氯吡格雷應(yīng)用現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)-張穎

1、氯吡格雷的應(yīng)用現(xiàn)狀與挑戰(zhàn) 目錄 氯吡格雷應(yīng)用現(xiàn)狀 氯吡格雷應(yīng)用挑戰(zhàn) 氯吡格雷并未“過(guò)時(shí)” 優(yōu)化氯吡格雷治療，實(shí)現(xiàn)療效與安全性的 最佳平衡 合適的藥物 合適的治療策略 合適的劑量 氯吡格雷的應(yīng)用現(xiàn)狀 臨床應(yīng)用最廣泛的P2Y12 抑制劑 眾多大型臨床研究肯定療 效 眾多權(quán)威指南一線推薦 藥物重要臨床試驗(yàn) 氯吡格雷CAPRIE CURE CLARITY-TIMI 28, COMMIT CREDO ARMYDA-8 RELOAD-ACS CURRENT OASIS 7 COGENT 普拉格雷TRITON-TIMI 38 TRILOGY 替格瑞洛PLATO PEGASUS-TIMI 54 Gillett

2、e M, et al. Curr Atheroscler Rep. 2016 Jun;18(6):35. 氯吡格雷的適用于絕大多數(shù)冠心病患者 氯吡格雷適用于絕大多數(shù)冠心病患者 單藥用于所有不耐受阿司匹林的患者 與阿司匹林聯(lián)合(DAPT)用于所有高?；颊?高危穩(wěn)定性CAD患者 所有ACS患者 所有血運(yùn)重建(PCI60(24):e44-e164. Montalescot G, et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(38):2949-3003. 穩(wěn)定性CAD指南：氯吡格雷是獲得I類推薦的 P2Y12抑制劑 藥物推薦 推薦 級(jí)別 證據(jù) 級(jí)別 氯吡格雷 當(dāng)禁忌使用阿司匹林時(shí)，可

3、以使用氯吡格雷治療SIHD患者IB 部分高危SIHD患者可以使用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林IIbB 替格瑞洛/ 普拉格雷 無(wú)推薦 藥物推薦推薦 級(jí)別 證據(jù) 級(jí)別 氯吡格雷當(dāng)阿司匹林不耐受時(shí)，可以使用氯吡格雷替代用于長(zhǎng)期預(yù)防IB 對(duì)于擬接受PCI治療的患者，有顱內(nèi)出血和有OAC適應(yīng)癥的， 應(yīng)考慮給予氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量+75mg每日劑量 IA 替格瑞洛/ 普拉格雷 對(duì)于擬接受PCI治療的患者（除顱內(nèi)出血和有OAC適應(yīng)癥的 患者），可以給予替格瑞洛/普拉格雷 IA 2012-美國(guó)(ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS)指南 2017-歐洲(ESC)指南 Fihn SD,

4、et al. J Am Coll Cardiol. 2012 Dec 18;60(24):e44-e164. Montalescot G, et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(38):2949-3003. STEMI指南：PCI患者推薦級(jí)別最高、溶栓治療者 唯一推薦的P2Y12抑制劑 藥物推薦 推薦 級(jí)別 證據(jù) 級(jí)別 氯吡格雷 直接PCI患者盡早/與PCI同時(shí)使用氯吡格雷負(fù)荷劑量并使用維持劑量 治療1年 IB 溶栓治療患者根據(jù)年齡使用氯吡格雷負(fù)荷劑量加維持劑量治療1年IA 替格瑞洛/ 普拉格雷 直接PCI患者盡早/與PCI同時(shí)使用普拉格雷/替格瑞洛負(fù)荷劑量并使用 維

5、持劑量治療1年 IB 存在卒中/TIA病史患者不應(yīng)使用普拉格雷IIIB 2013-美國(guó)(ACCF/AHA)指南 OGara PT, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140. 中華心血管病雜志 2015;43(5):380-393. 2015-中國(guó)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì))指南 藥物推薦 推薦 級(jí)別 證據(jù) 級(jí)別 氯吡格雷 直接/挽救性PCI患者給予氯吡格雷負(fù)荷劑量并使用維持劑量治療至少 12個(gè)月 IB 溶栓治療患者根據(jù)年齡使用氯吡格雷負(fù)荷劑量加維持劑量治療1年IA 替格瑞洛/ 普拉格雷 直接/挽救性PCI患者給予替格瑞洛負(fù)荷劑量并

