全身多發(fā)傷的病例討論

1、心胸外科病例討論心胸外科病例討論 內(nèi)容內(nèi)容 病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入 1 治療及處理治療及處理 2 護(hù)理難題及護(hù)理診斷護(hù)理難題及護(hù)理診斷 3 護(hù)理措施護(hù)理措施 4 2010急診基地培訓(xùn) 病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入 吳祥江吳祥江 男男 5656歲歲 于于11-2611-26，1313：4545入院，患者于入院，患者于9 9 小時(shí)前外傷后出現(xiàn)意識(shí)不清、呼吸困難，面部及全小時(shí)前外傷后出現(xiàn)意識(shí)不清、呼吸困難，面部及全 身多處創(chuàng)傷，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予胸腔閉式引流身多處創(chuàng)傷，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予胸腔閉式引流 后轉(zhuǎn)入我院后轉(zhuǎn)入我院。 2010急診基地培訓(xùn) 入院查體入院查體 v淺昏迷，血壓122/77mmHg，心率85次/分

2、，血氧 飽和度82%，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì) 光反應(yīng)靈敏，左側(cè)眼眶可見一不規(guī)則裂傷，滲血， 鼻根部可見一不規(guī)則裂傷，鼻腔、口腔滲血，口 腔留置口咽通氣管，胸部反常呼吸，雙肺呼吸音 粗，可聞及羅音，左側(cè)胸腔閉式引流管于第二肋 間，水封瓶液面波動(dòng)明顯。腹部查體不配合，右 上肢活動(dòng)受限，夾板外固定，觸痛。左手拇包扎， 表面滲血。雙側(cè)巴氏征陰性。 2010急診基地培訓(xùn) 輔助檢查輔助檢查 v頭顱頭顱CTCT示：示：1 1、鼻骨、篩骨、寰椎左側(cè)塊多、鼻骨、篩骨、寰椎左側(cè)塊多 發(fā)骨折；發(fā)骨折；2 2、雙側(cè)篩竇、雙側(cè)蝶竇及右側(cè)上、雙側(cè)篩竇、雙側(cè)蝶竇及右側(cè)上 頜竇少量出血；頜竇少量出血；3 3、雙側(cè)

3、頜面部及頸部皮下、雙側(cè)頜面部及頸部皮下 積氣；積氣；4 4、顱腦未見明顯異常。、顱腦未見明顯異常。 v胸部胸部CTCT示：示：1 1、左側(cè)氣胸伴雙側(cè)胸腔少量積、左側(cè)氣胸伴雙側(cè)胸腔少量積 液、胸及上腹皮下積氣；液、胸及上腹皮下積氣；2 2、頸、頸7 7橫突、左側(cè)橫突、左側(cè) 第第1 1、3 3、4 4肋骨前段骨折；肋骨前段骨折；3 3、兩肺挫裂傷、兩肺挫裂傷。 2010急診基地培訓(xùn) 初步診斷初步診斷 1、左側(cè)連枷胸 多發(fā)肋骨骨折 肺挫裂傷 血?dú)庑?、胸部皮下積氣； 2、頜面部多處骨折 頜面部及頸部皮下積氣； 3、頸7橫突骨折 腰5雙側(cè)椎弓峽部裂； 4、心肌損傷； 5、膽囊炎； 2010急診基地培訓(xùn)

4、入院處置入院處置 v患者于13：45急診平車入科。 v股靜脈置管術(shù)、氣管插管術(shù)、持續(xù)呼吸機(jī) 輔助呼吸、行股動(dòng)脈置管術(shù)、輸液、鎮(zhèn)靜。 查看全身多處擦傷，雙側(cè)上臂骨折，給予 石膏固定，置于功能位，2小時(shí)胸水 450ml，色紅。 2010急診基地培訓(xùn) 治療及處理治療及處理-術(shù)前討論術(shù)前討論 v患者因外傷致全身多處骨折，胸部患者因外傷致全身多處骨折，胸部CT示：示：1、 左側(cè)氣胸伴雙側(cè)胸腔少量積液、胸及上腹皮下左側(cè)氣胸伴雙側(cè)胸腔少量積液、胸及上腹皮下 積氣；積氣；2、頸、頸7橫突、左側(cè)第橫突、左側(cè)第1、3、4肋骨前肋骨前 段骨折；段骨折；3、兩肺挫裂傷，、兩肺挫裂傷， v結(jié)論：結(jié)論：結(jié)合臨床表現(xiàn)及各項(xiàng)

