內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-出血性疾病第八版終

1、出血性疾病 溫溫州州醫(yī)醫(yī)科大科大學(xué)學(xué)附附屬屬第二第二醫(yī)醫(yī)院院 何牧卿何牧卿 Company name 目的與要求目的與要求 （一）熟悉 正常的止血機制、正常的 凝血、抗凝及纖溶機制；出血性疾病的 實驗室篩選和確診實驗 （二）掌握 出血性疾病的分類、不同 出血性疾病的臨床出血特點 （三）了解出血性疾病的防治 Company name 概述概述 生理情況下，血液在血管中流動，既 不會溢出血管壁而出血，也不會在心 血管內(nèi)發(fā)生凝固而導(dǎo)致血栓形成 4 Company name 概述概述 人體血管受到損傷時，血液可自血管 外流或滲出 機體通過一系列生理性反應(yīng)使出血停 止止血 5 Company name

2、正常的止血機制正常的止血機制 血管因素 血小板因素 凝血因素 6 Company name 人體血管受到損傷 Company name 血管因素血管因素 最早的生理性反應(yīng)血管收縮 Company name 血管內(nèi)皮細胞的作用 TM 基底膠原暴露激活XII Company name 血小板因素血小板因素 粘附 聚集 釋放 血小板 止血栓 初步止血 Company name 血小板因素血小板因素 粘附 聚集 釋放 血小板 止血栓 初步止血 Company name 血小板因素血小板因素 粘附 聚集 釋放 血小板 止血栓 初步止血 釋放TXA2、5-HT等， 起到激活血小板聚 集、血管收縮、激 活凝

3、血系統(tǒng) Company name 凝血機制凝血機制 血液凝固：無活性的凝血因子 有序地、逐級放大地被激活 轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘牡哪蜃?“瀑布學(xué)說” 一系列酶促反應(yīng) Company name 凝血因素凝血因素 外源性凝血途徑 內(nèi)源性凝血途徑 最終產(chǎn)物血漿中的纖維蛋白原 轉(zhuǎn)變?yōu)?纖維蛋白 形成纖維蛋白血栓有效止血 Company name 15 凝血因子凝血因子 Company name 凝血過程凝血過程 A B經(jīng)典的凝血反應(yīng)模式經(jīng)典的凝血反應(yīng)模式 傳統(tǒng)的瀑布式凝血反應(yīng)模式傳統(tǒng)的瀑布式凝血反應(yīng)模式 Company name 凝血過程凝血過程 Company name 18 內(nèi)源性途徑內(nèi)源性途徑 外源

4、性途徑外源性途徑 共同途徑共同途徑 凝血活酶 Company name 凝血酶的其他作用 反饋性加速凝血酶 原向凝血酶的轉(zhuǎn)變 誘導(dǎo)血小板的不可 逆性聚集、加速其 活化及釋放反應(yīng) 激活FXII 激活FXIII 激活纖溶酶原，增 強纖溶活性 19 血 小 板 纖 溶 Company name 現(xiàn)代凝血學(xué)說 啟動階段：外源性途徑實現(xiàn)，生成少量凝 血酶 放大階段：凝血酶發(fā)揮正反饋作用 激活血小板 激活FV 激活FVIII 激活FXI 生成足量的凝血酶 20 Company name 抗凝及纖溶機制抗凝及纖溶機制 凝血與抗凝、纖維蛋白形成與纖溶維持 動態(tài)平衡血流通暢 Company name 抗凝系統(tǒng)抗

5、凝系統(tǒng) 血管損傷，血管內(nèi)皮細胞表達釋放 凝血酶調(diào)節(jié)蛋白TM 凝血酶與TM形成1:1復(fù)合物，裂解蛋白C （PC），活化的PC以蛋白S（PS）為 輔助因子滅活FV、FVIII 蛋白C、蛋白S、TM等組成了蛋白C系統(tǒng) Company name 抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng) 最重要的抗凝物質(zhì)抗凝血酶抗凝血酶AT 主要滅活Fxa及凝血酶 對FIXa、FXIa、FXIIa等亦有滅活作用 抗凝活性與肝素密切相關(guān) Company name 抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng) 肝素 主要抗Fxa及凝血酶 肝素與AT結(jié)合，使AT變構(gòu)，活性中心暴 露，與Fxa或凝血酶以1:1形成復(fù)合物 致絲氨酸蛋白酶滅活 促進內(nèi)皮細胞釋放t-PA、增強纖溶活性

