慢病管理概述

1、慢性非傳染性慢性非傳染性 疾病管理疾病管理 2 慢性非傳染性疾病慢性非傳染性疾病(non-communicable diseases,NCDs)(non-communicable diseases,NCDs)簡稱簡稱 “慢性病慢性病”或或“慢病慢病”。是指起病隱匿、潛伏期長、病因復(fù)。是指起病隱匿、潛伏期長、病因復(fù) 雜、常難治愈、預(yù)后較差、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大雜、常難治愈、預(yù)后較差、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大 慢病是一種長期存在的疾病狀態(tài)，主要表現(xiàn)是器官損害功能慢病是一種長期存在的疾病狀態(tài)，主要表現(xiàn)是器官損害功能 減退，年齡越大發(fā)病率越高，老人高發(fā)減退，年齡越大發(fā)病率越高，老人高發(fā) 3 慢性是一組疾病，診斷依據(jù)癥狀、體征

2、、輔助檢查；一人慢性是一組疾病，診斷依據(jù)癥狀、體征、輔助檢查；一人 可同時罹患多種慢病。慢病特點(diǎn)有：可同時罹患多種慢病。慢病特點(diǎn)有： 患病率高，知曉率、治療率、控制率低患病率高，知曉率、治療率、控制率低 病因復(fù)雜病因復(fù)雜 病程遷延不愈，終生患病病程遷延不愈，終生患病 臨床治療效果差，預(yù)后不佳臨床治療效果差，預(yù)后不佳 常需終生治療常需終生治療 患者依從性差患者依從性差 晚期喪失行為生活能力需他人長期照顧晚期喪失行為生活能力需他人長期照顧 常見的慢?。盒难芗膊。ǜ哐獕骸⒐谛牟。⑻悄虿?、腦常見的慢?。盒难芗膊。ǜ哐獕?、冠心?。?、糖尿病、腦 卒中、慢阻肺、惡性腫瘤卒中、慢阻肺、惡性腫瘤 4 類型

3、引起的疾病 對健康影 響 可控因素可控因素 吸煙吸煙冠心病、肺癌、孕婦死胎畸胎冠心病、肺癌、孕婦死胎畸胎亡亡100萬萬/年，占年，占12% 過量飲酒過量飲酒胃炎、肝硬化、動脈硬化胃炎、肝硬化、動脈硬化多器官損害多器官損害 不合理膳食不合理膳食高鹽引起高血壓、糖年病、動脈粥樣硬化高鹽引起高血壓、糖年病、動脈粥樣硬化占所有影響因素占所有影響因素13% 超重肥胖超重肥胖心血管病、糖尿病、骨關(guān)節(jié)病心血管病、糖尿病、骨關(guān)節(jié)病 早死、致殘、影響生早死、致殘、影響生 命質(zhì)量命質(zhì)量 體力活動缺乏體力活動缺乏高血壓、糖尿病、惡性腫瘤高血壓、糖尿病、惡性腫瘤占死亡人數(shù)占死亡人數(shù)6% 心理壓力心理壓力高血壓、冠心病

4、、精神病、惡性腫瘤高血壓、冠心病、精神病、惡性腫瘤影響人體整體健康影響人體整體健康 5 表表1-2 20051-2 2005年不同收入水平國家慢病死亡率統(tǒng)計年不同收入水平國家慢病死亡率統(tǒng)計 中低收入國慢病死亡構(gòu)成比超過中低收入國慢病死亡構(gòu)成比超過70%70%以上，嚴(yán)重影響大眾健康以上，嚴(yán)重影響大眾健康 慢病逐年升高，居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中慢病占慢病逐年升高，居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中慢病占65%65% 1 1、全球慢病流行特點(diǎn)、全球慢病流行特點(diǎn): :人類致死致殘主要原因人類致死致殘主要原因 6 國家國家心血管病心血管病腫瘤腫瘤 慢性呼吸慢性呼吸 道疾病道疾病 糖尿病糖尿病 孕期圍生期孕期圍生期 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良

5、意外傷害意外傷害其他慢病其他慢病 英國英國383825257 71 112123 31414 加拿大加拿大343429296 63 35 56 61717 俄羅斯俄羅斯606012122 21 15 514146 6 巴西巴西323215158 85 5171711111212 中國中國3333202017171 1101011118 8 印度印度28288 87 71 1363611118 8 坦桑尼亞坦桑尼亞9 94 42 21 174746 64 4 尼日利亞尼日利亞11114 4 3 1 169697 75 5 表表1-3 20051-3 2005年年8 8月主要慢病死亡構(gòu)成比（月主要

6、慢病死亡構(gòu)成比（% %） 7 2 2、我國慢病流行特點(diǎn)、我國慢病流行特點(diǎn): : 慢病死亡比例逐年增加慢病死亡比例逐年增加 慢病發(fā)病率逐年增加慢病發(fā)病率逐年增加 1991年年73.8% 2000年年600萬，萬，80.9% 年份年份高血壓患病率高血壓患病率% % 1958-19591958-19595.115.11 1979-19801979-19807.737.73 1991199113.5813.58 2002200218.818.8 8 （一）篩查的概念（一）篩查的概念 篩查又稱篩檢，用快速簡便的試驗(yàn)、檢查或其他方法，從表面健康的大量篩查又稱篩檢，用快速簡便的試驗(yàn)、檢查或其他方法，從表面健

