剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診治

1、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診治剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診治 銅仁華夏醫(yī)院銅仁華夏醫(yī)院 婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科 孫程孫程 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 o 隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊 娠（娠（CSPCSP）作為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，近年來(lái)臨）作為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，近年來(lái)臨 床發(fā)病率已呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)床發(fā)病率已呈現(xiàn)出上升趨勢(shì) o 常常易誤診常常易誤診 o 導(dǎo)致嚴(yán)重的不良結(jié)局導(dǎo)致嚴(yán)重的不良結(jié)局: : 子宮穿孔子宮穿孔 大出血大出血 緊急開(kāi)腹手術(shù)切除子緊急開(kāi)腹手術(shù)切除子 宮等宮等 嚴(yán)重危害女性的身心健康。嚴(yán)重危害女性的身心健康。 子宮瘢痕妊娠子宮瘢痕妊娠 o剖宮術(shù)后子宮疤痕妊娠

2、剖宮術(shù)后子宮疤痕妊娠。 是妊娠著床于剖宮產(chǎn)疤痕處，是妊娠著床于剖宮產(chǎn)疤痕處， 一種罕見(jiàn)的異位妊娠。一種罕見(jiàn)的異位妊娠。 定義：定義： o廣義：胚胎或滋養(yǎng)葉組織，因子宮內(nèi)膜損傷，如剖宮廣義：胚胎或滋養(yǎng)葉組織，因子宮內(nèi)膜損傷，如剖宮 產(chǎn)，人工流產(chǎn)子宮內(nèi)膜炎造成缺陷或內(nèi)異癥、子宮肌產(chǎn)，人工流產(chǎn)子宮內(nèi)膜炎造成缺陷或內(nèi)異癥、子宮肌 瘤所致，在子宮肌層任何部位發(fā)育。瘤所致，在子宮肌層任何部位發(fā)育。 o狹義：剖宮產(chǎn)后疤痕部位妊娠。狹義：剖宮產(chǎn)后疤痕部位妊娠。 o 兩種妊娠結(jié)局兩種妊娠結(jié)局 o （1 1）孕卵向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)發(fā)展）孕卵向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)發(fā)展 o 結(jié)局是繼續(xù)妊娠，有可能生長(zhǎng)至活產(chǎn)，但前置胎盤(pán)、

3、胎結(jié)局是繼續(xù)妊娠，有可能生長(zhǎng)至活產(chǎn)，但前置胎盤(pán)、胎 盤(pán)植入的機(jī)會(huì)大大增加，易導(dǎo)致大出血，危及產(chǎn)婦生命盤(pán)植入的機(jī)會(huì)大大增加，易導(dǎo)致大出血，危及產(chǎn)婦生命 ，甚至切除子宮。，甚至切除子宮。 （2 2）妊娠囊從疤痕處向肌層內(nèi)深入種植）妊娠囊從疤痕處向肌層內(nèi)深入種植 o 滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層，不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層，不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘 連、植入甚至穿透子宮壁，因此在妊娠早期即可引起子連、植入甚至穿透子宮壁，因此在妊娠早期即可引起子 宮穿孔、破裂、出血，如未及時(shí)處理，可危及患者生命宮穿孔、破裂、出血，如未及時(shí)處理，可危及患者生命 . . o治療原則治療原則 o 一經(jīng)確診應(yīng)立

4、即終止妊娠一經(jīng)確診應(yīng)立即終止妊娠. . o 目的目的: :殺死胚胎，排除妊娠囊，保留生育殺死胚胎，排除妊娠囊，保留生育 功能和止血，手術(shù)治療以清除病灶、控功能和止血，手術(shù)治療以清除病灶、控 制出血為原則制出血為原則 o 本病目前尚無(wú)統(tǒng)一治療方案本病目前尚無(wú)統(tǒng)一治療方案. . 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠有兩種形式剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠有兩種形式 o 外生性：外生性： n 朝向朝向子宮肌層子宮肌層和漿膜層和漿膜層生長(zhǎng)生長(zhǎng)。 o 內(nèi)生型：內(nèi)生型： n 植入瘢痕處的孕囊朝向?qū)m腔生長(zhǎng)。植入瘢痕處的孕囊朝向?qū)m腔生長(zhǎng)。 o 然而在臨床實(shí)際工作中將然而在臨床實(shí)際工作中將CSPCSP分為三型更合適：分為三型更合適：型：型： 瘢痕處