5、輔助檢查，患者胸結(jié)合臨床表現(xiàn)及各項(xiàng)輔助檢查，患者胸 部外傷多根多處肋骨骨折診斷斷已明確，肋骨部外傷多根多處肋骨骨折診斷斷已明確，肋骨 骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療為首選治療方案。骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療為首選治療方案。 2010急診基地培訓(xùn) 治療及處理治療及處理-術(shù)后術(shù)后 于11-29 在全麻下胸腔鏡輔助下肋骨骨折內(nèi) 固定+胸腔閉式引流術(shù)。 術(shù)后安返ICU病房，術(shù)后給予重癥監(jiān)護(hù)、心電 監(jiān)測(cè)、呼吸機(jī)輔助呼吸、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、 化痰、動(dòng)脈測(cè)壓監(jiān)測(cè)、鎮(zhèn)痛等治療。 2010急診基地培訓(xùn) 2010急診基地培訓(xùn) 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 1 1、氣體交換受損、氣體交換受損 與廢挫裂傷等有關(guān)與廢挫裂傷等有關(guān) 2 2、清

6、理呼吸道無(wú)效、清理呼吸道無(wú)效 與血?dú)庑亍⒗吖枪钦塾嘘P(guān)與血?dú)庑?、肋骨骨折有關(guān) 3 3、疼痛、疼痛 與多發(fā)骨折有關(guān)與多發(fā)骨折有關(guān) 4 4、意識(shí)障礙、意識(shí)障礙 與躁動(dòng)有關(guān)與躁動(dòng)有關(guān) 5 5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與禁食有關(guān)與禁食有關(guān) 6 6、有窒息的危險(xiǎn)、有窒息的危險(xiǎn) 與無(wú)法自主呼吸、有效咳痰有關(guān)與無(wú)法自主呼吸、有效咳痰有關(guān) 7 7、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與病情危重，需絕對(duì)臥床有與病情危重，需絕對(duì)臥床有 關(guān)關(guān) 2010急診基地培訓(xùn) 護(hù)理難點(diǎn)護(hù)理難點(diǎn) 1 1、病情危重、反復(fù)、病情危重、反復(fù)-如何根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整呼吸如何根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整呼吸 道的相

7、關(guān)管理。道的相關(guān)管理。 2 2、患者躁動(dòng)、患者躁動(dòng)-如何防止管道脫落、護(hù)理不良事件如何防止管道脫落、護(hù)理不良事件 的發(fā)生。的發(fā)生。 3 3、管道多而雜（監(jiān)護(hù)、治療、引流等）、管道多而雜（監(jiān)護(hù)、治療、引流等）-如如 何最佳的管理體位、管道、感染控制。何最佳的管理體位、管道、感染控制。 4 4、多路靜脈（營(yíng)養(yǎng)液、泵、輸液）、多路靜脈（營(yíng)養(yǎng)液、泵、輸液）-如何進(jìn)如何進(jìn) 行單藥物不良反應(yīng)的觀察，多種藥物的同時(shí)應(yīng)用行單藥物不良反應(yīng)的觀察，多種藥物的同時(shí)應(yīng)用 的風(fēng)險(xiǎn)控制的監(jiān)測(cè)。的風(fēng)險(xiǎn)控制的監(jiān)測(cè)。 2010急診基地培訓(xùn) 護(hù)理難點(diǎn)護(hù)理難點(diǎn)-病情病情 v病重（入院）病重（入院）4h-病危病危-病重（術(shù)前）病重（

