器質(zhì)性心臟病vt：rfcaoricd

1、器質(zhì)性心臟病室速的治療器質(zhì)性心臟病室速的治療 導(dǎo)管消融和導(dǎo)管消融和/或或 ICD? 室性心律失常的分類室性心律失常的分類 2006 ACC/AHA/ESC Guideline 根據(jù)臨床表現(xiàn)分類根據(jù)臨床表現(xiàn)分類 血流動力學(xué)穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定 無癥狀無癥狀 癥狀輕微癥狀輕微 心悸心悸 血流動力學(xué)不穩(wěn)定血流動力學(xué)不穩(wěn)定 暈厥先兆暈厥先兆 暈厥暈厥 SCD 心臟驟停心臟驟停 根據(jù)心電圖分類根據(jù)心電圖分類 非持續(xù)性非持續(xù)性VT 單形性單形性 多形性多形性 持續(xù)性持續(xù)性VT 單形性單形性 多形性多形性 BBRT 雙向性雙向性VT和和TdP 心室撲動和顫動心室撲動和顫動 室性心律失常的分類室性心律失常的分類

2、 2006 ACC/AHA/ESC Guideline 根據(jù)基礎(chǔ)疾病分類根據(jù)基礎(chǔ)疾病分類 慢性冠狀動脈性心臟病慢性冠狀動脈性心臟病 心力衰竭心力衰竭 先天性心臟病先天性心臟病 神經(jīng)癥神經(jīng)癥 非器質(zhì)性心臟病非器質(zhì)性心臟病 嬰兒猝死綜合征嬰兒猝死綜合征 心肌病心肌病 DCM HCM ARVC ICD應(yīng)用于應(yīng)用于器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病SCD的的二級預(yù)防二級預(yù)防 (臨床研究臨床研究AVID/CIDS/CASH 薈萃分析薈萃分析) 2年內(nèi)事件年內(nèi)事件 ICD 可達(dá)龍可達(dá)龍 P 值值 (N=934) 總死亡數(shù)總死亡數(shù) 200 255 P0.001 心律失常死亡數(shù)心律失常死亡數(shù) 61 117 P=120m

3、s) 主要終點(diǎn)：死亡或全因住院率主要終點(diǎn)：死亡或全因住院率二級終點(diǎn)：全因死亡率二級終點(diǎn)：全因死亡率 COMPANION評價評價CRT或或CRT-D對心衰患者臨床終點(diǎn)事件影響，結(jié)果顯示對心衰患者臨床終點(diǎn)事件影響，結(jié)果顯示 CRT-D 降低全因死亡率降低全因死亡率36% 60% MUSTT5 5 years 54% MADIT4 2 years 20% CIDS3 3 years 37% CASH2 2 years 31% AVID1 3 years ICD與抗心律失常藥物治療與抗心律失常藥物治療 在降低總死亡率方面的比較在降低總死亡率方面的比較 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60

4、% % Mortality Reduction 1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583. 2 Kuck, et al. Circulation. 2000; 102:748-754. 3 Connolly, et al. Circulation. 2000; 101:1247-1302. 4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940. 5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890. 6 Moss. Investor Confere

5、nce Call. November 27, 2001. 30% MADIT II6 2 years Cost-Benefit Analysis of preventing Sudden Cardiac Deaths with an ICD versus Amiodarone Study in European (UK and France) ICDs decreased deaths during the 5 years from 37.0% to 29.7% at a net cost of 26.222 to 20.008 per patient, cost- benefit ratio

6、ns of 0.17(UK) and 0.14(France)-more than a 5 to 1 return on investment Conclusion In these European countries where society values a life at more than 2 million. ICDs are a worthwhile investment compared with amiodarone for primary prevention of SCD in pts with heart failure 2007 International SPOR

