增強國際金融監(jiān)管法律體制構建.docx

1、增強國際金融監(jiān)管法律體制構建金融全球化已經成為當今世界經濟發(fā)展中一個令人矚目的現象， 它在提高全球資源配置效率、 促進經濟增長的同時， 也加劇了國際金 融體系的脆弱性，國際金融動蕩已成為常態(tài)，金融危機頻繁爆發(fā)。面對頻繁爆發(fā)的國際金融危機，可以從經濟、政治、社會等不同 角度挖掘原因，但許多學者認為現行法律制度的缺欠與漏洞應該是最 直接的原因，而國際金融監(jiān)管合作制度的缺失則是危機快速蔓延的一 個關鍵性因素， 從這個角度來講， 國際金融監(jiān)管領域的制度化建設怎 么強調都不會過分，法律是一種正式的制度安排。一、國際金融監(jiān)管合作法律制度的功能在金融監(jiān)管國際合作的研 究中引入法治是十分必要的。沒有法治就不可

2、能使金融監(jiān)管國際合作從一種松散無序的行為 轉變?yōu)橐环N在具體制度框架下有序的金融活動。法是秩序的象征，又是建立和維持秩序的手段。法律制度以其規(guī)范性、 確定性、 強制性特點有助于實現國際金融 秩序目標，法律可以作為實現變革的一種手段。由于法律所具有的規(guī)范性特點， 因此在很大程度上成為秩序的象 征，同時也被視為建立和維護秩序的手段。一方面，法律通過明確的規(guī)則來規(guī)范行為主體的行為 ; 另一方面， 法律通過強制性的懲罰規(guī)定對行為主體起到威懾作用， 使其不敢做出 有違法律制度的行為。法律制度具有的透明、公開、穩(wěn)定、權威等特性，使其成為加強 國際金融合作效果與維護國際金融穩(wěn)定的有效保障。國際金融監(jiān)管法律制度

3、作為國際金融合作與協調的成果， 不僅為 當事人從事國際金融活動提供了基本的行為準則， 從而具有保障國際 金融交易安全的基本功能，而且也是國際金融監(jiān)管主體行使金融權力 以及防止金融權力濫用的基本依據，而法制本身貫穿其始終的穩(wěn)定、 公平、效率精神有利于生成有效的國際金融監(jiān)管合作機制。全球化的金融危機事實上已經說明了松散的金融監(jiān)管國際合作 并不可靠，要保障國際金融安全必須踏上合作法治化的道路。首先，金融監(jiān)管的作用在于它為金融機構和相關個人的行為確定 了一種秩序，金融業(yè)的各種金融行為必須遵守此秩序。這種秩序是強制性的，它明確規(guī)定了行為方式、法律后果，對任 何機會主義金融行為起到威懾作用，從宏觀角度保證

4、了金融活動的有 序進行，保持金融市場的穩(wěn)定健康發(fā)展，這種秩序就是法制。其次，國際金融法提供一個相對穩(wěn)定的法律環(huán)境， 為國際金融的 發(fā)展創(chuàng)造有利條件。國際金融的發(fā)展，不僅僅包括數量上的擴張，更應當追求發(fā)展的 健康性與協調性，只有既注重量的擴張又注重質的提高的發(fā)展， 才是 可持續(xù)的發(fā)展。國際金融法有助于形成合理的國際金融秩序， 為維護國際金融的 安全與可持續(xù)發(fā)展提供一個相對穩(wěn)定的法律環(huán)境， 從而起到促進國際 金融發(fā)展的功效。因為合理的國際金融秩序和穩(wěn)定的國際金融環(huán)境是金融發(fā)展的 基本前提，如果沒有金融秩序和金融穩(wěn)定，國際金融發(fā)展猶如無源之 水、無本之木。再次，國際金融法有助于金融領域國際標準的統一

5、， 促進公平競 爭機制的形成。必須承認，沒有競爭就沒有發(fā)展。然而，在國際金融領域，各國的金融監(jiān)管政策和法律制度存在一 定的差異，在金融監(jiān)管的標準、方式和方法上不盡一致，容易造成監(jiān) 管沖突。僅以銀行業(yè)為例，對風險評估的標準和要求各國間就存在著巨大 差異。這種監(jiān)管標準的差異為監(jiān)管套利創(chuàng)造了空間，造成金融機構間國 際競爭的不平等，嚴重扭曲了國際金融市場的公平競爭秩序， 從而制 約了國際金融及經濟的健康發(fā)展。國際金融法是國際社會在金融領域通過協調與合作達成的法律 成果，它在一定程度上推進了各國金融法制的統一化和金融監(jiān)管標準 的趨同化，從而有利于避免各國之間的監(jiān)管競爭， 有利于生成公平合 理的國際競爭機