5、宮腔內(nèi)孕囊存活型。孕囊大部分位于剖宮產(chǎn)瘢痕瘢痕處宮腔內(nèi)孕囊存活型。孕囊大部分位于剖宮產(chǎn)瘢痕 上方的下段宮腔內(nèi)，可見(jiàn)胚胎及胎心搏動(dòng)，絨毛下局部上方的下段宮腔內(nèi)，可見(jiàn)胚胎及胎心搏動(dòng)，絨毛下局部 肌層薄，孕囊周?chē)植考友餍盘?hào)豐富。肌層薄，孕囊周?chē)植考友餍盘?hào)豐富。型：瘢痕型：瘢痕 處肌層內(nèi)孕囊型。孕囊生長(zhǎng)于子宮前壁下段瘢痕處肌層處肌層內(nèi)孕囊型。孕囊生長(zhǎng)于子宮前壁下段瘢痕處肌層 ，孕囊附著處肌層缺如或者變薄，常常胚胎結(jié)構(gòu)模糊，孕囊附著處肌層缺如或者變薄，常常胚胎結(jié)構(gòu)模糊， 孕囊周?chē)植考友餍盘?hào)豐富。孕囊周?chē)植考友餍盘?hào)豐富。型：包塊型或者類(lèi)型：包塊型或者類(lèi) 滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型。主要表現(xiàn)為子

6、宮前壁下段可見(jiàn)囊實(shí)性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型。主要表現(xiàn)為子宮前壁下段可見(jiàn)囊實(shí)性 或?qū)嵭曰旌匣芈暟鼔K，局部肌層缺如或變薄，與正常肌或?qū)嵭曰旌匣芈暟鼔K，局部肌層缺如或變薄，與正常肌 層界限不清，局部血流信號(hào)豐富，可探及高層界限不清，局部血流信號(hào)豐富，可探及高排排低低阻阻的血的血 流頻譜。流頻譜。 病理學(xué)基礎(chǔ)病理學(xué)基礎(chǔ) o 子宮蛻蟆血管生長(zhǎng)缺陷是主要原因子宮蛻蟆血管生長(zhǎng)缺陷是主要原因 o 滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩致受精卵著床延遲，著床于子滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩致受精卵著床延遲，著床于子 宮下段宮下段 o 子宮瘢痕處肌層缺陷和血管增生可能是形成此子宮瘢痕處肌層缺陷和血管增生可能是形成此 癥的病理學(xué)基礎(chǔ)。癥的病理學(xué)基礎(chǔ)。 o 子宮

7、肌層瘢痕組織缺氧、底蛻膜缺陷和過(guò)多滋子宮肌層瘢痕組織缺氧、底蛻膜缺陷和過(guò)多滋 養(yǎng)細(xì)胞向子宮肌層內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)相關(guān)養(yǎng)細(xì)胞向子宮肌層內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)相關(guān) 高危因素高危因素 o 剖宮產(chǎn)、診刮和人工流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜剖宮產(chǎn)、診刮和人工流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜/息肉息肉/粘膜粘膜 下肌瘤切除、子宮內(nèi)膜炎、宮腔鏡手術(shù)、子宮下肌瘤切除、子宮內(nèi)膜炎、宮腔鏡手術(shù)、子宮 動(dòng)脈栓塞和宮腔放療動(dòng)脈栓塞和宮腔放療 o 子宮切口單層縫合之植入胎盤(pán)發(fā)生率高于多層子宮切口單層縫合之植入胎盤(pán)發(fā)生率高于多層 縫合?？p合。 o 多次剖宮產(chǎn)后，瘢痕面積增大，子宮前壁由于多次剖宮產(chǎn)后，瘢痕面積增大，子宮前壁由于 血供不足，纖維增生及創(chuàng)傷修復(fù)而出現(xiàn)缺損血供不足