7、, 1098-30 ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of CRA ICD治療適應(yīng)證治療適應(yīng)證 I 類類 室顫或室顫或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速的心臟驟停的心臟驟停 幸存者，病因明確且完全排除可逆因素幸存者，病因明確且完全排除可逆因素 (證據(jù)等級：證據(jù)等級： C) 器質(zhì)性心臟病患者合并自發(fā)的持續(xù)性室速器質(zhì)性心臟病患者合并自發(fā)的持續(xù)性室速，不論血不論血 流動力學(xué)是否穩(wěn)定流動力學(xué)是否穩(wěn)定 (證據(jù)等級：證據(jù)等級：C) ICD治療的相關(guān)問題治療的相關(guān)問題 n ICD本身可增加心律失常事件發(fā)生率本身可增

8、加心律失常事件發(fā)生率 n ICD的誤放電問題的誤放電問題 n ICD的治療費(fèi)用較高的治療費(fèi)用較高 n ICD反復(fù)更換所導(dǎo)致的感染問題反復(fù)更換所導(dǎo)致的感染問題 n 頻繁電休克導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降以及心理問題頻繁電休克導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降以及心理問題 n ICD植入手術(shù)死亡率植入手術(shù)死亡率1%，嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重并發(fā)癥3% ICD治療的相關(guān)問題治療的相關(guān)問題 MADIT II 研究中，根據(jù)死亡數(shù)絕對值下降推算，每預(yù)防研究中，根據(jù)死亡數(shù)絕對值下降推算，每預(yù)防 1次次SCD需要植入需要植入16臺臺ICD 即使如此，仍然有未被識別的患者處于危險之中即使如此，仍然有未被識別的患者處于危險之中 N Eng

9、l J Med. 2002; 346:877-83 Am Heart J. 2007; 153: 951-9 J Cardiovasc Electrophysiol. 2005;16 Suppl 1:S25-7 J Cardiovasc Electrophysiol. 2001 ; 12:369-81 ICD臨床試驗(yàn)顯示臨床試驗(yàn)顯示ICD植入增加心律失常事件植入增加心律失常事件 ICD植入后事件顯著增加植入后事件顯著增加 458例非缺血性心肌病患者隨例非缺血性心肌病患者隨 機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)藥物組機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)藥物組（STD） 及標(biāo)準(zhǔn)藥物及標(biāo)準(zhǔn)藥物+ICD組組（ICD） STD組組15例猝死，例猝死，IC

10、D組組3例例 猝死猝死 ICD組心律失常事件組心律失常事件（ICD 放電放電+ +猝死猝死）顯著多于顯著多于STD 組組 DEFINITE Investigators. Circulation 2006;113:776-782 單導(dǎo)聯(lián)心電圖連續(xù)記錄顯示了一例因多次單導(dǎo)聯(lián)心電圖連續(xù)記錄顯示了一例因多次ICD電擊而致室顫暈厥的就診患者，該患者自發(fā)電擊而致室顫暈厥的就診患者，該患者自發(fā) 單形性室速時并無暈厥癥狀，單形性室速時并無暈厥癥狀，ICD第一次電擊后將單形性室速轉(zhuǎn)為室顫，之后第二次電擊第一次電擊后將單形性室速轉(zhuǎn)為室顫，之后第二次電擊 又將室顫轉(zhuǎn)為另一種形態(tài)的室速，第三次電擊再次轉(zhuǎn)為室顫，由于又

11、將室顫轉(zhuǎn)為另一種形態(tài)的室速，第三次電擊再次轉(zhuǎn)為室顫，由于ICD最后一次電擊，該最后一次電擊，該 患者發(fā)生了暈厥直到體外除顫。該患者之前除發(fā)作過數(shù)次單形性室速外從未有過暈厥以及患者發(fā)生了暈厥直到體外除顫。該患者之前除發(fā)作過數(shù)次單形性室速外從未有過暈厥以及 心臟驟停。如果未置入心臟驟停。如果未置入ICD，該患者可能不會經(jīng)歷這次暈厥。，該患者可能不會經(jīng)歷這次暈厥。 Almendral J et al. Circulation 2007;116:1204-1212 MADIT-II: ICD對對VT/VF一次或一次以上準(zhǔn)確治療一次或一次以上準(zhǔn)確治療 36% 年年 電擊復(fù)律的比例電擊復(fù)律的比例 SCD