6、制。最后，國際金融法能夠起到約束金融霸權的作用。國際金融合作的一個目的就是要反對任何形式的金融霸權，借助 制度的力量可以在一定程度上遏制金融霸權。金融監(jiān)管領域中公平制度的產生，本身就是為了防止在金融領域 中的恃強凌弱。因為公平的制度或制度所體現的公平，與霸權或強權是對立的和格格不入的另外，金融監(jiān)管國際合作的制度規(guī)則是基于國家間抵御金融危機 的需要而產生的， 即便是霸權國也需要參與國際合作， 受到規(guī)則和制 度的約束。作為國家之間意志的妥協， 制度一旦建立， 參與建立這種制度的 國家就必須遵從他們親自建立起來的制度， 因而，制度可以對金融霸 權起到限制的作用 1。國際金融監(jiān)管的有效進行需要法律，

7、作為解決問題的工具和手段， 國際金融法有助于世界各國，無論大小、強弱、貧富，在國際金融領 域取得真正平等的發(fā)展權， 有助于國際金融危機的防范與化解， 有助 于世界經濟和各國經濟的健康、可持續(xù)發(fā)展。二、國際金融監(jiān)管合作法律制度的價值取向民主、 公平法律是使 人類行為服從規(guī)則之治的事業(yè)。2法治要求人們對法律的性質和來源有一種判斷標準，即什 么樣的規(guī)則能夠使人類服從 ?它有助于我們理解國際社會中法律權威 的確立。當前，在國際金融監(jiān)管合作法律制度的研究中無法回避的一個問 題是法律的最高最終權威來源是什么。這一問題在國際法和國際關系上的體現， 曾經表現為要不要有一 個世界政府。就目前而言，建立一個世界政

8、府的想法顯然不具有現實性。法律的最終權威不僅僅來自于在強制性上的發(fā)展， 也應該來自于公正性和公開性。來源于它自身是否是良法， 千年以前， 亞里士多德對此曾做過一 個歷經時間歷史考驗的界定已制定的法律能得到公眾的普遍遵守， 而 大家遵守的法律為良法。因此，良法性與規(guī)則的普遍遵守性是我們建設國際金融監(jiān)管合作 法律制度的邏輯起點。既然在金融監(jiān)管國際合作中， 面臨著有全球化的金融而沒有全球 化的政府這個嚴重而現實的問題， 那么為了確保國際社會所形成的規(guī) 則能如同國內法律一樣得到普遍且有效的遵守， 國際金融監(jiān)管法律必 須是能在最大程度上代表國際社會各成員國利益的法則， 其必須兼顧 各國實力的不同、極盡可

9、能地體現各成員方特殊的利益要求 3。民族主權國家仍然是全球立法最重要的參與者， 現實情況是主權 國家在參與全球性立法上的不平等甚至缺席， 這種現象本身是與法治 主張相悖的。國際金融監(jiān)管規(guī)則必須建立在平衡主權者之間的利益以及體現 參與者應有的國際立法話語權的基礎之上。主權平等的原則不僅包括締約能力， 也包括參與國際法制定的平 等和參與國際組織的平等，唯此才能為國際法提供正當性來源。公平指法律的公正、正當、合理、恰當的適用。在確立國際金融監(jiān)管法律制度時， 我們必須認識到， 國際社會是 由大量的經濟發(fā)展水平不同的主權國家構成的， 這種經濟上的差異會 直接影響到其法律權利上的平等性。因此，國際金融監(jiān)管

10、合作法律制度是調整經濟上不平等的主權國 家的法律體系，基于公平理念，基于實質平等要求，應該在涉及發(fā)達 國家和發(fā)展中國家關系國際法律制度中建立雙重法律規(guī)范， 即需要有 在普遍規(guī)范和國際行為守則的范圍內的優(yōu)惠和非互惠待遇。比如，發(fā)達國家對發(fā)展中國家的援助關系， 允許發(fā)展中國家保留 外匯管制立法等針對發(fā)展中國家的例外規(guī)定和專門安排， 為發(fā)展中國 家爭取更多的經濟權利和發(fā)展空間， 同時，發(fā)達國家應該承擔更多的 義務。因為單靠對發(fā)達國家和發(fā)展中國家具有同等約束力的普遍性規(guī) 范，是不可能解決合作中的公平問題的。公平作為一項法律原則不能獨立存在， 它的適用總是與一項法律 規(guī)則相聯系的，時而符合法律，時而超越

