主動(dòng)脈夾層精美PPT匯編

1、 概 述 主動(dòng)脈夾層 (Aortic Dissecction AD) l系主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口進(jìn)入主 動(dòng)脈壁內(nèi) ,導(dǎo)致血管壁分層 發(fā)病率 l的平均年發(fā)病率為 0.51萬/10萬人口,在美國(guó) 每年至少發(fā)病 2000例 l最常發(fā)生在 507 0歲的男性,男女性別比約 3 1, 40歲以下的比較罕見 ,此時(shí)應(yīng)除外有家族史者 及馬凡綜合征或先天性心臟病等。 40歲以下的 患者 50%發(fā)生于妊娠婦女 Thoracica orta Abdominal aorta Aortic dissection Aorta Blood in wall of artery Blood in artery

2、發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 本病主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈中層的退行性變 , 任何破壞中層彈性或肌 肉成分完整性的疾病進(jìn)程或其他條件都能使主動(dòng)脈易患夾層分離。 病理分型病理分型 分類方法 l對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義 lDeBakey法的、型 lStanford法和型 l解剖分類法 l根據(jù)病程分類 DeBakey分 型 DeBakey 型夾層起自升主動(dòng)脈 ,累及主 動(dòng)脈弓或以遠(yuǎn) 型夾層僅累及升主動(dòng)脈 型夾層起自降主動(dòng)脈 ,并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展 , 罕有逆行累及主動(dòng)脈弓 解剖示意圖 型 型 型 DeBakey Stanford分 型 Stanford和型 l型 不論起源，所有累及升主動(dòng)脈的夾層 為型 l型 未累及升主

3、動(dòng)脈的夾層為型 解剖分類 解剖分類為近端夾層和遠(yuǎn)端夾層。 l近端夾層包括DeBakey 和型或Stanford 型 l遠(yuǎn)端夾層包括DeBakey 型或Stanford型 病程分類 急性期 l起病2周以內(nèi)為急性期 慢性期 l起病超過2月為慢性期 亞急性期 l主動(dòng)脈夾層 2周2月以內(nèi) 未經(jīng)治療的AD患者,發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí) 死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約 90%一年內(nèi)死亡?？梢娫摬樾难芗膊≈兄旅募?診之一 疼痛 l74%90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性 劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛 ,持續(xù)不 緩解 ,與急性心肌梗塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重 不同,AD的疼痛往往

4、有遷移的特征 ,提示夾層 進(jìn)展的途徑。 l疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位 l胸痛 可見于、型 l腹部劇痛 常見于型 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 l突發(fā)主動(dòng)脈反流 是型AD常見并發(fā)癥 l目前認(rèn)為其發(fā)病原因可能系夾層引起瓣環(huán)擴(kuò) 大或瓣葉受累 ,或撕裂的內(nèi)膜片突入左室流 出道所致 l易誤診為其他病因所致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 急性心肌梗塞 l冠狀動(dòng)脈開口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，以 右冠多見 l這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進(jìn)行溶栓治 療會(huì)引起嚴(yán)重后果，早期死亡率高達(dá)71% ， 因此臨床上必須高度重視這種特殊情況。急 性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在進(jìn)行 溶栓或抗凝治療前，首先要除外AD 休克 l多由于型并發(fā)外膜

5、破裂所致 l易誤診為消化性潰瘍、肝硬化、支氣管擴(kuò)張、 肺結(jié)核和腫瘤等 神經(jīng)系統(tǒng)病變 l神志異常、昏迷、 偏癱、截癱及抽搐等 l易誤診為腦血管意外。 l發(fā)病機(jī)制 l無名動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈受累可發(fā)生腦血管意外 l夾層動(dòng)脈瘤的夾層阻斷了主動(dòng)脈進(jìn)入腦脊髓的直 接分支開口 ,或夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)血腫延伸至主動(dòng)脈 重要分支 ,引起分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓急 性缺血。 嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭 l常見于型 ,是由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 病變累及腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎動(dòng) 脈狹窄 ,造成急性腎衰竭 l臨床易誤診為其他疾病引起的腎衰竭 影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷 常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)的診斷幫助不大 ,胸 部平片僅有輔助診

6、斷價(jià)值 目前可用于此的診斷方法包括 l主動(dòng)脈造影術(shù) l計(jì)算機(jī)體層攝影 (CT) l磁共振 (MRI) l經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖(UCG) l血管內(nèi)超聲。 主動(dòng)脈造影 突出優(yōu)點(diǎn) l是確診首要、準(zhǔn)確、 可靠的診斷方法 ,早期報(bào) 道其敏感性和特異性為 88%和95% 缺點(diǎn) l屬于有創(chuàng)性檢查 ,有潛在 危險(xiǎn)性 ,且準(zhǔn)備及操作費(fèi) 時(shí) ,已少用于急診 CTCT、MRIMRI CT:其診斷AD敏感性為83%94%,特異性 為87%100% MRI:其敏感性和特異性均為 9 8%,目前被 認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn) 血管內(nèi)超聲 血管內(nèi)超聲是最近發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù) ,可以確 定病變主動(dòng)脈的解剖細(xì)節(jié)和夾層分