6、使用維持劑量治療至少 12個(gè)月 IB STEMI指南：PCI患者推薦級(jí)別相同、溶栓治療者 唯一推薦的P2Y12抑制劑 藥物推薦 推薦 級(jí)別 證據(jù) 級(jí)別 氯吡格雷 無(wú)法使用替格瑞洛或普拉格雷且無(wú)禁忌癥患者推薦使用氯吡格雷治療 12個(gè)月 IA 溶栓治療患者年齡 208 46 47 31 血管擴(kuò)張刺激磷蛋白磷酸化測(cè)定的血小板反 應(yīng)性指數(shù)(VASP-PRI) 50% 16% Tantry US, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 17;62(24):2261-73. 抗血小板治療焦點(diǎn)的轉(zhuǎn)變：關(guān)注缺血的同時(shí)更加關(guān)注 出血風(fēng)險(xiǎn) Tantry US, et al. J A

7、m Coll Cardiol. 2013 Dec 17;62(24):2261-73. 老年, 貧血, 慢性腎衰, 低體重指數(shù), 糖尿病, 出血史, 三聯(lián)抗栓治療, 替格瑞洛/普拉格雷治 療 老年, 貧血, 慢性腎衰, 高體重指數(shù), 糖尿病, 心臟標(biāo)志物升高, ACS病史, 支架內(nèi)血 栓史, 冠脈搭橋史 事件風(fēng)險(xiǎn)(%) 缺血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn) 治療窗 P2Y12受體反應(yīng)性 焦點(diǎn)轉(zhuǎn)變：減少血栓事件 避免過(guò)度出血 對(duì)于低反應(yīng)性的關(guān)注度逐漸提高 高血小板反應(yīng)性與ACS患者PCI后缺血事件相關(guān) 多中心前瞻性注冊(cè)研究(n=8665)，檢測(cè)PCI術(shù)后血小板反應(yīng)性并評(píng)估 臨床事件 主要結(jié)果： HPR與更高的缺血風(fēng)

8、險(xiǎn)相關(guān) HPR與缺血性事件的相關(guān)性主要存在于ACS患者中(HR=2.60，P0.005)，對(duì)于穩(wěn) 定性CAD患者的影響不明顯(HR=1.44，P=0.47) Stone GW, et al. Lancet. 2013 Aug 17;382(9892):614-23. ST累計(jì)發(fā)生率 MI累計(jì)發(fā)生率 ADAPT-DES研究：證實(shí)HPR是ST獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素的規(guī)模最大的研究 低血小板反應(yīng)性患者出血事件風(fēng)險(xiǎn)顯著升高 Tantry US, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 17;62(24):2261-73. 不同血小板功能檢測(cè)方法的檢測(cè)結(jié)果對(duì)應(yīng)的出血/缺血事件 臨床研

9、究數(shù)據(jù)：新型P2Y12抑制劑治療后患者血小 板反應(yīng)性過(guò)低 Alexopoulos D, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2012 Dec;5(6):797-804. 絕大多數(shù) 患者屬于 低反應(yīng)性 前瞻性單盲研究，對(duì)比接受PCI治療的STEMI患者使用替格瑞洛或普拉格雷后 的抗血小板作用(n=55) 療效穩(wěn)定后，PRU水 平在治療窗內(nèi)的患者 極少 208 230 85 現(xiàn)實(shí)世界數(shù)據(jù)：不同P2Y12抑制劑治療后患者血小 板反應(yīng)性 7.9%9.4%42.2% Motovska Z, et al. Thromb Res. 2015 Jun;135(6):1093-9. 高