11、法律，時而違背法律。三、立法技術硬法與軟法融合兼用目前， 國際金融監(jiān)管規(guī)范就其 性質而言分為硬法和軟法兩種。一般認為，硬法是指那些需要國家強制力保障實施的法律規(guī)范， 如國際多邊條約國際貨幣基金組織協定。聯合國條約法公約規(guī)定，條約是在成員國彼此相互關系中創(chuàng) 設權利和義務，并相約遵守這一行為準則。國際條約具有國際法律效力， 任何違反的行為都可訴諸國際法的 救濟方法解決。而軟法則指那些效力結構未必完整， 無需依靠國家強制力保障實 施，但能夠產生社會實效的法律規(guī)范 5。這類文件雖不具有法律約束力， 卻往往有助于國際習慣的形成和 條約的產生，對各國的行為具有一定的影響力 6。軟法具有兩個明顯的特征一是軟

12、法不具有法律約束力 ; 二是軟法 是可以產生實際效果的行為規(guī)則 7。以巴塞爾委員會制定的監(jiān)管規(guī)則為例， 盡管巴塞爾協議本身并不 具有法律效力，但由于協議本身的質量、市場壓力等因素的作用，巴 塞爾協議在實踐中起到了約束各國銀行監(jiān)管規(guī)則的實際效果。在國際經濟關系中， 各國間就一些重大問題都存在著比較激烈的 利益沖突，在涉及金融主權讓渡方面的國際金融監(jiān)管合作領域尤為突 出，金融監(jiān)管合作秩序的維系與持續(xù)， 必須依靠國際經濟條約硬法效 力的維護，并建立相應的政府間組織作為運作的機構。國家制定的硬法因其強大的約束力構成現代法律秩序的中心， 但 是硬法因立法和實施成本較高而導致其供給嚴重不足， 金融監(jiān)管國際

13、 多邊條約的匱乏即為明證。而軟法從制定和通過的程序和實施機制不需要通過國家領導層、 或是繁瑣的立法程序， 這就節(jié)約了相當多的時間和財力， 表現出更多 的靈活性和更大的自由度， 確實給各國政府留下了更大的自主活動和 決策的空間，顯示了其造法成本低、成功率較高的優(yōu)點，在經濟全球 化對國際統一規(guī)則的需求不斷增加與硬法供給嚴重不足時起到一定 的輔助作用。金融全球化使得各國在處理金融危機等跨國問題時彼此之間不 得不進行合作與協調， 而各國對于金融主權的堅持使得統一的國際金 融監(jiān)管條約的達成困難重重， 巴塞爾協議等這種軟法性質的監(jiān)管規(guī)則 滿足了各國監(jiān)管當局心理和現實的需求， 它所提倡的國際金融監(jiān)管合 作是

14、基于各國自愿的基礎上開展的， 透過各標準制定委員會向各國監(jiān) 管當局提供各個金融領域的最低標準和最佳實踐原則， 然后各國監(jiān)管 當局可以根據本國的實際情況有選擇性地遵守執(zhí)行這些標準。由此可見，我們應該在兩個層面上構建國際金融監(jiān)管合作的法律 制度第一個層面是制定加強金融監(jiān)管國際合作的多邊國際條約 ; 第二 個層面是在某些難以短期內達成國際條約的金融監(jiān)管領域， 通過制定 和實施軟法的方式，實現一定程度上的國際合作。各國對金融監(jiān)管國際合作具有高度共識卻又極度敏感， 這一領域 的國際合作紛繁復雜又充滿矛盾和沖突，存在著相當多的立法瓶頸， 軟法的通過對國際社會的各成員國來說無疑是一個信號， 指示著國際 實踐