6、 Company name 抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng) 組織因子途徑抑制物TFPI 直接對抗FXa 抗TF/FVIIa復(fù)合物 Company name 纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng) 1、組成 纖溶酶原 組織組織型型纖纖溶酶原激活溶酶原激活劑劑t-PA 尿激酶型纖溶酶原激活劑u-PA 纖溶酶相關(guān)抑制物（抑制t-PA、纖溶酶） Company name 纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng) 2、纖溶系統(tǒng)激活 內(nèi)源性途徑： 前激肽釋放酶 FXII FXIIa 激肽釋放酶 纖溶酶原纖溶酶 Company name 纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng) 2、纖溶系統(tǒng)激活 外源性途徑： 血管內(nèi)皮及組織受損 t-PA或u-PA入血 纖溶酶原纖溶酶 Company na

7、me Company name 概述概述 出血性疾病因先天性或獲得性因 素 導(dǎo)致止血機制的缺陷或異常而引 起的以自發(fā)性或輕度損傷后 過度出 血為特征的疾病 30 Company name 病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制 先天性或遺傳性 獲得性 主要分類 31 Company name 32 血管壁異常血管壁異常 血管性血友病血管性血友病 血小板功能異常血小板功能異常 血小板計數(shù)異常血小板計數(shù)異常 因子缺乏：血友病，肝病，因子缺乏：血友病，肝病， 維生素維生素k缺乏缺乏 因子過度消耗因子過度消耗 抗凝物質(zhì)產(chǎn)生抗凝物質(zhì)產(chǎn)生 低纖維蛋白原血癥低纖維蛋白原血癥 纖溶異常纖溶異常 DIC 肝素、華法林使用

8、過量，肝素、華法林使用過量， 敵鼠鈉中毒敵鼠鈉中毒 溶栓藥物過量溶栓藥物過量 Company name 診斷原則診斷原則 先常見病 后少見病 先易后難 先普通后特殊 33 Company name 診斷思路診斷思路 確定是否為出血性疾病 血管、血小板異常、凝血障礙？ 數(shù)量異常、質(zhì)量缺陷？ 病史、家族史及特殊檢查 若為先天性，進行基因檢測 34 Company name 出血性疾病的診斷 病史 1、出血特征：年齡、部位、持續(xù)時間、出 血量、是否同一部位反復(fù)出血、出生時臍 帶出血 2、誘因：自發(fā)性？藥物、手術(shù)、創(chuàng)傷？ 3、基礎(chǔ)疾?。焊尾?、感染等？ 4、家族史 5、其他：飲食、職業(yè)等 35 Comp

9、any name 出血性疾病的診斷 查體 1、出血體征：范圍、部位、分布、有無深 部出血 2、相關(guān)體征：貧血、肝脾淋巴結(jié)腫大、黃 疸、蜘蛛痣、腹水、水腫、關(guān)節(jié)畸形、皮 膚異常擴張的毛細血管團等 3、一般體征：生命體征、末梢循環(huán)等 36 Company name Company name Company name Company name Company name Company name Company name Company name Company name Company name 實驗室檢查 篩選實驗 1、血管或血小板異常：出血時間、血小板 計數(shù) 2、凝血異常： APTT-內(nèi)源性，

10、PT-外源性 TT纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白的時間 46 Company name 名詞解釋 出血時間BT 將皮膚刺破后，讓血液自然流出到血液自然停止所 需要的時間 反映血小板的數(shù)量、功能及血管壁的通透性、脆性 的變化，也反映血小板生成的血栓烷A2與血管壁 生成的前列環(huán)素的平衡關(guān)系，以及某些血液因子 （vWF和纖維蛋白原等）缺乏也會導(dǎo)致出血時間 延長。 47 Company name 名詞解釋 APTT活化部分凝血活酶時間 在受檢血漿中加入APTT試劑（接觸因子激活劑和 部分磷脂）和Ca2+后，觀察血漿凝固所需要的 時間 內(nèi)源凝血系統(tǒng)較為敏感和最為常用的篩選實驗 延長見于： 見于因子XII、XI

