兒科病史采集PPT課件

1、 兒科病史詢問 一般項目 主訴 現病史 既往史 個人史 家族史 兒科病史詢問 主訴主訴: : 起病情況及患病時間；起病情況及患病時間； 現病史：小兒特點現病史：小兒特點 病因或誘因；病因或誘因； 主要癥狀特點；主要癥狀特點； 病情的演變過程病情的演變過程 伴隨癥狀；伴隨癥狀； 有意義的陰性癥狀；有意義的陰性癥狀； 治療經過；治療經過； 病后一般情況。病后一般情況。 定系統(tǒng)定系統(tǒng) 定疾病定疾病 定嚴重程度及鑒別定嚴重程度及鑒別 呼吸系統(tǒng)疾病 癥狀：發(fā)熱、咳嗽、流涕、氣促、氣喘等 疾病：上炎（特殊類型的上炎）、喉炎、支炎、肺 炎 兒科病史詢問 主要癥狀主要癥狀： 發(fā)熱： 程度 熱峰的升降 用退熱藥

2、的效果 咳嗽： 程度 性質 痰量及性質 時間規(guī)律性 呼吸系統(tǒng)疾病 兒科病史詢問 伴隨癥狀伴隨癥狀： 寒戰(zhàn) 流涕，眼紅 氣促、發(fā)紺、胸痛、心悸 嘔吐、腹脹 中樞神經系統(tǒng)癥狀：頭痛、煩躁、昏迷、 驚厥 呼吸系統(tǒng)疾病 兒科病史詢問 有意義的陰性癥狀：（鑒別診斷內容）有意義的陰性癥狀：（鑒別診斷內容） 盜汗、消瘦、咳血。 異物吸入史、嗆咳。 加重因素：哭鬧和運動。 皮疹、關節(jié)痛。 呼吸系統(tǒng)疾病 兒科病史詢問 消化系統(tǒng)疾病 癥狀：大便改變、嘔吐、腹痛 疾?。焊篂a病，急性胃腸炎，消化性潰瘍 兒科病史詢問 主要癥狀主要癥狀： 大便：性質、次數、量；里急后重； 嘔吐：性質、次數、量； 腹痛： 消化系統(tǒng)疾病 兒

3、科病史詢問 伴隨癥狀：伴隨癥狀： 發(fā)熱 脫水癥狀：口干、眼淚、尿量； 電解質酸堿平衡紊亂：低鉀、酸中毒 消化系統(tǒng)疾病 兒科病史詢問 鑒別診斷內容： 如生理性腹瀉：有濕疹史、對乳糖不耐 受。 消化系統(tǒng)疾病 兒科病史詢問 起病時間不易弄清 嬰幼兒癥狀伴有特殊行為 兒童疾病癥狀與診斷有一定的相關性 幾種疾病同時存在 小兒易患傳染病 現病史特點 兒科病史詢問 個人史 出生史：孕次、產次、出生時的情況和新生兒期情況。 胎兒史 流產史，詳細詢問母孕情況。 喂養(yǎng)史和營養(yǎng)：3歲 3歲 兒科病史詢問 生長發(fā)育：運動發(fā)育；語言發(fā)育；體重、 身長的增長；乳牙萌出時間； 學齡兒童應詢問學習成績；女生年長兒還應詢問月經

4、 初潮年齡。 特殊習慣和行為。 預防接種項目，接種年齡和反應。 兒科病史詢問 既往史 既往疾?。禾貏e與目前相關的疾病。 傳染病接觸史： 意外事故，外傷和手術。 過敏史：藥物、食物及環(huán)境因素、濕 疹、蕁麻 疹、哮喘等。 使用血制品史 兒科病史詢問 家族史： 特別注意與目前相關的疾病，如貧血的 患兒，了解是否有地中海貧血的家族史。親 屬中有死亡者應問明原因 兒科病史詢問 基礎知識不扎實 主要表現在不能圍繞主要癥狀來進行病 史詢問。對疾病沒有全面的認識，顯得對病 史詢問無從下手；另外欠缺對疾病全面的認 識，不能對疾病的鑒別診斷很好的詢問。 以往學生不足 病例討論病例討論 患兒女，1歲。因高熱、頻咳1