8、術(shù)前） -病重（病重（ICU）-I級(jí)護(hù)理級(jí)護(hù)理-病重（病重（12.16至今）至今） 神志：淺昏迷、躁動(dòng)、呼吸困難（鎮(zhèn)靜）神志：淺昏迷、躁動(dòng)、呼吸困難（鎮(zhèn)靜）-淺昏迷、淺昏迷、 呼吸機(jī)（鎮(zhèn)靜）呼吸機(jī)（鎮(zhèn)靜）-手術(shù)手術(shù)-前胸皮下氣腫（排氣）前胸皮下氣腫（排氣） -反常呼吸、呼吸機(jī)（反常呼吸、呼吸機(jī)（12.5） 2010急診基地培訓(xùn) 護(hù)理難點(diǎn)-呼吸道管理 氣道狀態(tài)：氣道狀態(tài)： 11.2611.26：口咽通氣管（入院）：口咽通氣管（入院）-氣管插管（呼吸機(jī)）氣管插管（呼吸機(jī)） 11.3011.30：試脫機(jī)（雙管面罩給氧）：試脫機(jī)（雙管面罩給氧）15h-15h-氣管切開（呼氣管切開（呼 吸機(jī)）吸機(jī)） 1

9、2. 212. 2：脫機(jī)：脫機(jī)4h4h呼吸機(jī)呼吸機(jī)4h4h脫機(jī)脫機(jī)4.5h4.5h呼吸機(jī)呼吸機(jī) 12.5h12.5h 脫機(jī)脫機(jī)12h12h呼吸機(jī)呼吸機(jī) 12.1612.16：脫機(jī)改呼吸治療儀：脫機(jī)改呼吸治療儀5 5天天 12.2112.21：呼吸機(jī)：呼吸機(jī) 2010急診基地培訓(xùn) 護(hù)理難點(diǎn)護(hù)理難點(diǎn)-管道的管理管道的管理 v入院：胸腔閉式引流管（左側(cè)）、口咽通氣管入院：胸腔閉式引流管（左側(cè)）、口咽通氣管 左側(cè)胸管、吸氧管、心電導(dǎo)線、泵（左側(cè)胸管、吸氧管、心電導(dǎo)線、泵（1） v術(shù)前：股靜脈置管、股動(dòng)脈測(cè)壓管、氣管插管、術(shù)前：股靜脈置管、股動(dòng)脈測(cè)壓管、氣管插管、 導(dǎo)尿管、胸腔閉式引流管（左側(cè)）、導(dǎo)尿管

10、、胸腔閉式引流管（左側(cè)）、 呼吸機(jī)管道、泵（呼吸機(jī)管道、泵（3） v術(shù)后：術(shù)后：股靜脈置管、股動(dòng)脈測(cè)壓管、股靜脈置管、股動(dòng)脈測(cè)壓管、氣管插管、氣管插管、 雙側(cè)胸管、切口引流管雙側(cè)胸管、切口引流管、導(dǎo)尿管導(dǎo)尿管、泵（、泵（4） v普通病房：氣切管、頸靜脈置管、胃管、泵（普通病房：氣切管、頸靜脈置管、胃管、泵（1） 2010急診基地培訓(xùn) v胸管（胸管（11.26）：）： v左左450-50-0-400-100-150-30-50-50- 紅紅 紅紅 紅紅 紅紅 紅紅 紅紅 淡黃淡黃 v右右 250-250-50-0-20-50 紅紅 紅紅 紅紅 淡紅淡紅 淡黃淡黃 v引流管（引流管（11.29）：）：100（紅）（紅）-0-0-0-0-0- v胃管：胃管：140-0-0-0-0-0-10（咖啡色）（咖啡色）- 護(hù)理難點(diǎn)護(hù)理難點(diǎn)-管道的引流液管道的引流液 術(shù)前討論的焦點(diǎn)術(shù)前討論的焦點(diǎn) v1、手術(shù)：患者多發(fā)傷：連枷胸、骨折（肋骨、手術(shù)：患者多發(fā)傷：連枷胸、骨折（肋骨、 上肢）、氣胸、肺挫裂傷、面部損傷等上肢）、氣胸、肺挫裂傷、面部損傷等 要做幾個(gè)手術(shù)？分幾次做？誰(shuí)先誰(shuí)后？要做幾個(gè)手術(shù)？分幾次做？誰(shuí)先誰(shuí)后？ v2、呼吸功能的不穩(wěn)定：要做氣管插管還是氣管、呼吸功能的不穩(wěn)定：要做氣管插管還是氣管 切開？什么時(shí)候做？（術(shù)前還是術(shù)后）切開？什么時(shí)候做？（術(shù)前