11、、IX、VIII、X、V、II、 PK（激肽釋放酶原）、HMWK(高分子量激肽原 )和纖維蛋白原缺乏。 尤其用于FVIII、IX、XI缺乏以及它們的抗 凝物質(zhì)增多；是監(jiān)測普通肝素和診斷狼瘡抗凝物 質(zhì)的常用實驗。 48 Company name 名詞解釋 PT凝血酶原時間 在被檢血漿中加入Ca2+和組織因子觀察血漿的凝 固時間，稱為血漿凝血酶原時間 外源凝血系統(tǒng)較為敏感和最為常用的篩選實驗 延長見于： 先天性凝血因子I(纖維蛋白原)、II(凝血酶原 )、V、VII、X缺乏；獲得性凝血因子缺乏，如嚴 重肝病、維生素K缺乏、纖溶亢進、DIC、使用 抗凝藥物和異?？鼓镔|(zhì)等 PT-INR國際正?；?/p>

12、值：監(jiān)測口服抗凝劑的首選 的指標。 49 Company name 名詞解釋 TT凝血酶時間 在受檢血漿中加入“標準化”凝血酶溶液，測定開始 出現(xiàn)纖維蛋白絲所需的時間 病理性抗凝物質(zhì)的篩選實驗 延長見于： 低（無）纖維蛋白原血癥和異常纖維蛋白原 血癥；血中纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDPs） 增高，血中有肝素或類肝素物質(zhì)存在（在肝素治 療中、SLE和肝臟疾病等）。 50 Company name 實驗室檢查 確診實驗 1、血管異常：血vWF、TM、內(nèi)皮素-1測定 2、血小板異常：血小板數(shù)量形態(tài)、粘附聚集 功能、GPIIb/IIIa等血小板抗原單克隆抗 體固相檢測等 51 Company name

13、 實驗室檢查 確診實驗 3、凝血異常：凝血因子抗原及活性檢測 凝血酶原抗原及活性檢測 纖維蛋白原等檢測 AT抗原及活性測定、蛋白C系 統(tǒng)測定、狼瘡抗凝物或抗 心磷脂抗體測定 纖溶系統(tǒng)：3P試驗、FDP、 D-D二聚體、纖溶酶原測 定，t-PA等測定 52 Company name 休息 休息一下 53 Company name 實驗室檢查 血管性疾病血管性疾病 血小板疾病血小板疾病 凝血異常性疾病凝血異常性疾病 凝固異常凝固異常 纖溶亢進纖溶亢進 抗凝物增加抗凝物增加 BT 血小板 計數(shù) PT APTT TT 纖維蛋 白原 FDP Company name 治治療療 一、病因防治一、病因防治

14、1、防治基礎(chǔ)疾病 2、避免接觸、使用可加重出血的物質(zhì) Company name 治治療療 二、止血治療二、止血治療 1、補充治療 2、止血藥物 收縮血管、改善血管通透性：維生素C、垂體后葉 素、曲克蘆丁、糖皮質(zhì)激素等 合成凝血相關(guān)成分的藥物：維生素k 抗纖溶藥物：氨甲苯酸PAMBA 促進止血因子釋放的藥物：去氨加壓素 Company name 治治療療 二、止血治療二、止血治療 2、止血藥物 重組活化因子VII 局部止血藥物：凝血酶、巴曲酶、吸收性明膠海綿 3、促血小板生成藥物 白介素11、血小板生成素 4、局部處理 Company name 治治療療 三、其他治療三、其他治療 1、免疫治療

15、抗CD20單抗 2、血漿置換 TTP等 3、手術(shù)：脾切除、關(guān)節(jié)成型及置換等 4、中醫(yī)中藥 5、基因治療 特特發(fā)發(fā)性血小板性血小板減減少性紫癜少性紫癜 ITP(原發(fā)免疫性血小 板減少癥) Company name 是一種獲得性自身免疫性出血性疾病 成人發(fā)病率為5/10萬10/10萬 部分患者僅有血小板減少，沒有出血 癥狀 Company name 目的與要求目的與要求 （一）掌握 ITP的臨床表現(xiàn)、診斷要點 和治療方法；急癥的處理 （二）熟悉 ITP的實驗室檢查、鑒別診 斷、分型與分期 （三）了解ITP的病因和發(fā)病機制 Company name ITP 免疫功能遺傳因素 病因不明 血小板 過度破