15、和國際立法的趨勢和方向，為硬法的達成創(chuàng)造了有利條件。國際金融監(jiān)管合作的硬法與軟法之間具有很強的相容性， 這是由 國際貨幣金融關系的復雜性和多層次性所決定的。四、國際金融監(jiān)管合作法律制度的具體設計法律是一種正式的制 度安排。按照制度經濟學的觀點， 制度結構的基本要素是由制度提供的一 系列規(guī)則和實施機制構成的， 而實施機制主要體現在獎懲機制和組織 建設方面。因此，就國際金融監(jiān)管合作制度而言， 應該包括以下內容一國際 金融監(jiān)管合作的實體規(guī)則與程序規(guī)則法律規(guī)則包括實體規(guī)則和程序規(guī)則實體規(guī)則是規(guī)定和確認參與金融監(jiān)管國際合作的成員國權利、 義 務、責任的規(guī)范 ; 而程序規(guī)則則是用來保證權利得以實現或行使，

16、義 務和責任得以履行的有關過程、步驟和方式的規(guī)則。1實體規(guī)則國際金融監(jiān)管合作的實體規(guī)則，應當以防范和化解系 統性金融風險，維護全球金融體系穩(wěn)定為主要目標。從國際金融監(jiān)管合作的實際出發(fā)， 這方面的實體規(guī)則應當大體包 括 1 信息交流規(guī)則。在金融監(jiān)管合作的過程中，國家之間需要交換相應的信息。 但是，由于金融在經濟中的核心地位， 金融信息必然涉及本國的 金融利益和金融安全， 國家在金融監(jiān)管信息的交換中都有盡量保留的 傾向。因而在監(jiān)管合作中必須對此加以明確規(guī)定。2 確立金融監(jiān)管的國際標準。金融全球化環(huán)境下， 如果沒有國際社會共同一致的監(jiān)管規(guī)則和標 準，必然會出現監(jiān)管套利， 既可能造成逃避監(jiān)管引發(fā)金融危

17、機的情況， 也可能造成國際金融機構之間的不公平競爭問題。因此，國際監(jiān)管標準的確立和實施是金融監(jiān)管國際合作的一項不 可缺少的內容。以多邊法律規(guī)則形式表現的金融監(jiān)管國際標準具有法律約束力， 成員國有法定義務按照國際標準進行監(jiān)管。3 危機應急處理規(guī)則。金融全球化帶來了金融風險的國際性傳播，一旦發(fā)生金融危機， 說明金融體系受到嚴重破壞， 如何盡快從危機困境中走出來， 消除各 種不穩(wěn)定因素、增強金融體系信心對恢復國際金融穩(wěn)定至關重要。對危機處理得當， 國際金融體系可能很快擺脫危機的陰影， 步入 正常運行軌道，反之亦然。危機應急處理機制的一個基本問題是成本和代價的承擔， 即如何 在所涉國家之間分配和分擔金

18、融機構拯救或倒閉的成本和代價。按照權力與責任相適應的法理基礎， 應當由具有監(jiān)管權力而監(jiān)管 不力的國家承擔金融機構倒閉的不利后果， 唯有如此， 才能合理分擔 跨境風險，才能有利于國際金融監(jiān)管合作的深入進行。2程序規(guī)則國際金融監(jiān)管合作的程序規(guī)則是實現國際金融監(jiān)管合 作公正的根本途徑。因為程序規(guī)定了在金融監(jiān)管國際合作問題上各種權力的運行方 式，如果只有實體規(guī)則而沒有程序規(guī)則的約束， 金融監(jiān)管國際合作中 的公共權力就可能被某些國家或組織濫用。另外，程序正義可以提高國際金融監(jiān)管合作的意愿， 并能增加糾 紛解決過程的可預測性，因而既可以提高金融監(jiān)管合作的決策效率， 又可以防止成員國的不滿， 為國際金融監(jiān)管

19、合作的決策有效實施提供 了保證。國際金融監(jiān)管合作究竟需要什么樣的程序規(guī)則來加以制約和規(guī) 范，筆者認為應該至少包括 1 公開、公正的決策機制。公開的決策機制包括國際金融監(jiān)管規(guī)則的制定應該透明， 即在立 法、規(guī)則的制定方面要對全體成員國公開，以獲取廣泛的民主基礎 ; 決策過程透明， 金融監(jiān)管的重大決策過程應規(guī)范化， 對參與金融監(jiān)管 國際合作的全體成員開放， 使每個成員都可以用自己的思維進行判斷 和評價; 決策結果透明，對任何涉及成員國金融利益的金融監(jiān)管決策 結果，均對全體成員國公開， 以使每一個成員國有機會去認識和評判 該決策結果的正當性 8。公開透明的國際金融監(jiān)管決策機制為決策的可預見性和穩(wěn)定性

