桿菌變形桿菌高效高效 廣譜廣譜,血清半衰期血清半衰期5hr n對綠膿桿菌、厭氧菌對綠膿桿菌、厭氧菌效弱效弱 9 呋呋芐青霉素芐青

4、霉素(Furbenicillin) n廣譜廣譜2gmQIDi/v n綠膿桿菌綠膿桿菌MIC(50) 8g/ml n MIC(90) 16 奇異變形桿菌奇異變形桿菌MIC(90) 16 n脆弱擬桿菌脆弱擬桿菌MIC32 10 氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素Piperacillin n廣譜、高效廣譜、高效 nMIC n綠膿桿菌綠膿桿菌4g/ml n變形桿菌變形桿菌12.5 11 Piperacillin n血清半衰期血清半衰期1hr 1g/hri/vgtts 血清血清濃度濃度 58 g/ml 劑量劑量:成人成人: 4 12 g / d n 兒童兒童:100-300mg / kg / d 分次分次 12

5、萘啶青霉素萘啶青霉素Apalcillin (Elumota) n廣譜廣譜:Gram(+)、Gram() nMIC2g/ml n 劑量劑量: 2-3 g / d 13 呋芐青霉素呋芐青霉素廣譜廣譜:綠膿桿菌、綠膿桿菌、 奇異變形中效奇異變形中效 氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素廣譜廣譜:綠膿桿菌、綠膿桿菌、 變形桿菌、變形桿菌、Gram()、厭氧菌厭氧菌 高效。高效。缺點缺點:對對金葡菌金葡菌無效無效 萘啶青霉素萘啶青霉素廣譜高效廣譜高效:綠膿綠膿(2g) 亞胺硫霉素亞胺硫霉素超廣譜、高效、穩(wěn)定超廣譜、高效、穩(wěn)定, 綠膿綠膿(2g)、厭氧、金葡菌、厭氧、金葡菌 14 n氨噻羧甲胺菌素氨噻羧甲胺菌素 n

6、(Aztreonam) n Gram(): n綠膿桿菌等綠膿桿菌等高效高效 Gram(+): 厭氧菌厭氧菌效弱效弱 15 二二:頭孢菌素族頭孢菌素族 (50年代問世年代問世) n第一代頭孢第一代頭孢 nGram(+)、Gram() n易被易被-內(nèi)酰胺酶破壞內(nèi)酰胺酶破壞 n對對綠膿桿菌綠膿桿菌無效無效 16 第一代孢菌第一代孢菌 (1960) n先鋒霉素先鋒霉素I-VIII nGram(+)、Gram() n 優(yōu)于青霉素優(yōu)于青霉素 n對腸桿菌無效對腸桿菌無效 n 不穩(wěn)定穩(wěn)定 17 第二代頭孢第二代頭孢(1) n噻乙胺唑頭孢噻乙胺唑頭孢 n cefotiam CTM n頭頭霉素霉素cephamyc

7、in n 較較廣譜、廣譜、 較較穩(wěn)定穩(wěn)定:腸桿菌、腸桿菌、 n變形桿菌、流感嗜血桿菌變形桿菌、流感嗜血桿菌有效有效 n綠膿桿菌綠膿桿菌無效無效 18 第二代頭孢第二代頭孢(2) n頭孢呋肟頭孢呋肟cefuroxime CXM 廣譜、廣譜、穩(wěn)定、高效穩(wěn)定、高效:Gram()、 變形桿菌、肺炎桿菌變形桿菌、肺炎桿菌有效。有效。 能通過能通過BBB。綠膿桿菌綠膿桿菌無效無效。 指征指征:腦膜炎、腦膜炎、膽道感染膽道感染 劑量劑量:g Q8H i/v gtts 兒童兒童 60-75 mg / kg / d n 19 第二代頭孢第二代頭孢(3) n頭孢羥唑頭孢羥唑CefamandoleCMD n廣譜、廣