5、4天，氣促13天，面色及唇 青紫3天人院?；純涸谌朐呵?4天出現高熱、咳嗽，次日咳 更頻繁，伴氣促?？人猿赎嚢l(fā)性，每咳連續(xù)10多聲，但無高 音調吸氣性吼聲，偶有嘔吐，吐出白色粘稠痰液。起病以來 一直發(fā)熱，體溫波動在38.5一40.2之間，胃納差，大便稀 爛，每天1-2次。曾在當地醫(yī)院多次就診，肌注青霉素、慶 大霉素、退熱針及服藥等均未見效?；純河谌嗽呵?天起氣 促明顯，顏面、唇青紫，嗜睡，醒后則煩躁哭鬧，尿少色黃。 即在縣醫(yī)院住院治療，予靜滴抗生素，服中藥等治療病情無 好轉，遂到本院門診就診，門診以“支氣管肺炎”收人院治 療，患兒本次起病前無結核、肝炎等接觸史。 病例討論病例討論 入院時體檢：

6、T: 39.60C，R：58次分，P：168次分，Wt: 8.3kg?；純撼始毙灾夭∪?，神志模糊，發(fā)育、營養(yǎng)中等。 面色蒼灰，口周、唇、四肢末端發(fā)紺，四肢涼。呼吸促，鼻 翼扇動，吸氣時呈三凹征。全身表淺淋巴結未觸及。頭部形 態(tài)正常，前囟對邊徑1cm，雙側瞳孔等大，對光反射正常， 耳鼻無分泌物，乳牙6只。咽紅，頸軟，氣管居中。心率168 次分，心律整，心音較低鈍，無雜音，兩肺滿布中小水泡 音。腹軟，肝右肋下3cm,劍突下2cm，質軟，邊銳，脾僅可 觸及，腸鳴音正常。四肢、脊柱、肛門、外生殖器正常。生 理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血象Hb: 89g/L, WBC:6.4 x 109L,

7、N 0.63，L O.37。尿、糞常規(guī)正常。胸 片示肺門影增濃，兩肺中內帶見斑片狀模糊致密影，右側病 灶融合呈大片狀。心電圖示竇性心動過速，心肌損害。 病例討論病例討論 住院后病情變化：患兒仍發(fā)熱，呈馳張熱（3740），呼 吸困難和發(fā)紺情況略有改善。住院第2天出現四肢抽搐、兩 眼上翻、雙手握拳。當時體溫38. 2，經抗驚厥處理后停 止。但神志不清，雙目凝視，肝右肋下3.5cm，四肢肌張力 高，未引出病理神經反射。腦脊液檢查：紅細胞0，白細胞 10mm3，蛋白0.4gL, 氯化物120mmo1 / L,糖4mmo1 L。 請同學們書面準備下列問題： 1.本病例的病例特點？ 2.本例的診斷和診斷依

8、據？ 3.應與哪些疾病作鑒別診斷？ 4需作哪些進一步的檢查？ 5.如何治療 病例討論病例討論 病例特點 男，1歲； 起病急、病情重、進展快； 以肺部感染為主要表現； 伴有神經系統(tǒng)功能障礙、心肌炎等表現。 胸片示肺門影增濃，兩肺中內帶見斑片狀模糊致密 影，右側病灶融合呈大片狀。 血像不高，中度貧血，腦脊液檢查 結果正常。 診斷診斷 急性重癥支氣管肺炎 合并中毒性腦病 中毒性心肌炎? 2.中度貧血 診斷依據診斷依據 高熱、咳嗽14天，氣促13天； 呼吸促，鼻翼扇動，吸氣時呈三凹征 ，兩肺滿布 中小水泡音 ； 住院第2天出現四肢抽搐、兩眼上翻、雙手握拳。 當時體溫38. 2，經抗驚觸處理后停止，但神

9、志 不清。 腦脊液檢查：紅細胞0，白細胞10mm3，蛋白0.4g L, 氯化物120mmo1 / L,糖4mmo1L。 中毒性心肌炎？中毒性心肌炎？ 面色蒼灰，口周、唇、四肢末端發(fā)紺，四肢 涼。心率168次分，心律整，心音較低鈍。 心電圖示竇性心動過速，心肌損害。 鑒別診斷鑒別診斷 急性支氣管炎 肺結核 哮喘 氣管異物 進一步的檢查進一步的檢查 胸片 血常規(guī)、CRP、痰培養(yǎng) 肺功能：血氣分析 心肌酶、肝功能 PPD皮試 貧血：外周血細胞形態(tài) 營養(yǎng)性：鐵蛋白、B12、葉酸。 溶血性：Coombs試驗 G-6-PD酶活性 Hb分析 u證實診斷的依據證實診斷的依據 u找病因找病因 u判斷病情輕重判斷病情輕重 u