10、反應(yīng)性 患者比例： 大多數(shù) 患者屬于 低反應(yīng)性 僅小部分 患者屬于 低反應(yīng)性 治療窗 新型P2Y12抑制 劑抗血小板聚集 作用是否過(guò)度？ 1956例 普拉格雷/替格瑞洛 1135例 氯吡格雷 784例 關(guān)于P2Y12抑制劑出血風(fēng)險(xiǎn)的探討： 2014ACC會(huì)議熱點(diǎn) - EUROMAX研究 目的：觀察急診PCI術(shù)后不同種類P2Y12抑制劑作為抗血小板治療 的30天 終點(diǎn)及支架內(nèi)血栓狀況 觀察終點(diǎn)： MACE事件：全因死亡、再梗、缺血導(dǎo)致的血運(yùn)重建or缺血性腦卒中 NACE事件：全因死亡、再梗、缺血導(dǎo)致的血運(yùn)重建、缺血性腦卒中、非 CABG大出血 與新型P2Y12受體抑制劑相比，氯吡格雷療效相當(dāng)，

11、出血風(fēng)險(xiǎn)明顯更低 入選氯吡格雷組的患者具更高基線風(fēng)險(xiǎn)（所有P0.0001） 主要終點(diǎn)和次要終點(diǎn)、MACE、NACE，支架內(nèi)血栓發(fā)生率兩組均無(wú)差別 普拉格雷/替格瑞洛組出血風(fēng)險(xiǎn)顯著高于氯吡格雷組 年齡（year） 65 vs. 59 女性（%） 29.9 vs. 19.9 PCI（%） 92.1 vs. 96.7 保守治療（%） 6.98 vs. 3.2 氯吡格雷的挑戰(zhàn)：如何優(yōu)化治療，實(shí)現(xiàn)獲益-風(fēng)險(xiǎn)的 最佳平衡？ 合適的 藥物 合適的治 療策略 合適的 劑量 優(yōu)化 氯吡格雷 治療 如何根據(jù)人種特征選擇合適的P2Y12 抑制劑？ 如何優(yōu)化患者的治療策略并克服可能 的藥物抵抗？ 如何個(gè)體化調(diào)整氯吡格

12、雷的用藥劑量？ 如何根據(jù)人種特征選擇合適的P2Y12抑制劑？ 低體重 女性 高齡 出血獨(dú)立 風(fēng)險(xiǎn)因素 亞太人種 低體重 腎功能不全 治療手段 美國(guó)University of Hawaii多中心分析了1983例AMI患者在常規(guī)治療情況下的 出血情況，發(fā)現(xiàn)1040例亞太（中、日、韓）患者在接受更弱的抗凝抗血小板治療 情況下，依然比627例歐美人種患者高出一倍的需干預(yù)出血事件(12.7%vs6.3%) 邏輯回歸分析確定的風(fēng)險(xiǎn)因素 Kuo PI, et al. Am J Cardiol. 2004 Sep 1;94(5):644-6, A9. 過(guò)往通常認(rèn)定的風(fēng)險(xiǎn)因素 亞洲人群特質(zhì)： 抗血小板治療的出血

13、風(fēng)險(xiǎn)高于歐美人種 東亞人群治療窗右移：出血風(fēng)險(xiǎn)更高，缺血風(fēng)險(xiǎn)降低 東亞人群治療窗右移，缺血風(fēng)險(xiǎn)更低，出血風(fēng)險(xiǎn) 更高，因此更需重視抗血小板治療的出血風(fēng)險(xiǎn) Levine GN, et al. Glob Heart. 2014 Dec;9(4):457-67. 新型P2Y12抑制劑抗血小板作用具有人種差異 Small DS等的研究：與白種人相比，亞洲人種使用等劑量的普拉格雷后肝臟代謝出 更多的活性成分并對(duì)血小板聚集產(chǎn)生更大的抑制 日本研究：日本人多次服用替格瑞洛后，替格瑞洛及其活性成分的暴露量比白種人 高33%-48% 最新研究：亞洲人種服用替格瑞洛的生物利用度比白種人高39%(95%CI, 33-

14、46%) Small DS, et al. Eur J Clin Pharmacol. 2010 Feb;66(2):127-35. Teng R, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2014 Jun;52(6):478-91. Li J, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2016 May 18. 不同人種使用普拉格雷后的效果 不同人種使用替格瑞洛后的血漿活 性成分濃度差異 基于東亞人群的PHILO研究提示：替格瑞洛在東亞 ACS患者中療效與氯吡格雷相近，出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增高 PHILO研究設(shè)計(jì)與PLATO研究相同 主要結(jié)果：