12、HeFT: 從植入至從植入至VT/VF電擊復(fù)律時間電擊復(fù)律時間 0.00 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 012345 81170740162223679Number at risk 器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病室速的導(dǎo)管消融室速的導(dǎo)管消融 雖然雖然ICD是器質(zhì)性心臟病室速的一線治療手段，但是導(dǎo)管是器質(zhì)性心臟病室速的一線治療手段，但是導(dǎo)管 消融及抗心律失常藥物消融及抗心律失常藥物(可達(dá)龍和可達(dá)龍和 受體阻滯劑受體阻滯劑)是其不可忽是其不可忽 視的輔助治療措施視的輔助治療措施 Catheter ablation is an important therapeutic op

13、tion for controlling recurrent VAs in patients with heart disease Zeppenfeld K and Stevenson WG. PACE 2008; 31:358374 器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病室速的室速的導(dǎo)管消融導(dǎo)管消融 下列室速推薦導(dǎo)管消融治療下列室速推薦導(dǎo)管消融治療 癥狀性癥狀性持續(xù)性單形性室速持續(xù)性單形性室速(SMVT), 包括包括ICD終止的室速終止的室速,抗抗 心律失常藥物治療后復(fù)發(fā)或抗心律失常藥物不能耐受或不心律失常藥物治療后復(fù)發(fā)或抗心律失常藥物不能耐受或不 愿服用藥物的室速愿服用藥物的室速 非可逆因素所致的非可逆

14、因素所致的無休止性無休止性VT或室速風(fēng)暴或室速風(fēng)暴 束支折返性室速或分支型室速束支折返性室速或分支型室速 抗心律失常藥物治療無效的反復(fù)發(fā)生的抗心律失常藥物治療無效的反復(fù)發(fā)生的持續(xù)性多形性室速持續(xù)性多形性室速 和室顫，如為觸發(fā)灶引起者則可行消融治療和室顫，如為觸發(fā)灶引起者則可行消融治療 2009年年EHRA/HRS/ESC/ACC/AHA 室速導(dǎo)管消融專家共識解讀室速導(dǎo)管消融專家共識解讀 器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病室速的導(dǎo)管消融室速的導(dǎo)管消融 下列情況應(yīng)當(dāng)下列情況應(yīng)當(dāng)考慮考慮導(dǎo)管消融導(dǎo)管消融 盡管使用了一種或多種盡管使用了一種或多種類或類或類抗心律失常藥物，但患類抗心律失常藥物，但患 者仍有一次或

15、多次者仍有一次或多次SMVT發(fā)作發(fā)作 陳舊性心肌梗死伴反復(fù)發(fā)生的陳舊性心肌梗死伴反復(fù)發(fā)生的SMVT患者、其患者、其LVEF 30%且預(yù)計生存期且預(yù)計生存期1年，導(dǎo)管消融作為胺碘酮治療外的年，導(dǎo)管消融作為胺碘酮治療外的 可以接受的選擇性治療措施可以接受的選擇性治療措施 陳舊性心肌梗死伴陳舊性心肌梗死伴LVEF35%，且且SMVT發(fā)作時血流動發(fā)作時血流動 力學(xué)尚穩(wěn)定者，力學(xué)尚穩(wěn)定者，即使抗心律失常藥物治療可能有效，仍可即使抗心律失常藥物治療可能有效，仍可 考慮導(dǎo)管消融考慮導(dǎo)管消融 2009年年EHRA/HRS/ESC/ACC/AHA 室速導(dǎo)管消融專家共識解讀室速導(dǎo)管消融專家共識解讀 Scar-Re

