膿毒癥凝血功能障礙

1、膿毒癥凝血功能障礙膿毒癥凝血功能障礙 膿毒癥的概念（膿毒癥的概念（20012001華盛頓）華盛頓） 由感染所導(dǎo)致的破壞性全身炎癥反應(yīng)由感染所導(dǎo)致的破壞性全身炎癥反應(yīng) SIRSSIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合癥）（全身炎癥反應(yīng)綜合癥） + + 確切或可疑的感染確切或可疑的感染 + + 某些器官損害表現(xiàn)某些器官損害表現(xiàn) 膿毒癥的概念（膿毒癥的概念（20012001華盛頓）華盛頓） 1 1 感染參數(shù)感染參數(shù) 已證明或疑似的感染，同時有下列某些征象：已證明或疑似的感染，同時有下列某些征象： T T（中心體溫（中心體溫38.838.8或或36.09090次次/ /分或分或 不同年齡正常心率的不同年齡正常心率的

2、2 2個標(biāo)準(zhǔn)差）個標(biāo)準(zhǔn)差） RRRR（3030次次/ /分）分） 意識狀態(tài)改變意識狀態(tài)改變 明顯水腫或液體正平衡明顯水腫或液體正平衡20ml/kg20ml/kg超過超過2424小時小時 高血糖癥（血糖高血糖癥（血糖110mg/dl110mg/dl或或7.7mmol/L7.7mmol/L）無糖尿病史）無糖尿病史 膿毒癥的概念（膿毒癥的概念（20012001華盛頓）華盛頓） 2 2 炎癥反應(yīng)參數(shù)炎癥反應(yīng)參數(shù) 白細胞增多癥（白細胞增多癥（WBC12000 /WBC12000 /L L）或白細胞減少癥）或白細胞減少癥 （WBC4000 /WBC1010 CRPCRP正常正常2 2個標(biāo)準(zhǔn)差個標(biāo)準(zhǔn)差 PC

3、T PCT 正常正常2 2個標(biāo)準(zhǔn)差個標(biāo)準(zhǔn)差 3 3 血流動力學(xué)參數(shù)血流動力學(xué)參數(shù) 低血壓（低血壓（SB90mmHgSB90mmHg；MAP70mmHgMAP 40mmHg40mmHg） 混合靜脈血血氧飽和度混合靜脈血血氧飽和度7070 心排出指數(shù)心排出指數(shù)3.5L/min/3.5L/min/ 膿毒癥的概念（膿毒癥的概念（20012001華盛頓）華盛頓） 4 4 器官功能障礙參數(shù)器官功能障礙參數(shù) 低氧血癥（低氧血癥（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300300） 急性少尿（尿量急性少尿（尿量0.5ml/kg/h1.5INR1.5或或APTT60APTT60秒），血小板減少癥秒），血小板減

4、少癥 （血小板計數(shù)（血小板計數(shù)100000 /4mg/L,4mg/L,或或70mmol/L70mmol/L） 5 5 組織灌注參數(shù)組織灌注參數(shù) 高乳酸血癥（高乳酸血癥（3mmol/L3mmol/L） 毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑 膿毒癥的概念（膿毒癥的概念（20012001華盛頓）華盛頓） 符合中的兩項以上和中的一項以上指符合中的兩項以上和中的一項以上指 標(biāo)即可診斷為標(biāo)即可診斷為SepsisSepsis 在以上的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中的任何一項以上在以上的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中的任何一項以上 指標(biāo)者診斷為指標(biāo)者診斷為Severe SepsisSevere Sepsis（

5、包括（包括MODS)MODS) 凝血功能障礙凝血功能障礙 發(fā)生率發(fā)生率 對病情判斷和預(yù)后的影響對病情判斷和預(yù)后的影響 發(fā)生機制發(fā)生機制 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 治療進展治療進展 凝血功能障礙的發(fā)生率凝血功能障礙的發(fā)生率 124124例入選病例第例入選病例第1 1、7 7、1414天發(fā)生凝血異常天發(fā)生凝血異常 的比例分別是的比例分別是38.7%38.7%、41.1%41.1%、45.9%45.9%。 發(fā)生率發(fā)生率 國外一組國外一組1 6401 640例的臨床資料表明：例的臨床資料表明： 重度膿毒癥患者大多數(shù)存在凝血功能的紊亂，重度膿毒癥患者大多數(shù)存在凝血功能的紊亂， 其中其中99. 7%99. 7%的