15、替格瑞洛組主要療效終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于氯吡格雷組(9.0% vs. 6.3%) 替格瑞洛組出血事件相對(duì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于氯吡格雷組（10.3% vs 6.8%） HR=1.57 (95% CI 0.51-4.81) HR=1.71 (95% CI 1.20-2.41) HR=1.54 (95% CI 0.94-2.53) 54% 57% 71% Goto S, et al. Circ J. 2015 ;79(11):2452-60. 最新韓國(guó)KAMIR-NIH注冊(cè)研究：替格瑞洛與氯吡格 雷相比并未降低缺血事件風(fēng)險(xiǎn)，顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn) 納入來(lái)自韓國(guó)急性心肌梗死衛(wèi)生研究所注冊(cè)的成功行血運(yùn)重建治療的AMI

16、患者(n=8010) 經(jīng)傾向性評(píng)分配對(duì)后，選出1377對(duì)患者進(jìn)行對(duì)比 結(jié)果：兩組主要療效終點(diǎn)(MACE)無(wú)顯著差異(4.2% vs. 4.9%, p=0.499)； 替格瑞洛組大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著高于氯吡格雷組(2.6% vs. 1.2%, p=0.008) Park KH, et al. Int J Cardiol. 2016 Jul 15;215:193-200. 心源性死亡、非致命MI、卒中或目標(biāo)血管再通心源性死亡、非致命MI、卒中或TIMI大出血 2014東亞共識(shí)：氯吡格雷是東亞患者的首選P2Y12 抑制劑 世界心臟聯(lián)盟關(guān)于東亞ACS或PCI患者抗血小板治療的專家共識(shí)聲明： 逐漸增加的數(shù)據(jù)表

17、明東亞患者具有與白種人不同的血栓和 出血風(fēng)險(xiǎn)特征 對(duì)于東亞ACS或PCI患者而言，尚無(wú)肯定的數(shù)據(jù)支持新型 P2Y12抑制劑(普拉格雷9(4):457-67. 如何優(yōu)化患者的治療策略并克服可能的藥物 抵抗？ 氯吡格雷抵抗與血小板高反應(yīng)性 Kumbhani DJ, et al. Curr Cardiovasc Risk Rep. 2015 Jan;9:4. Tantry US, et al. Expert Opin Pharmacother. 2014 Dec;15(17):2553-64. 臨床抗血小板 藥物抵抗 基于實(shí)驗(yàn)室結(jié)果 的抵抗 治療期間血小板高 反應(yīng)性(HTPR/HPR) 治療期間因血

18、小 板抑制不足引發(fā) 的血栓事件 早期主要根據(jù)光學(xué)比濁 法(LTA)測(cè)定的血小板 聚集變化，氯吡格雷抵 抗定義為治療前后最大 聚集變化10% 由于可重復(fù)性差、基線 聚集率個(gè)體差異明顯等 原因，LTA在臨床上被 VerifyNow或VASP檢 測(cè)所替代，檢測(cè)指標(biāo)為 治療期間血小板反應(yīng)性 HTPR/HPR是目前最常用的氯吡格雷抵抗的替代指標(biāo) 氯吡格雷抵抗的不同表達(dá)方式 HPR對(duì)于氯吡格雷臨床應(yīng)用的指導(dǎo)意義 血小板反應(yīng)性對(duì)于行PCI治療的ACS患者的意義較大 對(duì)于除此之外的其他患者而言，HPR對(duì)缺血事件的預(yù)測(cè)價(jià) 值有限 對(duì)于氯吡格雷治療的穩(wěn)定性心血管疾病患者無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值 對(duì)于藥物治療的ACS患者無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)