16、壞 血小板 生成不足 巨核細胞數(shù)量和 質(zhì)量異常 體液、體液、細細胞免疫胞免疫 介介導(dǎo)導(dǎo) Company name 1、患者血漿可造成健康者一過性血小板減少 2、患者血漿和血小板表面可檢測到 血小板膜糖蛋白特 異性自身抗體 3、細胞毒T細胞可直接破壞血小板 血小板血小板過過度破壞度破壞 Company name 1、自身抗體損傷巨核細胞、抑制巨核細胞釋放血小板 2、CD8+細胞毒T細胞抑制巨核細胞凋亡 血小板生成不足血小板生成不足 Company name 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) v一般起病隱匿 出血傾向 多數(shù)較輕，局限 皮膚、粘膜出血：皮膚 、鼻、牙齦出血等； 嚴重內(nèi)臟出血，較少見 ：月經(jīng)過多、咯血

17、、 泌尿系出血、消化道 出血、顱內(nèi)出血、眼 底出血 Company name Company name Company name 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) v乏力 v血栓形成傾向 v其他：失血可致貧血 消化道出血可出現(xiàn)嘔血、黑便、血便 呼吸道出血可咯血 泌尿系出血可出現(xiàn)尿紅 陰道出血、月經(jīng)量增加 眼底出血可出現(xiàn)視物模糊 顱內(nèi)出血可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、肢體癱 瘓、昏迷等 Company name ( (一一) )血液血液 1、血小板計數(shù)減少血小板計數(shù)減少； 2、血小板平均體積偏大；、血小板平均體積偏大； 3、出血時間延長；、出血時間延長； 4、血小板功能一般正常、血小板功能一般正常 Company name

18、 外周血片 Company name （二（二) )骨髓象骨髓象 1、巨核細胞數(shù)量正?；蛟黾?、巨核細胞數(shù)量正常或增加 2、巨核細胞發(fā)育成熟障礙巨核細胞發(fā)育成熟障礙 3、有血小板形成的巨核細胞顯著減少、有血小板形成的巨核細胞顯著減少 4、紅系及粒、單核系正常、紅系及粒、單核系正常 Company name 72 原始巨核細胞 幼稚巨核細胞 顆粒巨核細胞 產(chǎn)血小板巨核 細胞 血小板 骨髓象骨髓象巨核系發(fā)育過程巨核系發(fā)育過程 Company name 患者骨髓象 Company name （三）其他（三）其他 1.血小板動力學(xué)無明顯加速血小板動力學(xué)無明顯加速 2.血漿血小板生成素與正常人無統(tǒng)計學(xué)差異

19、血漿血小板生成素與正常人無統(tǒng)計學(xué)差異 3.可有不同程度的貧血可有不同程度的貧血 4.少數(shù)可發(fā)現(xiàn)自身免疫性溶血的證據(jù)少數(shù)可發(fā)現(xiàn)自身免疫性溶血的證據(jù) Company name 診斷與鑒別診斷 一.診斷要點 至少至少2 2次化驗血小板計數(shù)減少，血細胞形態(tài)次化驗血小板計數(shù)減少，血細胞形態(tài) 無異常；無異常； 體檢脾臟一般不增大體檢脾臟一般不增大 骨髓巨核細胞數(shù)正常或增多，有成熟障礙。骨髓巨核細胞數(shù)正?；蛟龆啵谐墒煺系K。 排除其他繼發(fā)性血小板減少的疾病排除其他繼發(fā)性血小板減少的疾病 Company name 診斷與鑒別診斷 如甲狀腺疾病、自身免疫性疾病、藥物誘導(dǎo)的、淋如甲狀腺疾病、自身免疫性疾病、藥物誘

20、導(dǎo)的、淋 巴系統(tǒng)增殖性疾病，骨髓增生異常、惡性血液病、巴系統(tǒng)增殖性疾病，骨髓增生異常、惡性血液病、 慢性肝病脾功能亢進、血小板消耗性減少、妊娠相慢性肝病脾功能亢進、血小板消耗性減少、妊娠相 關(guān)性、感染、假性血小板減少及先天性血小板減少關(guān)性、感染、假性血小板減少及先天性血小板減少 等等 Company name 二.鑒別診斷 血小板生成問題：再生障礙性貧血、骨髓增生血小板生成問題：再生障礙性貧血、骨髓增生 異常綜合征、白血病、放化療后骨髓抑制異常綜合征、白血病、放化療后骨髓抑制 血小板破壞消耗過多：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血小板破壞消耗過多：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、TTPTTP 、DICDIC 血小板分布異常：