7、康的大量 人群中查出某種疾病的患者、可疑患者或有高危因素的人。人群中查出某種疾病的患者、可疑患者或有高危因素的人。 （二）社區(qū)篩查的分類：（二）社區(qū)篩查的分類： 1 1、人群篩查：指定的人群進(jìn)行檢查、人群篩查：指定的人群進(jìn)行檢查 2 2、選擇性篩查：特定人群、選擇性篩查：特定人群 3 3、病例搜索：全科醫(yī)生在接診過程中，找出某種疾病的患者、病例搜索：全科醫(yī)生在接診過程中，找出某種疾病的患者 （三）相關(guān)并發(fā)癥的篩查：三）相關(guān)并發(fā)癥的篩查： 慢病多有合并癥和并發(fā)癥，在篩查時注意關(guān)注患者是否有合并癥或并發(fā)慢病多有合并癥和并發(fā)癥，在篩查時注意關(guān)注患者是否有合并癥或并發(fā) 癥癥 9 （一）健康管理（一）健

8、康管理 健康：軀體健康、心理健康、具有良好的社會適應(yīng)能力。健康：軀體健康、心理健康、具有良好的社會適應(yīng)能力。 健康管理的步驟：健康管理的步驟： 1 1、了解居民個人健康信息：一般情況、既往健康狀況、家族史、生活方、了解居民個人健康信息：一般情況、既往健康狀況、家族史、生活方 式、體格檢查和輔助檢查式、體格檢查和輔助檢查 2 2、進(jìn)行健康及疾病風(fēng)險性評估：收集健康資料進(jìn)行健康狀況及疾病風(fēng)險、進(jìn)行健康及疾病風(fēng)險性評估：收集健康資料進(jìn)行健康狀況及疾病風(fēng)險 評估評估 3 3、進(jìn)行健康干預(yù)：通過健康教育、改變不健康生活方式、定期檢測相關(guān)、進(jìn)行健康干預(yù)：通過健康教育、改變不健康生活方式、定期檢測相關(guān) 風(fēng)險

9、因素并評價干預(yù)效果風(fēng)險因素并評價干預(yù)效果 慢病多數(shù)是可預(yù)防控制的，關(guān)鍵在于積極開展有效的防控措慢病多數(shù)是可預(yù)防控制的，關(guān)鍵在于積極開展有效的防控措 施，進(jìn)行早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理施，進(jìn)行早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理 10 （二）對象與策略（二）對象與策略 1 1、預(yù)防控制和健康管理服務(wù)對象：高危人群和患者、預(yù)防控制和健康管理服務(wù)對象：高危人群和患者 2 2、預(yù)防控制和健康管理服務(wù)策略：、預(yù)防控制和健康管理服務(wù)策略： 篩查出高危人群及患者篩查出高危人群及患者 開展健康教育及干預(yù)措施開展健康教育及干預(yù)措施 激發(fā)自我健康意識和自我管理能力激發(fā)自我健康意識和自我管理能力 把健康需求從把健康需求從“希望他們健

10、康希望他們健康”轉(zhuǎn)化為轉(zhuǎn)化為“我要健康我要健康” 11 （三）內(nèi)容和方法（三）內(nèi)容和方法 1 1、內(nèi)容：建立居民健康檔案、開展慢病管理、進(jìn)行健康、內(nèi)容：建立居民健康檔案、開展慢病管理、進(jìn)行健康 危害因素檢測及干預(yù)危害因素檢測及干預(yù) 2 2、方法：、方法： 建立居民健康檔案，掌握居民健康信息建立居民健康檔案，掌握居民健康信息 開展慢病規(guī)范管理，按慢病管理服務(wù)規(guī)范進(jìn)行規(guī)范治療、定期訪開展慢病規(guī)范管理，按慢病管理服務(wù)規(guī)范進(jìn)行規(guī)范治療、定期訪 視檢測和行為干預(yù)，相關(guān)信息及時記錄視檢測和行為干預(yù)，相關(guān)信息及時記錄 加強(qiáng)對健康危害因素檢測及干預(yù)加強(qiáng)對健康危害因素檢測及干預(yù) 12 （四）健康教育與健康促進(jìn)（