19、值 因此，對(duì)于較低?；颊叨裕瑯?biāo)準(zhǔn)氯吡格雷治療策略是正 確的選擇；對(duì)于較高危的患者而言，個(gè)體化的治療策略可 能更合適 Reny JL, et al. Expert Opin Pharmacother. 2015 Mar;16(4):449-52. Tantry US, et al. Expert Opin Pharmacother. 2014 Dec;15(17):2553-64. 較高危(行PCI的ACS)患者氯吡格雷治療策略的選擇 氯吡格雷治療 的PCI患者檢測(cè) 血小板反應(yīng)性 氯吡格雷效果 較好(非HPR) 氯吡格雷抵抗 (HPR) 繼續(xù)氯吡格雷治療 強(qiáng)化治療方案 氯吡格雷調(diào)整負(fù)荷/加倍維

20、持劑量 替格瑞洛/普拉格雷 加用西洛他唑 Garabedian T, et al. Cardiovasc Diagn Ther. 2013 Mar;3(1):23-37. Roberts DI, et al. Cardiol Rev. 2013 Nov-Dec;21(6):309-17. 早期前瞻性試驗(yàn)(CURRENT-OASIS 7)證實(shí)： 增加氯吡格雷劑量可改善PCI患者治療結(jié)局 國(guó)際多中心、隨機(jī)、雙盲析因試驗(yàn)(n=25086) 氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量組(n=8703)：300mg LD+75mg MD 氯吡格雷加倍劑量組(n=8560)：600mg LD+150mg*6d+75mg MD 主要

21、結(jié)果：7天雙倍劑量氯吡格雷顯著降低心血管事件及ST風(fēng)險(xiǎn) Mehta SR, et al. Lancet. 2010 Oct 9;376(9748):1233-43. 主要終點(diǎn)事件發(fā)生率 4.5% vs. 3.9%，p=0.039 Meta分析：HPR患者增加氯吡格雷劑量的臨床結(jié)局 優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)劑量 納入17項(xiàng)研究、4,822名PCI患者 主要結(jié)果：無(wú)論患者是否為HPR，增加氯吡格雷維持劑量均可改善 患者結(jié)局，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn) HPR患者使用不同維持劑量氯吡格雷的MACE的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) Ma W, et al. Am J Cardiol. 2015 Mar 1;115(5):592-601. 強(qiáng)化治療策

22、略改善患者治療結(jié)局 觀察性研究 氯吡格雷治療后HTPR患者接受常規(guī)氯吡格雷(n=114)或強(qiáng)化治療 (氯吡格雷加倍/替格瑞洛/普拉格雷, n=123) 結(jié)果：HTPR患者接受強(qiáng)化治療后心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低(P0.001) Paarup Dridi N, et al. Platelets. 2015;26(6):521-9. Meta分析：在DAPT基礎(chǔ)上加用西洛他唑增加臨床 獲益 納入40項(xiàng)試驗(yàn) 血小板反應(yīng)性研究17項(xiàng)、5056名患者 臨床結(jié)局研究34項(xiàng)、14119名患者 主要結(jié)果： 與DAPT相比，加用西洛他唑顯著降低患者血小板反應(yīng)性(PRU均值182.90 vs. 232.65,p0.0

23、001)，同時(shí)使治療期間高血小板反應(yīng)性風(fēng)險(xiǎn)降低60% 加用西洛他唑降低MACE、TVR、ST風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)不增加出血風(fēng)險(xiǎn) 結(jié)論：對(duì)于PCI患者，在DAPT基礎(chǔ)上加用西洛他唑可降低血小 板反應(yīng)性，同時(shí)顯著降低心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn) Bangalore S, et al. Open Heart. 2014 Aug 7;1(1):e000068. 小結(jié)：如何選擇合適的氯吡格雷治療策略 較低?；颊?較高危患者 非PCI治療的ACS 穩(wěn)定性CAD 行PCI的ACS 氯吡格雷效果 較好(非HPR) 氯吡格雷抵抗 (HPR) 繼續(xù)氯吡格雷治療 氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)方案治療 強(qiáng)化治療方案 (如氯吡格雷加量等) 如何個(gè)體化調(diào)整