8、，纖維增生及創(chuàng)傷修復(fù)而出現(xiàn)缺損 CSP診斷診斷 o病史病史 o臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) o影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 n 陰道彩超陰道彩超 n 三維三維B 超超 n MRI 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：無(wú)特異性無(wú)特異性 o CSP臨床表現(xiàn)可早至孕臨床表現(xiàn)可早至孕5周，晚至孕周，晚至孕16周周 出現(xiàn)。出現(xiàn)。 o 早孕：早孕： 孕早期陰道不規(guī)則出血及或伴有下腹隱痛孕早期陰道不規(guī)則出血及或伴有下腹隱痛 術(shù)前未診斷而在人流或刮宮術(shù)中或術(shù)后發(fā)生術(shù)前未診斷而在人流或刮宮術(shù)中或術(shù)后發(fā)生 大量出血大量出血/反復(fù)出血反復(fù)出血 發(fā)生在藥流產(chǎn)后出血發(fā)生在藥流產(chǎn)后出血,診為不全流產(chǎn)行清宮術(shù)診為不全流產(chǎn)行清宮術(shù) 時(shí)大量出血時(shí)大量出血 臨床表

9、現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：無(wú)特異性無(wú)特異性 o 中孕：中孕： n 子宮自發(fā)破裂，膀胱破裂和腹腔出血；子宮自發(fā)破裂，膀胱破裂和腹腔出血； n 腹痛、失血性休克。腹痛、失血性休克。 診斷方法診斷方法 oB超超 oMRI o診斷性宮腔鏡和腹腔鏡等診斷性宮腔鏡和腹腔鏡等 早孕超聲檢查早孕超聲檢查 陰道彩超是診斷陰道彩超是診斷CSP的最基本檢查技術(shù)的最基本檢查技術(shù) 1997年有學(xué)者提出了如年有學(xué)者提出了如 下診斷標(biāo)準(zhǔn)下診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.宮腔空虛，無(wú)妊娠宮腔空虛，無(wú)妊娠 組織組織 2.子宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠子宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠 依據(jù)依據(jù) 3.子宮峽部前壁（瘢子宮峽部前壁（瘢 痕）見(jiàn)孕囊生長(zhǎng)發(fā)育痕）見(jiàn)孕囊生長(zhǎng)發(fā)育 4.膀胱與孕囊間無(wú)

10、正膀胱與孕囊間無(wú)正 常的子宮肌層常的子宮肌層 核磁共振（核磁共振（MRIMRI） u 清楚的顯示子宮疤痕與妊娠囊的關(guān)系清楚的顯示子宮疤痕與妊娠囊的關(guān)系 u 盆腔提示盆腔提示: 子宮肌層不連續(xù)子宮肌層不連續(xù) 妊娠囊?guī)缀跷挥趯m腔外妊娠囊?guī)缀跷挥趯m腔外 宮腔、宮頸管內(nèi)空虛，無(wú)妊娠組織宮腔、宮頸管內(nèi)空虛，無(wú)妊娠組織 子宮前壁峽部（子宮疤痕處肌層缺失）子宮前壁峽部（子宮疤痕處肌層缺失） o 治療治療 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療目的治療目的 o 保守治療：殺死胚胎組織、減少出血、保保守治療：殺死胚胎組織、減少出血、保 留生育能力為目的。留生育能力為目的。 o 手術(shù)治療：清除病灶、控制出血手術(shù)治療

11、：清除病灶、控制出血, 盡量避盡量避 免直接行清宮術(shù)免直接行清宮術(shù), 盡量保留生育功能。盡量保留生育功能。 o 觀察：觀察：HCG水平；妊娠組織大??；血流灌水平；妊娠組織大??；血流灌 注；陰道出血及腹痛情況注；陰道出血及腹痛情況 治療方案治療方案 o 藥物治療藥物治療 n MTX MTX 、結(jié)晶天花粉和米非司酮、結(jié)晶天花粉和米非司酮、5-FU5-FU或聯(lián)合用藥或聯(lián)合用藥 o 手術(shù)治療手術(shù)治療 n 保守性手術(shù)治療保守性手術(shù)治療 o清宮術(shù)清宮術(shù) o局部病灶清除局部病灶清除 o子宮動(dòng)脈栓塞子宮動(dòng)脈栓塞 n 子宮切除子宮切除 藥物治療藥物治療 o 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 n無(wú)痛的、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、未破的、孕周無(wú)