7、離的范圍。 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛 ,鎮(zhèn)痛 劑不能緩解 疼痛伴休克樣證候 ,而血壓反而升高或正?；?稍降低 短期內(nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和 (或)二尖瓣 關(guān)閉不全的體征 ,可伴有心力衰竭 突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或 急性心包填塞等 胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則 本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù) 治療治療 藥物治療 手術(shù) 血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療 手術(shù) 手術(shù)治療指征 l近端夾層分離首選手術(shù)治療 l遠(yuǎn)端夾層分離伴下列情況需選手術(shù)治療 l進(jìn)展的重要臟器損害 l局部壓迫癥狀 l直徑大于5厘米 l動(dòng)脈破裂或接近破裂(如囊狀主動(dòng)脈瘤形成 ) l主動(dòng)脈瓣反流

8、 l逆行進(jìn)展至升主動(dòng)脈 l馬凡綜合征的夾層分離觀察并無顯著區(qū)別。 l急性期應(yīng)內(nèi)科治療,期間若出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂、主動(dòng)脈進(jìn)行性 擴(kuò)張、不能控制的胸背疼痛和高血壓,則必須立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。 近年來,血管腔內(nèi)介入技術(shù)的迅速發(fā)展,使部分 型患者經(jīng)血管腔內(nèi)介入療法治愈。 手術(shù) 根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)、 同種帶瓣主動(dòng)脈替換 升主動(dòng)脈替換： Wheat術(shù) 弓部替換及象鼻手術(shù)：Elephant trunk 胸主動(dòng)脈替換： 腹主動(dòng)脈替換： 胸、腹主動(dòng)脈替換： 全替換主動(dòng)脈替換： 主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜開窗術(shù)： 血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療 優(yōu)點(diǎn) l導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快 ,多數(shù)患者能 耐受 l避免了

9、外科手術(shù)過程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥 導(dǎo)管介入治療方法 對(duì)無導(dǎo)管介入禁忌癥的型夾層患者主要采取 l近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉 破口，阻斷真假腔之間的血流交通 l夾層進(jìn)展迅速，夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺 血者，用支架開放真腔及重要分枝血管 ,重建血運(yùn) l近端破口難以通過帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴(kuò)展者， 通過球囊開窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開內(nèi)膜片開 放夾層遠(yuǎn)端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降 低假腔壓力，防止夾層延伸增大 對(duì)于有遠(yuǎn)端并發(fā)癥的型夾層患者 l可能成為與外科手術(shù)治療聯(lián)合的重要組成部分 循環(huán)的監(jiān)護(hù) 手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血多，消耗了大量凝血因子而 出現(xiàn)凝血功能紊亂，及時(shí)補(bǔ)充

10、血容量，是保證組織灌 注的關(guān)鍵。以新鮮血漿為主，并適量輸新鮮血小板。 輸入速度不宜過快，血壓突然下降且不易回升時(shí)，先 用微量輸液泵小量輸入升壓藥，同時(shí)加快膠體液的輸 入速度，以減少臟器缺血時(shí)間；快速輸入紅細(xì)胞時(shí)不 可用力擠壓血袋，以免大量微小血栓通過濾網(wǎng)被擠入 血管，引起肺部及其他系統(tǒng)栓塞。維持血壓不宜過高， 以免加重出血，一般以110/70 mmHg為宜。注意觀察 每小時(shí)尿量，詳細(xì)記錄24 h出入液量，根據(jù)情況及時(shí) 調(diào)整輸液量和速度，以保證心、腦、腎血管的灌注。 監(jiān)護(hù)心功能 控制心率70次/min左右，密切觀察有無異位心律。為 防止心動(dòng)過緩導(dǎo)致循環(huán)不良引起室性早搏、室顫。心 功能不同程度的損

11、害，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)心肌收縮乏力 及心律紊亂，術(shù)后以微量泵輸入血管活性藥物擴(kuò)張外 周血管及冠脈血管，降低外周阻力，可減輕心臟負(fù)荷， 增加心臟血液供應(yīng)。心肌收縮乏力者可適量使用正性 肌力藥物。密切監(jiān)測(cè)患者心率、心律、血壓及血氧飽 和度，連續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率變化和心律類型，及時(shí)發(fā)現(xiàn) 及識(shí)別心律失常，防止嚴(yán)重心律失常的發(fā)生。注意電 解質(zhì)平衡，尤其是注意血清鉀的變化?；颊叻块g外準(zhǔn) 備好除顫儀，以防患者出現(xiàn)心室顫動(dòng)、心臟驟停時(shí)及 時(shí)除顫治療。 加強(qiáng)呼吸道管理 。保持呼吸道通暢。呼吸道分泌物多時(shí)，給予吸痰，吸痰導(dǎo)管 插入適中，吸入的氣體進(jìn)行濕化及加溫（冬季為35，夏季為 30），每次吸痰時(shí)間5 ml/kg，血?dú)飧黜?xiàng)指標(biāo)正常，充分吸痰后拔除氣 管插管。 加強(qiáng)呼吸道管理 拔管前30 min靜脈注射地塞米松5 mg、喘定0.25 mg，防止喉頭 水腫與氣道痙攣。拔管后立即用面罩吸氧，并監(jiān)測(cè)循環(huán)指征及末 梢血氧飽和度（SaO2） 引流管護(hù)理觀察引流液的性狀及量 嚴(yán)格記錄引流量，妥善固定引流管，防止引流管脫出、打折或移 位。嚴(yán)密觀察引流管是否通暢，即引流管內(nèi)的液面是否隨呼吸而 上下波動(dòng)，如無波動(dòng)，可用手輕輕擠壓引流管，若仍沒有反應(yīng)， 立即通知醫(yī)生。引流瓶應(yīng)放于床下距引流口7080 cm，搬動(dòng)時(shí) 引流瓶不可越過患者，防止反流造成感染。引流量連續(xù)3小時(shí)每 小時(shí)超過200ML，可疑