24、氯吡格雷的用藥劑量？ 多種因素可導(dǎo)致氯吡格雷的反應(yīng)多樣性 研究顯示不同患者使用氯吡格雷后的血小板抑制效果存在差異 臨床特征、遺傳特征、藥物相互作用等影響氯吡格雷的反應(yīng)多樣性 Siller-Matula JM, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2013 Nov;6(11):1111-28. 年齡 糖尿病 ACS BMI 左室功能 腎功能衰竭 炎癥 吸煙 性別 血小板計(jì)數(shù) 纖維蛋白原水平 低劑量 依從性 CYP2C19*2功能缺失 CYP2C19*3-*9功能 缺失 CYP2C19*17功能增 強(qiáng) CYP2C9基因變異 CYP3A4，A5基因變 異 ABCB1基因變異

25、 ABCC3基因變異 ITGB3基因變異 IRS-1基因變異 鈣通道阻滯劑 質(zhì)子泵抑制劑，尤 其是奧美拉唑 苯丙香豆醇 酮康唑 標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療方案無(wú)法滿足所有患者需求 了解抗血小板治療反應(yīng)多樣性的發(fā)生機(jī)制可以為制定個(gè) 體化治療策略提供依據(jù) 心血管事件復(fù)發(fā)出血并發(fā)癥 治療反應(yīng)多樣 標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療方案的局限 “標(biāo)準(zhǔn)方案” 并非“普適方案” 1. Geisler T, et al. Hamostaseologie. 2009 Nov;29(4):360-7. 2. Tello-Montoliu A, et al. Future Cardiol. 2011 May;7(3):381-402. 綜合

26、不同因素有助于指導(dǎo)氯吡格雷的使用劑量 Saab YB, et al. Ther Clin Risk Manag. 2015 Sep 23;11:1421-7. Siller-Matula JM, et al. Thromb Haemost. 2015 Jan;113(1):37-52. 烏漢東. 中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志. 2009;17(4):191-4. 鑒于多種因素均可影響抗血小板治療的治療反應(yīng)，不同研究團(tuán)隊(duì)提 出了多種綜合不同因素的個(gè)體化方案 Saab YB 等 綜合患者的 CYP2C19基因型與 合并藥物，對(duì)氯吡 格雷的劑量進(jìn)行了 個(gè)體化推薦 Siller-Matula JM 等綜合患者

27、的臨床 特征、血小板功能 和基因型制定了一 套個(gè)體化抗血小板 治療流程圖 烏漢東等結(jié)合患者 血小板聚集情況與 血栓危險(xiǎn)因素制定 了國(guó)產(chǎn)氯吡格雷個(gè) 體化用藥方案 綜合不同因素個(gè)體化調(diào)整氯吡格雷劑量的研究 單中心(廣東省人民醫(yī)院)隨機(jī)對(duì)照研究 研究對(duì)象：行PCI治療的冠心病患者(N=182) 研究設(shè)計(jì)： 隨機(jī) 分組 行PCI的冠 心病患者 (N=182) 個(gè)體化用藥組(n=88) 術(shù)前：與常規(guī)組相同 術(shù)后：根據(jù)血小板聚集率及支架內(nèi)血 栓高危因素調(diào)整劑量 常規(guī)用藥組(n=94) 術(shù)前：泰嘉300mg LD 或 3*75mg LD 術(shù)后：75mg MD 維持1年 同時(shí)聯(lián)合使用ASA 個(gè)體化調(diào)整方案： 血小板聚集率(比濁法) 若為25%-40%，則使用氯吡格雷75mg/d； 若40%，則氯吡格雷每次增加12.5-25mg/d, 直至達(dá)到25%-40%。 支架內(nèi)血栓高危因素 若存在，則根據(jù)血小板聚集率調(diào)整氯吡格雷，直至達(dá)到20%-30%； 高危因素包括：支架貼壁不良、支架未完全覆蓋擴(kuò)張過(guò)的病變、病變處有血管瘤、長(zhǎng)病 變長(zhǎng)支架、左主干支架等。 隨訪1年 術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后 1,3,6,12個(gè)月采血，檢測(cè)血 常規(guī)、凝血指標(biāo)、血小板聚 集率； 評(píng)價(jià)MACE, 出血, 不良反應(yīng) 烏漢東. 中國(guó)介