12、痛的、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、未破的、孕周8周，妊娠物距漿膜層周，妊娠物距漿膜層 3mm的的CSP ，尤其是血，尤其是血-HCG 5000m Iu /ml者、突發(fā)性大出血或高危型者應(yīng)采用其他治療者、突發(fā)性大出血或高危型者應(yīng)采用其他治療 o 用藥途徑用藥途徑 n有全身用藥有全身用藥 n超聲引導(dǎo)孕囊局部注射注射氯化鉀、高滲糖，及天花粉等超聲引導(dǎo)孕囊局部注射注射氯化鉀、高滲糖，及天花粉等 o MTX藥物治療的成功率可達(dá)藥物治療的成功率可達(dá)80% ， 極少一部分患者需切極少一部分患者需切 除子宮除子宮 o 并發(fā)癥：并發(fā)癥： n血血-HCG下降緩慢下降緩慢 n可能發(fā)生大出血或子宮破裂可能發(fā)生大出血或子宮破裂 n

13、再次妊娠可能再次種植再次妊娠可能再次種植 藥物保守治療藥物保守治療 o 有效，但時(shí)間明顯長(zhǎng)于手術(shù)治療；有效，但時(shí)間明顯長(zhǎng)于手術(shù)治療； o 患者精神壓力大；患者精神壓力大； o 有搶救出血的應(yīng)急措施；有搶救出血的應(yīng)急措施； o甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTXMTX）治療）治療方案很多還沒(méi)用形成共識(shí)方案很多還沒(méi)用形成共識(shí) o 適用于一般情況良好的各種類(lèi)型的適用于一般情況良好的各種類(lèi)型的CSPCSP。最常用的藥物。最常用的藥物 為為MTXMTX。 o (1(1）全身給藥）全身給藥 劑量按體重劑量按體重1mg/kg1mg/kg計(jì)算，或按體表面計(jì)算，或按體表面 積如積如50mg/m50mg/m2 2，單次或多

14、次肌肉注射。每周重復(fù)一次，單次或多次肌肉注射。每周重復(fù)一次， 血血HCGHCG下降大于下降大于50%50%，停藥觀察。，停藥觀察。 o (2(2）局部應(yīng)用）局部應(yīng)用 劑量為劑量為5-50mg5-50mg不等，以不等，以16-2016-20號(hào)穿刺針號(hào)穿刺針 行囊內(nèi)或包塊內(nèi)注射。行囊內(nèi)或包塊內(nèi)注射。 o (3(3）MTXMTX治療的注意事項(xiàng)治療的注意事項(xiàng) MTX MTX治療有效，但療期長(zhǎng)，治療有效，但療期長(zhǎng)， 并且有治療失敗的可能。治療期間隨時(shí)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重子并且有治療失敗的可能。治療期間隨時(shí)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重子 o 宮出血，必須在有條件進(jìn)一步處理的醫(yī)院進(jìn)行；在藥物宮出血，必須在有條件進(jìn)一步處理的醫(yī)院進(jìn)行；在

15、藥物 治療中必須采用陰道彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)孕囊或包塊周治療中必須采用陰道彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)孕囊或包塊周 圍血流信號(hào)的變化，定期測(cè)定血圍血流信號(hào)的變化，定期測(cè)定血HCGHCG水平，以了解治療水平，以了解治療 效果。如治療效果滿(mǎn)意，則包塊明顯縮小，血流明顯減效果。如治療效果滿(mǎn)意，則包塊明顯縮小，血流明顯減 少甚至消失。血少甚至消失。血HCGHCG下降不滿(mǎn)意或高速低阻血流信號(hào)持下降不滿(mǎn)意或高速低阻血流信號(hào)持 續(xù)存在，提示患者對(duì)治療反應(yīng)差，應(yīng)增加藥物治療次數(shù)續(xù)存在，提示患者對(duì)治療反應(yīng)差，應(yīng)增加藥物治療次數(shù) 或劑量，或改變治療方法，同時(shí)應(yīng)注意隨時(shí)有大出血的或劑量，或改變治療方法，同時(shí)應(yīng)注意隨時(shí)有大出血的