20、 提供了保障。2爭端解決機制。規(guī)則不可能自己執(zhí)行， 因此，爭端解決及其執(zhí)行程序是任何法律 體系必不可少的因素。當今，和平解決爭端已經成為處理國際關系的一項基本原則。 和平解決國際爭端的方法分為政治方法或稱外交方法和法律方 法兩種，是否能夠產生有法律拘束力的解決結果是法律方法與政治方 法的主要區(qū)別， 法律方法大大增強了爭端解決機構的權威， 有利于爭 端的迅速解決， 與權力型的外交解決手段相比， 規(guī)則型法律取向的爭 端解決機制也是抑制強權政治的有力武器。爭端解決機制即為一個很好的例證 9，法為其他國際法規(guī)范 樹立了可強制執(zhí)行的、 非自愿遵守的強勢的國際法運作模式典范， 這 直接為提高國際法規(guī)范的強

21、制力提供了有益的經驗。目前而言，國際金融領域還缺乏這樣的爭端解決機制。然而，國際關系是國家之間的沖突與合作關系， 合作是以沖突存在為前提的金融監(jiān)管的國際合作， 當然也是以國家之間在金融領域存在矛盾 和沖突為前提的，否則合作就失去了意義。有效的爭端解決機制是合作存在和繼續(xù)發(fā)展的必要保障。 二建設符合監(jiān)管職能的國際金融監(jiān)管組織作為國際金融監(jiān)管合 作制度的實施者與維護者， 國際金融監(jiān)管組織承擔著主要決策功能和 裁判功能，能夠起到強化法律效力和實施效果的目的。在全球范圍內加強國際合作， 客觀上需要建立起相應的多邊金融 監(jiān)管機構，執(zhí)行國際金融監(jiān)管的職能。建立國際金融監(jiān)管機構是全球化下國際金融領域無法回避

22、的問 題，現有的各國際金融監(jiān)管組織均不足以擔當此重任， 有兩條途徑可 以解決這個問題或是改造現有國際金融監(jiān)管組織， 或是建立一個新的 國際金融監(jiān)管機構。不論是改造還是重新建立， 只不過是實現方式不同而已， 都不會 影響國際金融監(jiān)管機構監(jiān)管職能的發(fā)揮。在金融全球化條件下， 能夠防控國際金融風險和危機的多邊監(jiān)管 機構應該具有如下特征 1 它應該是一個全球性的、 專門性的、 政府間 的金融監(jiān)管組織。國際金融監(jiān)管組織以維護全球金融穩(wěn)定為己任， 那么它應該是向 國際社會所有國家開放的組織， 而不是個別國家的俱樂部或區(qū)域性組 織 10。既然國際金融監(jiān)管組織的宗旨和目的是維護國際金融秩序的穩(wěn)定，而金融行業(yè)的

23、專業(yè)技術性、 復雜性與重要性決定了國際金融監(jiān)管 組織必須是一個專業(yè)性的國際組織。此外，由于金融監(jiān)管權屬于主權國家的行政權力， 而國際金融監(jiān) 管組織的跨國監(jiān)管權來源于主權國家對金融監(jiān)管主權的部分讓渡， 因 此國際金融監(jiān)管組織應該是政府間的國際組織，而不是非政府組織。2它應該是一個能夠凸顯國際關系民主化的金融監(jiān)管組織。 國際金融監(jiān)管組織的成員應該包括具有廣泛代表性的主權國家， 改變現有國際金融組織受西方大國主導、代表性不強的性質。3 它應該是一個具有橫向綜合監(jiān)管職能的金融監(jiān)管組織。金融業(yè)混業(yè)經營與金融創(chuàng)新層出不窮的趨勢下， 銀行業(yè)、證券業(yè) 和保險業(yè)的業(yè)務范圍日益融合， 內生出跨市場跨行業(yè)的交叉性金