16、lated Reentrant VT 心肌梗死后室速心肌梗死后室速的導(dǎo)管消融的導(dǎo)管消融 臨床研究結(jié)果臨床研究結(jié)果 19個中心共報導(dǎo)個中心共報導(dǎo)802例患者例患者 7296%患者至少成功消融一種室速患者至少成功消融一種室速 3072%患者成功消融所有誘發(fā)的室速患者成功消融所有誘發(fā)的室速 手術(shù)相關(guān)的致死并發(fā)癥為手術(shù)相關(guān)的致死并發(fā)癥為0.5% 13個研究平均隨訪個研究平均隨訪12個月以上，個月以上，5088%無復(fù)發(fā)無復(fù)發(fā) 2009年年EHRA/HRS/ESC/ACC/AHA 室速導(dǎo)管消融專家共識解讀室速導(dǎo)管消融專家共識解讀 心肌梗死后室速心肌梗死后室速的導(dǎo)管消融的導(dǎo)管消融 The Multicent

17、er Thermocool Ventricular Tachycardia Ablation TrialThermocool 反復(fù)發(fā)作的室速患者反復(fù)發(fā)作的室速患者231例例(過去過去6個月發(fā)作平均個月發(fā)作平均11次次) 采用拖帶和采用拖帶和/或電解剖基質(zhì)標(biāo)測技術(shù)或電解剖基質(zhì)標(biāo)測技術(shù) 81%患者至少一種室速消融成功患者至少一種室速消融成功 49%患者所有室速均成功患者所有室速均成功 隨防隨防6個月，個月，51%復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) Stevenson WG, et al. Circulation 2008;118:277382 心肌梗死后室速心肌梗死后室速的導(dǎo)管消融的導(dǎo)管消融 The Euro-VT-Stu

18、dy 8個中心，入選個中心，入選63例，平均年齡例，平均年齡63歲，平均歲，平均LVEF28% 平均可誘發(fā)平均可誘發(fā)3種室速，種室速，67%植入植入ICD 81%患者至少患者至少1種室速消融成功種室速消融成功 50%患者所有室速均成功消融患者所有室速均成功消融 隨訪結(jié)果隨訪結(jié)果 隨訪隨訪6月，月，51%患者無復(fù)發(fā)患者無復(fù)發(fā) 隨訪隨訪12月，死亡率為月，死亡率為8% 束支折返性室速束支折返性室速導(dǎo)管消融策略及處理導(dǎo)管消融策略及處理 多伴發(fā)于冠心病、瓣膜性心臟病或心肌病引起的心功能不全多伴發(fā)于冠心病、瓣膜性心臟病或心肌病引起的心功能不全 折返環(huán)由右束支折返環(huán)由右束支-心室肌心室肌-左束支左束支-希

19、氏束希氏束-右束支構(gòu)成右束支構(gòu)成 右束支是消融靶點(diǎn)，成功率右束支是消融靶點(diǎn)，成功率100% 即使竇律時呈即使竇律時呈LBBB，右束支消融后一般不會出現(xiàn)心臟傳導(dǎo)阻滯，右束支消融后一般不會出現(xiàn)心臟傳導(dǎo)阻滯， 但術(shù)后但術(shù)后30%患者因心動過緩需要起搏治療患者因心動過緩需要起搏治療 非缺血性心肌病非缺血性心肌病BBRT的導(dǎo)管消融的導(dǎo)管消融 非缺血性擴(kuò)張型心肌病合并室速的導(dǎo)管消融非缺血性擴(kuò)張型心肌病合并室速的導(dǎo)管消融 19例例DCM合并合并SM室速，室速，14例經(jīng)心內(nèi)膜途徑成功例經(jīng)心內(nèi)膜途徑成功，隨訪，隨訪22 個月，個月，5例患者無再發(fā)例患者無再發(fā) 另一項研究入選另一項研究入選22例患者，消融策略是如

20、例患者，消融策略是如果心內(nèi)膜消融失果心內(nèi)膜消融失 敗則改為心外膜途徑標(biāo)測及消融敗則改為心外膜途徑標(biāo)測及消融；術(shù)后隨訪；術(shù)后隨訪334天，天，46% 患者室速再發(fā)，其中患者室速再發(fā)，其中1例患者死于心衰，例患者死于心衰，2例患者接受心臟例患者接受心臟 移植移植 非缺血性心肌病非缺血性心肌病室速的導(dǎo)管消融室速的導(dǎo)管消融 Nazarian S, et al. Circulation 2005;112:28215 Soejima K, et al. J Am CollCardiol 2004;43:183442 Ablation of Ventricular Tachycardia in Patien