16、 可能；應(yīng)用可能；應(yīng)用MTXMTX保守治療的保守治療的CSPCSP患者，在血患者，在血HCGHCG下降至下降至 50IU/L50IU/L或正常后可在或正常后可在B B超監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù)，以縮短治療超監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù)，以縮短治療 時(shí)間，減少大出血的風(fēng)險(xiǎn)；時(shí)間，減少大出血的風(fēng)險(xiǎn)；MTXMTX有致畸作用，治療后需有致畸作用，治療后需 停藥數(shù)月后方可再次妊娠。停藥數(shù)月后方可再次妊娠。 o 米非司酮米非司酮使用方式：使用方式：50mg50mg，每，每12 h 112 h 1次，共次，共3 3次，然后次，然后 25 mg25 mg，每，每12 h 112 h 1次或每天次或每天1 1次，連用次，連用7 7天。

17、天。 o兩藥物聯(lián)合兩藥物聯(lián)合 o MTXMTX可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂增殖，破壞活的胚胎組織，可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂增殖，破壞活的胚胎組織， 導(dǎo)致胚胎死亡。而米非司酮競(jìng)爭(zhēng)孕酮受體，拮抗孕酮活導(dǎo)致胚胎死亡。而米非司酮競(jìng)爭(zhēng)孕酮受體，拮抗孕酮活 性而使絨毛組織發(fā)生退變，蛻膜組織發(fā)生萎縮性壞死，性而使絨毛組織發(fā)生退變，蛻膜組織發(fā)生萎縮性壞死， 導(dǎo)致胚胎死亡，二者配合有協(xié)同作用。有學(xué)者研究顯示導(dǎo)致胚胎死亡，二者配合有協(xié)同作用。有學(xué)者研究顯示 ：兩藥聯(lián)合治療成功率：兩藥聯(lián)合治療成功率81.281.2 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) o 保守治療的患者應(yīng)在治療后密切觀察、隨訪血保守治療的患者應(yīng)在治療后密切觀察、隨訪血 -HCG直到正常

18、直到正常 o 血血-HCG監(jiān)測(cè)是治療成功與否的重要預(yù)測(cè)因子監(jiān)測(cè)是治療成功與否的重要預(yù)測(cè)因子 o 持續(xù)的胎心搏動(dòng)或孕囊增大伴血持續(xù)的胎心搏動(dòng)或孕囊增大伴血-HCG升高，升高， 表明治療失敗。表明治療失敗。 手術(shù)治療手術(shù)治療 o 手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于切除妊娠組織的同時(shí)能夠進(jìn)行手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于切除妊娠組織的同時(shí)能夠進(jìn)行 瘢痕的修補(bǔ)，同時(shí)避免了藥物治療的毒性作用。瘢痕的修補(bǔ)，同時(shí)避免了藥物治療的毒性作用。 o 手術(shù)治療手術(shù)治療CSP n 保守性手術(shù)保守性手術(shù) o 刮宮術(shù)刮宮術(shù)并發(fā)嚴(yán)重出血刮宮術(shù)刮宮術(shù)并發(fā)嚴(yán)重出血 o CSP是刮宮術(shù)的禁忌證。是刮宮術(shù)的禁忌證。 o CSP孕囊并不在宮腔內(nèi)，絨毛植入在子宮下段剖宮

19、產(chǎn)切口孕囊并不在宮腔內(nèi)，絨毛植入在子宮下段剖宮產(chǎn)切口 瘢痕內(nèi)，刮匙無(wú)法刮到滋養(yǎng)層組織。瘢痕內(nèi)，刮匙無(wú)法刮到滋養(yǎng)層組織。 n 強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào) o 不推薦對(duì)所有患者均貿(mào)然行清宮術(shù)，不推薦對(duì)所有患者均貿(mào)然行清宮術(shù)， 因?yàn)閷?duì)于不恰當(dāng)?shù)幕家驗(yàn)閷?duì)于不恰當(dāng)?shù)幕?者選用清宮術(shù)，者選用清宮術(shù)， 不僅可能反復(fù)多次清宮均告失敗，不僅可能反復(fù)多次清宮均告失敗， 而且會(huì)而且會(huì) 導(dǎo)致致命性的大出血。導(dǎo)致致命性的大出血。 經(jīng)腹手術(shù)治療經(jīng)腹手術(shù)治療 o 1978年首次報(bào)道采用經(jīng)腹子宮楔形切除修補(bǔ)術(shù)成功治療年首次報(bào)道采用經(jīng)腹子宮楔形切除修補(bǔ)術(shù)成功治療 CSP，此后陸續(xù)有采用此方法并取得成功的報(bào)道。，此后陸續(xù)有采用此方法并取得成功的報(bào)