6、患者的患者D-dimerD-dimer水平增高，水平增高， 93. 4%93. 4%的患者的患者PTPT延長，延長， 77. 5%77. 5%患者血中具有抗凝血功能的蛋白患者血中具有抗凝血功能的蛋白C C、蛋白、蛋白S S和和 抗凝血酶抗凝血酶(AT)(AT)的水平下降。的水平下降。 對病情判斷及預(yù)后的影響對病情判斷及預(yù)后的影響 徐麗華等人的研究納入膿毒癥休克患者徐麗華等人的研究納入膿毒癥休克患者5353例，例， 結(jié)果顯示：結(jié)果顯示：PTPT異常組、異常組、PTPT和和APTTAPTT均異常組死均異常組死 亡率明顯高于其正常對照組亡率明顯高于其正常對照組( (P P0.05)0.05)。 PT

7、PT異常組、異常組、PTPT和和APTTAPTT均異常組、均異常組、PLTPLT異常組異常組 APACHEAPACHE評分均明顯高于其正常對照組評分均明顯高于其正常對照組(P0.05)(P1.5INR1.5或或APTT60APTT60秒）秒） 血小板減少癥（血小板計數(shù)血小板減少癥（血小板計數(shù)100000 /100000 /L L） 治療進展治療進展 活化蛋白活化蛋白C(APC)C(APC) 抗凝血酶抗凝血酶-（AT-AT-） 組織因子途徑抑制物（組織因子途徑抑制物（TFPITFPI） 肝素與低分子肝素肝素與低分子肝素 血必凈血必凈 烏司他丁烏司他丁 重組人類活化蛋白重組人類活化蛋白C C（rh

8、APCrhAPC） 指南建議：指南建議： 1 1、對膿毒癥導(dǎo)致器官功能不全、經(jīng)臨床評估為、對膿毒癥導(dǎo)致器官功能不全、經(jīng)臨床評估為 高死亡危險（大多數(shù)高死亡危險（大多數(shù)APACHEAPACHE或有多器官功能或有多器官功能 衰竭）的成年患者，如果沒有禁忌證，建議接受衰竭）的成年患者，如果沒有禁忌證，建議接受 rhAPCrhAPC治療（治療（2B2B，3030天內(nèi)手術(shù)患者為天內(nèi)手術(shù)患者為2C2C）。）。 2 2、對嚴(yán)重膿毒癥、低死亡危險（大多數(shù)、對嚴(yán)重膿毒癥、低死亡危險（大多數(shù) APACHE20APACHE20或單個器官衰竭）的成年患者，推或單個器官衰竭）的成年患者，推 薦不接受薦不接受rhAPCr

9、hAPC治療（治療（1A1A）。）。 抗凝血酶抗凝血酶-（AT-AT-） 在治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時，不推薦抗在治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時，不推薦抗 凝血酶（凝血酶（1B1B）。）。 期臨床試驗表明，大劑量抗凝血酶在降低嚴(yán)期臨床試驗表明，大劑量抗凝血酶在降低嚴(yán) 重膿毒癥和膿毒性休克患者重膿毒癥和膿毒性休克患者2828全因死亡率方面全因死亡率方面 沒有益處。當(dāng)與肝素聯(lián)合應(yīng)用時，大劑量抗凝沒有益處。當(dāng)與肝素聯(lián)合應(yīng)用時，大劑量抗凝 血酶與出血危險增加有關(guān)。雖然嚴(yán)重膿毒癥和血酶與出血危險增加有關(guān)。雖然嚴(yán)重膿毒癥和 高死亡危險患者亞組分析顯示接受抗凝血酶者高死亡危險患者亞組分析顯示接受抗凝血酶者 生存率較高，但需進一步驗證。生存率較高，但需進一步驗證。 總結(jié)總結(jié)