21、ts with Nonischemic Cardiomyopathy An effective ablation site in a patient with nonischemic cardiomyopathy. There is concealed entrainment and a diastolic potential during VT. The electrogram-QRS interval matches the stimulus-QRS interval (both are 210 ms). Shown are leads I, II, III, V1, and V6 and

22、 the intracardiac tracings from the mapping catheter (Map). Pacing cycle length is 450 ms and the VT cycle length is 490 ms. Epicardial and endocardial mapping data from a patient with nonischemic cardiomyopathy 心包穿刺心外膜標(biāo)測消融示意圖心包穿刺心外膜標(biāo)測消融示意圖 Catheter Ablation of Multiple VT After MI Guided by Combine

23、d Contact and Noncontact Mapping Circulation. 2007; 115: 2697-2704 Remote Magnetic Navigation to Guide Endocardial and Epicardial Catheter Mapping of Scar-Related Ventricular Tachycardia Remote map. and abl. of stable VT Shown are the clinical slow VTat 585 ms (A), inferior views of the electroanato

24、mical activation (B) and voltage (C) maps during VT, and acardiac computed tomography scan Showing a calcified LV inferobasal scar (D) from a patient with post-MI VT (#1). E, At the start of an attempt at entrainment from an inferior wall site deep within the scar (denoted by the black arrow in pane

25、l B), the first paced beat terminated the VT without manifest global ventricular capture. F, Just apical to this site (denoted by the red arrow in panel B), stable Diastolic potentials are seen during VT; entrainment with concealed fusion and a post- pacing interval equal to 585 ms were observed at

26、this location. G, During remote RFCA at this site, the VTwas eliminated in 4 s of commencing energy delivery 研究資料來自一些病例報告與小樣本研究研究資料來自一些病例報告與小樣本研究 一項研究入選一項研究入選11例患者，例患者，誘發(fā)出的誘發(fā)出的15種室速均成功消融種室速均成功消融，隨，隨 訪訪30個月，個月，91%患者無復(fù)發(fā)患者無復(fù)發(fā) 另一項研究入選另一項研究入選10例患者，均為法四矯正術(shù)后，采用非接觸例患者，均為法四矯正術(shù)后，采用非接觸 標(biāo)測系統(tǒng)成功標(biāo)測標(biāo)測系統(tǒng)成功標(biāo)測13種誘發(fā)的室速

27、，種誘發(fā)的室速，11種室速是大折返，種室速是大折返，8例例 消融成功，隨訪期間消融成功，隨訪期間6例無復(fù)發(fā)例無復(fù)發(fā) 先心臟病外科矯正術(shù)后室速的導(dǎo)管消融先心臟病外科矯正術(shù)后室速的導(dǎo)管消融 Kriebel T, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:21628 Zeppenfeld K, et al. Circulation 2007; 116: 224152 ARVC室速的發(fā)生機(jī)理示意圖室速的發(fā)生機(jī)理示意圖 Catheter Ablation for ARVC-VT VT in 32 ARVC-pts induced Mapping earliest VT activ

28、ation using Non-Contact Mapping System Acute ablation success rate was 84.4%(27/32) 81.3% of the pts were free of VT without medication during the 28.616 month follow-up Conclusion ARVC-VT can be abolished or improved significantly by Regional ablation under the guidance of Non-contact mapping Yan Y

29、ao et al. PACE 2007;30:526-533 Long-Term Efficacy of Catheter Ablation of VT in pts with ARVC 24 pts in the Johns Hospitals ARVD registry, who underwent 1 or more than RFA procedures for VT Follow-up for 3236 months A total of 48 RFCA procedure performed using Carto (n=10) or conventional (n=38) map