8、譜、 穩(wěn)定穩(wěn)定:Gram(+)、Gram() 経腎排出経腎排出, 丙磺舒延緩排出丙磺舒延緩排出 n指征指征:肝膽系、腹膜炎、尿路感染肝膽系、腹膜炎、尿路感染 n劑量劑量:8-12g/d n 兒童兒童 50-150 mg / kg / d 20 第二代頭孢第二代頭孢(4) 頭霉甲氧噻吩頭霉甲氧噻吩cefoxitinCFX 遜于頭孢呋肟、頭孢羥唑遜于頭孢呋肟、頭孢羥唑 成人成人: 1g Q8H i/v gtts 噻乙胺唑頭孢噻乙胺唑頭孢cefotiam CTM 廣譜廣譜:Gram(+)、Gram()、 奇異變形桿菌奇異變形桿菌 経腎排出経腎排出:60-75% 成人成人 : 0.5-2 g / d

9、i/v gtts 21 第二代頭孢第二代頭孢(5) n1976磺芐啶頭孢磺芐啶頭孢 nCefsulodineCFS,Pyocefal n對對綠膿桿菌綠膿桿菌高效高效MIC2g/ml n窄譜窄譜,不穩(wěn)定穩(wěn)定 22 第三代頭孢第三代頭孢標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) n-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定 n有效有效 n 3.對對綠膿桿菌綠膿桿菌有有高效高效 n濃度殺菌力強濃度殺菌力強 n 23 第三代頭孢第三代頭孢標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) n5. 較易通過較易通過BBB nCSF中中濃度濃度 10g / ml n6.廣譜廣譜:變形桿菌變形桿菌、厭氧菌厭氧菌 n7.彌散性好彌散性好 24 第三代頭孢第三代頭孢 n缺點缺點 n對對Gram

10、(+)、金葡菌金葡菌 n無效無效 n彌散入腦組織內(nèi)能力弱彌散入腦組織內(nèi)能力弱 25 第三代頭孢第三代頭孢 n先鋒必素先鋒必素Cefobid n Cefoperazone CPZ n羥羧氧酰胺菌素羥羧氧酰胺菌素MOX Moxalactam Latamoxef Lamoxatam 26 第三代頭孢第三代頭孢 n氨噻肟頭孢菌素氨噻肟頭孢菌素CTX nCefotaxime, claforan n噻甲羧肟頭孢菌素噻甲羧肟頭孢菌素CAZ n Cefotazidime, Fortum n氨噻肟唑頭孢菌素氨噻肟唑頭孢菌素 n Cefmenoxime, Cemix 27 第三代頭孢第三代頭孢 n氨噻肟頭孢菌素氨

11、噻肟頭孢菌素 n claforan, CTX 廣譜廣譜: Gram(+)、Gram()、 n吲哚吲哚(+)變形桿菌、厭氧菌變形桿菌、厭氧菌 劑量劑量:2-4g/d分分次次 n 兒童兒童 80-100 mg / kg / d 28 第三代頭孢第三代頭孢 n先鋒必素先鋒必素(頭孢氧哌唑頭孢氧哌唑)CPZ n 穩(wěn)定、高效、低毒、廣譜穩(wěn)定、高效、低毒、廣譜:Gram(+)、 Gram()、變形桿菌、厭氧菌高效、變形桿菌、厭氧菌高效、 n綠膿桿菌中效、腸桿菌效弱綠膿桿菌中效、腸桿菌效弱 血清半衰期血清半衰期2hr, 80%經(jīng)膽、經(jīng)膽、20% 經(jīng)腎排出經(jīng)腎排出。有有出血并發(fā)癥。出血并發(fā)癥。 指征指征:顱內(nèi)