20、道。 o 開(kāi)腹切開(kāi)子宮取出孕囊并修補(bǔ)子宮瘢痕是開(kāi)腹切開(kāi)子宮取出孕囊并修補(bǔ)子宮瘢痕是CSP最好的治最好的治 療選擇。療選擇。 o 即使是孕周較大的即使是孕周較大的CSP，子宮楔形切除仍有效，子宮楔形切除仍有效 o 切除舊瘢痕清除了殘留妊娠物，而且消除了瘢痕部位的切除舊瘢痕清除了殘留妊娠物，而且消除了瘢痕部位的 微小腔隙，減少了復(fù)發(fā)微小腔隙，減少了復(fù)發(fā) o 腹腔鏡治療用于孕腹腔鏡治療用于孕 10周的周的CSP o 宮腔鏡適用于妊娠囊突向?qū)m腔的患者，如血宮腔鏡適用于妊娠囊突向?qū)m腔的患者，如血 HCGHCG值較高，術(shù)前可行值較高，術(shù)前可行MTXMTX治療，超聲檢查血治療，超聲檢查血 供豐富者術(shù)前可行子

21、宮動(dòng)脈栓塞，以減少術(shù)供豐富者術(shù)前可行子宮動(dòng)脈栓塞，以減少術(shù) 中出血中出血 o 開(kāi)腹手術(shù)：開(kāi)腹手術(shù)：適用于病變部位破裂或刮宮、人流，適用于病變部位破裂或刮宮、人流， 導(dǎo)致穿孔病情危重者可行破裂部位修補(bǔ)或子宮導(dǎo)致穿孔病情危重者可行破裂部位修補(bǔ)或子宮 切除術(shù)。切除術(shù)。 腹腔鏡手術(shù)：腹腔鏡手術(shù)：適用于一般情況穩(wěn)定，妊娠囊突適用于一般情況穩(wěn)定，妊娠囊突 向腹腔或膀胱者，可行病灶切除，主要針對(duì)有向腹腔或膀胱者，可行病灶切除，主要針對(duì)有 再生育要求的患者。再生育要求的患者。 o術(shù)后術(shù)后HCGHCG下降速度快：下降速度快：1 1周左右周左右 o多數(shù)學(xué)者認(rèn)為子多數(shù)學(xué)者認(rèn)為子宮宮下段切口妊娠并行下段切口妊娠并行

22、修補(bǔ)術(shù)是較為安全有效的方法，理由修補(bǔ)術(shù)是較為安全有效的方法，理由 是手術(shù)不僅可有效終止妊娠，同時(shí)可是手術(shù)不僅可有效終止妊娠，同時(shí)可 以修補(bǔ)瘢痕缺陷，保留了生育功能以修補(bǔ)瘢痕缺陷，保留了生育功能。 腹腔鏡手術(shù) o 腹腔鏡監(jiān)測(cè)下的刮宮或?qū)m腔鏡電腹腔鏡監(jiān)測(cè)下的刮宮或?qū)m腔鏡電 切術(shù)切術(shù) o 術(shù)中可分離子宮動(dòng)脈并臨時(shí)夾閉，以減少術(shù)中術(shù)中可分離子宮動(dòng)脈并臨時(shí)夾閉，以減少術(shù)中 出血，同時(shí)監(jiān)視手術(shù)情況及減少子宮穿孔的發(fā)出血，同時(shí)監(jiān)視手術(shù)情況及減少子宮穿孔的發(fā) 生，并且可在發(fā)生子宮穿孔或病灶破裂時(shí)及時(shí)生，并且可在發(fā)生子宮穿孔或病灶破裂時(shí)及時(shí) 進(jìn)修修補(bǔ)。進(jìn)修修補(bǔ)。 宮宮腹腔鏡下子宮瘢痕部位病灶清除術(shù)腹腔鏡下子宮瘢