30、ping Forty (85%) procedure were followed by recurrence Conclusion: A high rate of recurrence in ARVC pts undergoing RFCA This likely reflects the fact that ARVC is a diffuse CM with progressively evolving electrical substrate Dalal D, et al. JACC 2007; 50: 432-440 ARRAY 非接觸接觸標(biāo)測非接觸接觸標(biāo)測 系統(tǒng)系統(tǒng)方方 法法 基質(zhì)改良

31、基質(zhì)改良 消融策略消融策略 CARTO 基質(zhì)起博標(biāo)測基質(zhì)起博標(biāo)測 基質(zhì)改良出口消融基質(zhì)改良出口消融 第一次成功率：第一次成功率：61.5% 第二次成功率：第二次成功率：84.6% , FU: 9.07.0 (324)月月 ARVC室速的導(dǎo)管消融室速的導(dǎo)管消融 (南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院) *導(dǎo)管消融導(dǎo)管消融21/44例例ARVC患者患者 Safety and Outcomes of Cryoablation for VAs Results from a multicenter experience Study population: 33 pts, mean age 5

32、4 8 years 15 pts endocardial ablation 13 pts epicardial ablation 5 pts aortic cusp ablation Ablation was successful in 15 (45%) pts and unsuccessful in 18 (55%) pts Cryoablation was successful in all parahisian case (100%) An aortic dissection occurred in aortic cusp Follow up of 24 monts, all succe

33、ssful cases free from VAs Biase LD, et al. Heart Rhythm 2011; 8: 968-974 Safety and Outcomes of Cryoablation for VAs Results from a multicenter experience Conclussion Use of cryoablation for VAs has excellent success for arrhythmias near the His bundle Success rate at other sites appear less favorab

34、le Cryoablation may be considered as an alternative approach for reducing complication during ablation of VAs originating from sites close to other relevant cardiac structures (e.g. conduction system, coronary arteries) Biase LD, et al. Heart Rhythm 2011; 8: 968-974 老年冠心病患者室速導(dǎo)管消融的安全性老年冠心病患者室速導(dǎo)管消融的安全

35、性 患者患者 75歲歲, n=72 75歲歲, n=213 p值值 消融成功率消融成功率 79.2% 87.8% 主要并發(fā)癥主要并發(fā)癥 5.6% 2.3% 圍手術(shù)期死亡率圍手術(shù)期死亡率 隨訪期死亡隨訪期死亡 無無VT發(fā)生發(fā)生 63.9% 60.1% 0.80 K Inada, et al. Heart Rhythm 2010; 7: 740-744 血流動力學(xué)穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定 器質(zhì)性心臟病室速治療選擇器質(zhì)性心臟病室速治療選擇 All Pats With Hemodynamically Tolerated Postinfarction VT: Do Not Require an ICD Cat

36、heter ablation confers both qualitative and quantitative protection against VT recurrence and SCD Although recurrence of a tolerated VT is not so rare, the SCD rate in these patients is extremely low Catheter ablation can be considered a therapeutic alternative for those patients with post-MI tolera

37、ted VT in whom the procedure produces a satisfactory short-term result Jess Almendral and Mark E. Josephson, Circulation 2007; 116; 1204-1212 血流動力學(xué)穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定 器質(zhì)性心臟病室速治療選擇器質(zhì)性心臟病室速治療選擇 Patients With Hemodynamically Tolerated VT Require ICD Tolerated VT signals a risk of life-threatening arrhythmias The

38、 benefit of secondary-prevention ICD therapy is difficult to challenge Successful catheter ablation does not sufficiently reduce residual risk Callans DJ. Circulation 2007; 116; 1196-1203 Prophylactic Catheter Ablation for the Prevention of Defibrillator Therapy (SMASH) Background ICD shocks Painful

39、ness clinical depression Don t offer complete protection against death from arrthymias Objective Randomised trial to exam. Whether prophylactic RFCA of arrhymogenic ventricular tissue would reduce the incidence of ICD therapy Reddy VY, et al. N Engl J Med 2007; 357: 2657-2665 Prophylactic Catheter Ablation for the Prevention of Defibrillator Therapy (SMASH) Methods Pts with a MI-hist