12、、膽道、尿路、呼吸道感染。顱內(nèi)、膽道、尿路、呼吸道感染。 劑量劑量:2-4g/d 兒童兒童 25-50 mg/kg/d n 29 噻甲羧肟頭孢菌素噻甲羧肟頭孢菌素 Cefotazidime,FortumCAZ n廣譜、穩(wěn)定、高效、通過廣譜、穩(wěn)定、高效、通過BBB n Gram(+)、()、變形桿菌、變形桿菌、 n厭氧菌、厭氧菌、綠膿桿菌、腸桿菌。綠膿桿菌、腸桿菌。 n血清半衰期血清半衰期2hr 指征指征:顱內(nèi)、膽道、尿路、呼吸道感染。顱內(nèi)、膽道、尿路、呼吸道感染。 劑量劑量:1-6g/d 兒童兒童 30-100 mg/kg/d 30 頭孢三嗪頭孢三嗪-菌必治菌必治-羅氏芬羅氏芬 Cefatri

13、axone,Rocephin,CFXN n血清半衰期血清半衰期8hr n殺菌力殺菌力強強,活性維持活性維持 24 hr n對對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 n體內(nèi)體內(nèi)無代謝作用無代謝作用 n厡型排厡型排出體外出體外(尿尿2/3,膽膽1/3) n最長效頭孢最長效頭孢gi/vQD 31 n菌必治菌必治 敏感性敏感性致病菌致病菌MIC90(g/ml) 極 度度吲哚吲哚(+)變形桿菌變形桿菌 中中金葡菌金葡菌 度度梭梭菌屬菌屬2 無效無效綠膿桿菌綠膿桿菌 32 喹諾酮喹諾酮Quinolone沙星沙星 n細(xì)菌胞壁細(xì)菌胞壁辦 喹諾酮喹諾酮DNA合成酶合成酶 nmRNA合成合成 nCiproflexacine

14、氟喹諾酮氟喹諾酮 n環(huán)丙氟哌酸環(huán)丙氟哌酸(環(huán)丙環(huán)丙沙星) n 綠膿桿菌綠膿桿菌高效高效 n 33 抗生素治療選擇抗生素治療選擇 n開顱術(shù)后顱內(nèi)化膿性感染開顱術(shù)后顱內(nèi)化膿性感染 n早早:48hr15d n遲遲:3-6月月 n癥狀癥狀:不典型不典型,高熱高熱,無項無項強強, n 感染癥感染癥,意識意識 n腰穿腰穿:CSF細(xì)胞數(shù)細(xì)胞數(shù) n 34 開顱術(shù)后顱內(nèi)開顱術(shù)后顱內(nèi) 化膿性感染發(fā)生率化膿性感染發(fā)生率 0.2_1% 35 常見致病菌常見致病菌 nGram()桿菌桿菌 n葡萄球菌葡萄球菌 n綠膿桿菌綠膿桿菌 n厭氧菌厭氧菌 n變形桿菌變形桿菌 n 36 清潔手術(shù)清潔手術(shù) 術(shù)中術(shù)中:氯霉素氯霉素1g

15、甲硝唑甲硝唑500mg 術(shù)后術(shù)后:氯霉素氯霉素1g 甲硝唑甲硝唑500mg 氨芐青霉素氨芐青霉素4-6 g/d SMZco 1g i/v gtts or po 37 Gram()桿菌桿菌腦膜炎腦膜炎 氯霉素氯霉素2-3 g i/v gtts 氨芐青氨芐青6-8 g/d 第三代頭孢：第三代頭孢： -gd 38 葡萄球菌腦膜炎葡萄球菌腦膜炎(1) 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌：-術(shù)后術(shù)后 n金葡菌金葡菌 n1.氯霉素氯霉素2-3g/di/vgtts 2.SMZco1g/di/vgttsorpo n3.潔霉素潔霉素gi/vgttsBID 39 葡萄球菌腦膜炎葡萄球菌腦膜炎(2) 4.磷霉素磷霉素FM:廣