23、痕部位病灶清除術(shù) o 宮腹腔鏡用于宮腹腔鏡用于CSP的治療，特別是對(duì)孕囊向肌壁間和膀胱部的治療，特別是對(duì)孕囊向肌壁間和膀胱部 位生長(zhǎng)者，腹腔鏡位生長(zhǎng)者，腹腔鏡下下CSP病灶清除術(shù)或?qū)m、病灶清除術(shù)或?qū)m、腹腔鏡監(jiān)視下清腹腔鏡監(jiān)視下清 宮術(shù)宮術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快 o 對(duì)于孕囊較大或已在局部形成較大包塊、血管充盈怒張、對(duì)于孕囊較大或已在局部形成較大包塊、血管充盈怒張、 血流豐富者，無(wú)論開(kāi)腹或腹腔鏡下手術(shù)，在打開(kāi)膀胱反折血流豐富者，無(wú)論開(kāi)腹或腹腔鏡下手術(shù)，在打開(kāi)膀胱反折 腹膜、分離粘連過(guò)程中，或切開(kāi)瘢痕部位薄弱的肌層時(shí)，腹膜、分離粘連過(guò)程中，或切開(kāi)瘢痕部位薄弱的肌層時(shí)， 會(huì)發(fā)生子宮血管破裂

24、而致大出血，應(yīng)小心謹(jǐn)慎，為保證手會(huì)發(fā)生子宮血管破裂而致大出血，應(yīng)小心謹(jǐn)慎，為保證手 術(shù)的安全，術(shù)前分別予以術(shù)的安全，術(shù)前分別予以UAE和和MTX輔助治療輔助治療 子宮動(dòng)脈栓塞子宮動(dòng)脈栓塞 o適應(yīng)癥適應(yīng)癥 n 陰道大出血需緊急止血的患者陰道大出血需緊急止血的患者 n 與與MTX或保守的子宮楔形切除術(shù)配合或保守的子宮楔形切除術(shù)配合 n 適合血清適合血清-HCG 超過(guò)超過(guò)10000 MIU/mL,尤尤 其切口瘢痕妊娠處局部血流異常豐富、其切口瘢痕妊娠處局部血流異常豐富、 年輕、有生育要求者。年輕、有生育要求者。 子宮動(dòng)脈栓塞子宮動(dòng)脈栓塞 o 可迅速阻斷血流，加速滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性喪失，減少陰道可迅速阻斷

25、血流，加速滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性喪失，減少陰道 大出血發(fā)生，避免子宮切除大出血發(fā)生，避免子宮切除 o 子宮動(dòng)脈栓塞灌注加化療使子宮下段局部有高濃度的胚子宮動(dòng)脈栓塞灌注加化療使子宮下段局部有高濃度的胚 胎毒藥物濃度，有利于盡快殺死胚胎及加速滋養(yǎng)葉細(xì)胞胎毒藥物濃度，有利于盡快殺死胚胎及加速滋養(yǎng)葉細(xì)胞 活性喪失，而患者全身處于較低的藥濃度，降低化療副活性喪失，而患者全身處于較低的藥濃度，降低化療副 作用。作用。 o 但子宮動(dòng)脈栓塞是暫時(shí)的，仍有發(fā)生大出血而需第二次但子宮動(dòng)脈栓塞是暫時(shí)的，仍有發(fā)生大出血而需第二次 栓塞或子宮切除可能。栓塞或子宮切除可能。 o 并發(fā)癥：發(fā)熱、腹痛、盆腔感染、膀胱瘺、子宮內(nèi)膜萎并發(fā)癥：發(fā)熱、腹痛、盆腔感染、膀胱瘺、子宮內(nèi)膜萎 縮導(dǎo)致永久性閉經(jīng)、卵巢早衰等風(fēng)險(xiǎn)縮導(dǎo)致永久性閉經(jīng)、卵巢早衰等風(fēng)險(xiǎn) 子宮切除術(shù)子宮切除術(shù) o子宮切除術(shù)僅用于無(wú)法控制的陰道大子宮切除術(shù)僅用于無(wú)法控制的陰道大 出血，保守治療失敗或無(wú)生育要求者出血，保守治療失敗或無(wú)生育要求者 CSP大出血搶救流程大出血搶救流程 o 觀察生命體征，開(kāi)放靜脈通道，補(bǔ)充血容量，積極搶救觀察生命體征，開(kāi)