21、脾功能亢進血小板分布異常：脾功能亢進 綜合因素：感染性、藥物性綜合因素：感染性、藥物性 其他出血性疾病其他出血性疾病 血管因素：如過敏性紫癜血管因素：如過敏性紫癜 凝血因素：凝血功能檢查可協(xié)助診斷凝血因素：凝血功能檢查可協(xié)助診斷 Company name 過敏性紫癜：過敏性紫癜： 常成對稱分布，突出皮膚表面，大小不一，呈常成對稱分布，突出皮膚表面，大小不一，呈 深紅色，壓之不退色深紅色，壓之不退色 血小板減少性紫癜：血小板減少性紫癜： 皮膚針尖樣出血點或大片狀瘀斑，不對稱分布皮膚針尖樣出血點或大片狀瘀斑，不對稱分布 ，不突出皮膚，不突出皮膚 Company name 分型與分期 定定 義義 新

22、診斷確診后3個月以內(nèi)者 持續(xù)性確診后312個月血小板持續(xù)減少者 慢性血小板減少持續(xù)超過12個月者 重癥血小板10109/L，且就診時存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)治療 中發(fā)生新的出血癥狀，需要用其他升高血小板藥物治療或增加現(xiàn)有 治療的藥物劑量 難治性1、脾切除后無效或者復(fù)發(fā) 2、仍需要治療以降低出血的危險 3、除外了其他引起血小板減少的病因，確診為ITP Company name 1 1、一般治療、一般治療 2 2、治療指征、治療指征 3 3、一線治療、一線治療 4 4、二線治療、二線治療 5 5、急癥的處理、急癥的處理 Company name 治治療療 出血了，怎么辦？出血了，怎么辦？ 止血

23、藥物的使用、止血處理止血藥物的使用、止血處理 其他一般治療，如臥床休息，保持大便 通暢，避免外傷等 Company name 治治療療 血小板低了，必須一定要提高血小板低了，必須一定要提高 血小板計數(shù)嗎？血小板計數(shù)嗎？ 血小板計數(shù)100300109/L 血小板計數(shù)80109/L？ 血小板計數(shù)50109/L？ 血小板計數(shù)15109/L？ Company name 治療指征 83 1、血小板計數(shù)30109/L 2、有明顯出血傾向 3、手術(shù)需要、外傷、從事增加出血風(fēng)險 的工作或活動的人等 治療的目的并非單純的提高血小板計數(shù)，治療的目的并非單純的提高血小板計數(shù)， 而是維持在相對安全的水平，減少出血風(fēng)而

24、是維持在相對安全的水平，減少出血風(fēng) 險，提高生活質(zhì)量險，提高生活質(zhì)量 Company name 治療指征 84 1、口腔檢查：血小板計數(shù) 20109/L 2、拔牙或補牙：血小板計數(shù) 30109/L 3、小手術(shù)：血小板計數(shù) 50109/L 4、大手術(shù)：血小板計數(shù) 80109/L 5、自然分娩：血小板計數(shù) 50109/L 6、剖腹產(chǎn)：血小板計數(shù) 80109/L Company name 一、糖皮質(zhì)激素一、糖皮質(zhì)激素首選首選 近期有效率近期有效率80%80% （一）作用機制（一）作用機制 1、減少自身抗體生成及減輕抗原抗體反應(yīng)； 2、抑制單核巨噬細胞系統(tǒng)對血小板的破壞 3、改善毛細血管通透性； 4、

25、刺激骨髓造血及血小板向外周血的釋放 Company name 一、糖皮質(zhì)激素一、糖皮質(zhì)激素 （二）用法（二）用法 1、常用：潑尼松1mg/kgd，血小板升至正 ?；蚪咏：?月內(nèi)快速減量至最小維持 量510mg/d，無效者4周后停藥； 2、口服大劑量地塞米松40mg/d*4天，無 效者半月后重復(fù)一次 注意事項：激素治療的副反應(yīng) Company name 二、靜脈輸注丙種球蛋白二、靜脈輸注丙種球蛋白 （一）指征（一）指征 1、ITP急癥處理； 2、不能耐受糖皮質(zhì)激素或脾切除前準備 3、合并妊娠或分娩前 （二）用法（二）用法 400mg/(kgd)5天或1g/(kgd)2天 Company name 一、脾切除一、脾切除 （一）適應(yīng)癥（一）適應(yīng)癥 1、正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療無效，病程遷延6個 月以上； 2、糖皮質(zhì)激素維持量需大于30mg/