11、四）健康教育與健康促進(jìn) 健康教育：通過教育活動，傳播健康知識，使受教育者回歸健康生活健康教育：通過教育活動，傳播健康知識，使受教育者回歸健康生活 方式，減少疾病發(fā)生發(fā)展，促使人們自愿改變不良健康行為，消方式，減少疾病發(fā)生發(fā)展，促使人們自愿改變不良健康行為，消 除危險因素，促進(jìn)健康除危險因素，促進(jìn)健康 健康促進(jìn)：利用行政組織手段協(xié)調(diào)社區(qū)、家庭和個人，使其履行各自健康促進(jìn)：利用行政組織手段協(xié)調(diào)社區(qū)、家庭和個人，使其履行各自 對健康的責(zé)任對健康的責(zé)任 1 1、傳播模式：、傳播模式：5W5W模式模式 誰：基層醫(yī)務(wù)人員誰：基層醫(yī)務(wù)人員 說了什么：傳者說了哪些健康干預(yù)內(nèi)容說了什么：傳者說了哪些健康干預(yù)內(nèi)容

12、 通過什么途徑通過什么途徑 對誰：受眾對誰：受眾 取得了什么效果：認(rèn)知、態(tài)度、行為上發(fā)生的改變?nèi)〉昧耸裁葱Ч赫J(rèn)知、態(tài)度、行為上發(fā)生的改變 13 （四）健康教育與健康促進(jìn)（四）健康教育與健康促進(jìn) 2 2、健康教育的基本方法、健康教育的基本方法 制定健康教育計劃制定健康教育計劃 開展群體健康教育開展群體健康教育 個體的健康教育個體的健康教育 健康教育的評價健康教育的評價 14 （五）干預(yù)措施（五）干預(yù)措施 1 1、控制吸煙：健康教育、設(shè)置禁煙區(qū)、開展戒煙門診、控制吸煙：健康教育、設(shè)置禁煙區(qū)、開展戒煙門診 2 2、適量飲酒：每餐飲酒量、適量飲酒：每餐飲酒量15g15g酒精，大約相當(dāng)于酒精，大約相當(dāng)

13、于50-100ml50-100ml紅酒紅酒 3 3、改變不合理膳食結(jié)構(gòu)：、改變不合理膳食結(jié)構(gòu)： 限制鈉鹽攝入，限制鈉鹽攝入， 6g/d6g/d 控制脂肪攝入，烹調(diào)油量控制脂肪攝入，烹調(diào)油量25g25g 4 4、控制超重及肥胖：管住嘴，邁開腿、控制超重及肥胖：管住嘴，邁開腿 15 （五）干預(yù)措施（五）干預(yù)措施 5 5、適當(dāng)體力活動：、適當(dāng)體力活動： （1 1）健康教育，動員全民運(yùn)動，運(yùn)動有益健康，延年益壽。）健康教育，動員全民運(yùn)動，運(yùn)動有益健康，延年益壽。 （2 2）運(yùn)動方式，步行最佳，掌握）運(yùn)動方式，步行最佳，掌握“三五七三五七”運(yùn)動量運(yùn)動量 三指每天步行三指每天步行3 3公里，時間公里，時間

14、3030分鐘分鐘 五指每周運(yùn)動五指每周運(yùn)動5 5次以上次以上 七指運(yùn)動后心率七指運(yùn)動后心率/ /分鐘分鐘+ +年齡約為年齡約為170170 （3 3）運(yùn)動量：適中，量力而行）運(yùn)動量：適中，量力而行 （4 4）運(yùn)動時間：老人鍛煉最好時間下午黃昏前后）運(yùn)動時間：老人鍛煉最好時間下午黃昏前后 16 （5 5）運(yùn)動注意事項）運(yùn)動注意事項 選擇長期堅持的項目選擇長期堅持的項目 量力而行，避免劇烈運(yùn)動量力而行，避免劇烈運(yùn)動 避免過度轉(zhuǎn)動頸部避免過度轉(zhuǎn)動頸部 選擇安全場地選擇安全場地 結(jié)伴而行，以便互相照顧結(jié)伴而行，以便互相照顧 隨身帶急救藥品，一旦出現(xiàn)意外，及時搶救隨身帶急救藥品，一旦出現(xiàn)意外，及時搶救 6 6、心理疏導(dǎo)：找出心理疾病病根，友善勸導(dǎo)及心理輔導(dǎo)、心理疏導(dǎo)：找出心理疾病病根，友善勸導(dǎo)及心理輔導(dǎo) 17 （六）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)防控慢病的主要職責(zé)（六）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)防控慢病的主要職責(zé) 1.1.3535歲以上患者首診測血壓工作；慢病高發(fā)人群發(fā)現(xiàn)、登記、指導(dǎo)、歲以上患者首診測血壓工作；慢病高發(fā)人群發(fā)現(xiàn)、登記、指導(dǎo)、 管理管理 2.2.高血壓、糖尿病等慢病的建檔、定期干預(yù)指導(dǎo)和隨訪高血壓、糖尿病等慢病的建檔、定期干預(yù)指導(dǎo)和隨訪 3.3.慢病及并發(fā)癥和殘疾的康復(fù)指導(dǎo)、隨訪、治療、護(hù)理慢病及并發(fā)癥和殘疾的康復(fù)指導(dǎo)、隨訪、治療、護(hù)理 4.4.轄區(qū)內(nèi)健康促進(jìn)工作，開設(shè)健康課堂，