24、融風 險，這種風險具有系統性和復雜性等特征。一旦爆發(fā)，就會跨越原來的市場界限而在不同金融市場上迅速傳 遞，建立在分業(yè)經營基礎上的分業(yè)監(jiān)管機構顯然難以對跨市場的金融 風險進行有效監(jiān)管， 具有橫向綜合監(jiān)管職能的金融監(jiān)管機構能夠適應 金融混業(yè)經營對監(jiān)管的新要求。在沒有權威的國際金融監(jiān)管協調機構的條件下， 要實現國際金融 監(jiān)管合作，對于經濟發(fā)展不平衡、 國內政策傾向各異的不同國家來說， 是不現實的， 在缺乏制度的實施者與維護者的情況下， 合作將難以進 行。因此，設立具有協調監(jiān)管功能的國際金融監(jiān)管機構， 是建設國際 金融監(jiān)管合作法律制度的內容之一。三建立監(jiān)督制裁機制國際金融監(jiān)管合作過程之所以需要特定的

25、監(jiān)督制裁機制，是因為在合作過程中各成員在謀求自身利益時，既有可能米取正當手段，也有可能米取不正當手段。監(jiān)督制裁機制可以減少對規(guī)則的破壞， 沒有監(jiān)督制裁就不能抑制 合作活動中可能出現任意行為和機會主義行為。有效的制度必須配有監(jiān)督制裁機制，監(jiān)督制裁機制使成員國在制 定本國金融政策和采取行動時，必須考慮合作組織制度的意義。懲罰那些采取不合作戰(zhàn)略的背叛者，只有這樣才可以使參與者的 行為變得可以預見，并將他們的行為導入合理預期的軌道。可以選拔具備公正、中立、專業(yè)的人員組成專家小組，專門行使 監(jiān)督職權，對合作各方是否違反合作規(guī)則進行裁判，并對違法者進行 制裁。此外，補償原則應作為專家小組的一項重要工作準則

26、， 因為在金 融監(jiān)管合作中可能會出現合作結果對相關各方利益不對等的情況， 即 合作主體間利益分配不均，此時應考慮適當的利益補償，作為合作達 成的激勵，以維護合作的穩(wěn)定性。建立完善、公正的監(jiān)督制裁機制，可以實現國家利益與國際整體 利益的雙贏。在一個獨立的、權威的國際組織的監(jiān)督與管理下，國際金融監(jiān)管 沖突會得到更加公正、及時、有效的解決，從而保障國際金融監(jiān)管合 作的有效性與穩(wěn)定性。本 word 為可編輯版本，以下內容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標準及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺

27、炎除具有肺炎常見呼吸系統癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統 明顯受累的表現 , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （hospital acquired pneumonia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護病房（intensive care unit ,ICU）內獲得的肺炎、 呼吸機相關肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康護 理（醫(yī)療）相關性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP）更為常見。免疫抑制宿主發(fā)

28、生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合 征，在流行病學、風險因素和結局方面有其獨特的特征， 需要一個獨特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質（含肺泡壁即廣義上的肺間質 ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內及住院前出現的肺部

29、炎癥。 CAP 臨床診斷依據包括 : 新近出現的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU的肺炎。關于重癥肺炎尚未有公認的定義。在中華醫(yī)學會呼吸病學分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準 , 亦視為重癥。美國胸科學會 （ATS） 2001 年對重癥肺炎的診斷標準：主要診斷標準 需要機械通氣 ； 入院48h內肺部病變擴大 5

30、0%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標準：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國感染病學會（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準進行了新的修正。主要標準： 需要創(chuàng)傷性機械通氣 需要應用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標準包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細胞減少癥（WBC計數v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計數v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復蘇。符合 1 條主要標準，或至少 3項次要標準可診斷。重

31、癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學會（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護理機構；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內?！九R床表現】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統癥狀外，可在短時間內出現意識障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統表

32、現。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統癥狀， 容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐步惡化，最終達到重癥肺炎的標準。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損， 導致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈

33、球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達 25%，約 50%的病例有某種基礎疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍

34、， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。常出現空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統疾病病人和衰弱者， 表現為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達 40%50%。非典型病原體 在CAP中

35、非典型病原體所致者占 3%40%。大多數研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多

36、見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。 軍團菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項檢查有 助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團菌肺炎的胸部X線表現特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ARD

37、S區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實變體征者少見。胸部X線表現為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實變影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP PCP僅發(fā)生

38、于細胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據。PCP的臨床特征性表現有干 咳、發(fā)熱和在幾周內逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現的平均時間為4周，PCP相對進展緩慢可區(qū)別于普通細菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細胞減少，CD4淋巴細胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側間質浸潤，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現。但 30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現的肺炎?！据o助檢查】1.病原學：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經皮肺穿刺活檢、經過防污染毛刷（PSB經過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次