16、譜、穩(wěn)定、高效廣譜、穩(wěn)定、高效 n通過通過BBB(25.7%)、彌散性好、彌散性好、 n分子結(jié)構(gòu)特殊、不與血清蛋白結(jié)合分子結(jié)構(gòu)特殊、不與血清蛋白結(jié)合 MIC:6-8g/ml 劑量劑量:8-12g/di/vgtts分分次次 兒童兒童 100-200 mg/kg/d 分分次次 40 金葡菌感染金葡菌感染 n1.氯霉素氯霉素:2-3 g/d n2.潔霉素潔霉素:2.4-4.8 g/d n3.SMZco:1 g/d n4.磷霉素磷霉素:8-12 g/d n5.菌必治菌必治:1-2 g/d 41 綠膿桿菌顱內(nèi)感染綠膿桿菌顱內(nèi)感染 -內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺+磷霉素磷霉素 1.氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素 2.CAZ (

17、Fortum) 3.亞胺硫霉素亞胺硫霉素 (Imipenem) 42 綠膿桿菌綠膿桿菌腦膜炎腦膜炎1 n青霉素族青霉素族MIC(g/ml) 羧基羧基Carbenicillin50 n Ticarcillin10 脲基脲基Piperacillin 4 N-酰基?；鵄palcillin2 Imipenem2 43 綠膿桿菌綠膿桿菌腦膜炎腦膜炎2 青霉素族青霉素族成人成人兒童兒童 ( (mg/kg/d) Piperacillin4-6 g/d 80-100 Apalcillin2-3 g/d 30-50 44 綠膿桿菌綠膿桿菌腦膜炎腦膜炎3 n第三代頭孢第三代頭孢M(jìn)IC(g/ml) n CTX25

18、nCPZ4 nCAZ1-2 nCemix16 nCFS2 45 綠膿桿菌綠膿桿菌腦膜炎腦膜炎4 n成人成人兒童兒童 頭孢菌素頭孢菌素 (mg/kg/d) CTX2-4g/d 80-100 CPZ2-4g/d 100-200 CAZ1g Q8H 30-100 Cemix1g Q8H 30-100 CFS2-4g/d30-60 46 綠膿桿菌綠膿桿菌腦膜炎腦膜炎5 n磷霉素磷霉素FM nMIC6-8g/ml n成人成人:8-12g/d分分次次 n 兒童兒童 : 100-200 mg / kg / d n FM + -內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺 n+ 氨基糖甙氨基糖甙協(xié)同作用協(xié)同作用 n n 47 抗綠膿桿菌抗綠

19、膿桿菌-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺 n抗生素抗生素MIC50MIC90 n (g/ml) nTicarcillin32128 nPiperacillin416 nApalcilln116 nImipenem12 nCPZ832 nCAZ28 48 抗綠膿桿菌氨基糖甙抗綠膿桿菌氨基糖甙 n抗生素抗生素MIC50MIC90 n (g/ml) nGentamycin nTbramycin nSisomycin nDebekacin nNetilmicin nAmicacin 49 抗綠膿桿菌氟喹諾酮抗綠膿桿菌氟喹諾酮 n MIC50 MIC90 范圍范圍 n(g/ml) 環(huán)丙氟哌酸環(huán)丙氟哌酸 n氟哌酸氟哌酸2.0

20、 n氟氟嗪嗪酸酸 n甲氟哌酸甲氟哌酸 n氟啶酸氟啶酸 50 厭氧菌厭氧菌 厭氧菌厭氧菌 厭氧菌厭氧菌 n Gram(+)球菌球菌 胨鏈球菌胨鏈球菌Peptostreptococcus 胨球菌胨球菌Peptpcoccus 韋永球菌韋永球菌Veillonella Gram()桿菌桿菌 脆弱擬桿菌脆弱擬桿菌Bacteroidesfragilis 梭形桿菌梭形桿菌Fusobacterium 51 抗厭氧菌抗厭氧菌Gm(+)抗生素抗生素 MIC(g/ml)MIC 青霉素青霉素G0.1-1氨芐青氨芐青4-8 CTX1-16CPZ 氯霉素氯霉素潔霉素潔霉素 滅滴靈滅滴靈4 52 抗厭氧菌抗厭氧菌Gm()抗生素抗