人感染禽流感最新診療及防控方案精編版

1、 內(nèi)容 人人 感感 染染 H 7 N 9 禽禽 流流 感感 疫疫 情情 防防 控控 方方 案案 人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒 引起的急性呼吸道傳染病，其中重癥肺炎 病例?？珊喜⒓毙院粑狡染C合征、感染 性休克，甚至多器官功能衰竭。早發(fā)現(xiàn)、 早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例 救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提 高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。 H7N9禽流感病毒 病原學 禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。甲型流 感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80120nm， 有囊膜?；蚪M為分節(jié)段單股負鏈RNA。依據(jù)其外 膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不 同，目前可分為16個H

2、亞型（H1H16）和9個N 亞型（N1N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外， 還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物?？筛?染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、 H7N2、H7N3等，此次為H7N9禽流感病毒。該病 毒為新型重配病毒，編碼HA的基因來源于H7N3， 編碼NA的基因來源于H7N9，其6個內(nèi)部基因來自 于H9N2禽流感病毒。根據(jù)致病力，可分為高致病 性、中致病性和非致病性三大類 。 H7N9禽流感病毒 抵抗力 禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力 較強 。 65加熱30分鐘或煮沸（100）2分鐘以 上可滅活 。 病毒在較低溫下可存活1周，在4水中或 有甘油存在的情況下可

3、保持活力1年以上。 PB2 PB1 HA NP NA MP NS PA 6個內(nèi)部片段來源于個內(nèi)部片段來源于 H9N2 新型傳染病，人類無抵抗性新型傳染病，人類無抵抗性 流行病學特征 傳染源 目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物以 及活禽市場環(huán)境標本中檢測和分離到 H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流 感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶 H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部 分為散發(fā)病例，有個別家庭聚集發(fā)病現(xiàn) 象，但尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù) 。 流行病學特征 傳播途徑 具體途徑可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感 染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染； 或通過接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人； 不排除有限的非持續(xù)的人

4、傳人。 流行病學特征 高危人群：在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類或 者到過活禽市場者，特別是老年人。 （2013版高危人群是在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者，例如 從事禽類養(yǎng)殖、販運、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員。 ） H7N9禽流感的診療 發(fā)病機制和病理：H7N9禽流感病毒可以同時 結(jié)合唾液酸-2,3型受體（禽流感病毒受體） 和唾液酸-2,6型受體（人流感病毒受體）， 較H5N1禽流感病毒更易與人上呼吸道上皮細 胞（唾液酸-2,6型受體為主）結(jié)合，相對于 季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上 皮細胞（唾液酸-2,3型受體為主）。H7N9 禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細胞因子 風暴，導致全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)

5、ARDS、休 克及多臟器功能衰竭。個別重癥病例下呼吸 道病毒可持續(xù)陽性至病程的3周以上。 臨床診斷 潛伏期：根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有人感染H7N9禽 流感病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為7天以內(nèi)。 癥狀：患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳 嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身 癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病37天 出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39以上，出現(xiàn) 呼吸困難，可伴有咯血痰。常快速進展為急性呼 吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器 官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn)。 實驗室檢查 1.血常規(guī)。白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥 患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少，可有血 小

6、板降低。 2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升 高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。 H7N9禽流感的診療 病原學及相關(guān)檢測： 抗病毒治療之前必須采 集呼吸道標本送檢（如 鼻咽分泌物、口腔含漱 液、呼吸道分泌物、氣 管吸出物），氣管深部 咳痰或氣管吸出物檢測 陽性率高于上呼吸道標 本。有病原學檢測條件 的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡快檢測， 無病原學檢測條件的醫(yī) 療機構(gòu)應(yīng)留取標本盡快 送指定機構(gòu)檢測。 實驗室診斷 核酸檢測：對可疑患者呼吸道標本采用realtime PCR （或普通RT-PCR）檢測H7N9禽流感病毒核酸，在人感染 H7N9禽流感病毒病例早期識別

7、中宜首選核酸檢測。對重 癥病例應(yīng)定期行呼吸道分泌物核酸檢測，直至陰轉(zhuǎn)。有人 工氣道者優(yōu)先采集氣道內(nèi)吸取物（ETA）。 甲型流感病毒抗原檢測：呼吸道標本甲型流感病毒抗原快 速檢測陽性。僅適用于沒有核酸檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)作為 初篩實驗。 病毒分離：從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。 動態(tài)檢測：動態(tài)檢測急性期和恢復期雙份血清H7N9禽流 感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。 胸部影像學檢查 發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。 重癥患者病變進展迅速，常呈雙肺多 發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少 量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分 布廣泛。 診斷 根據(jù)流行病學接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查 結(jié)果，

8、可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在 流行病學史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔 助檢查和實驗室檢測結(jié)果，特別是從患者呼吸 道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒，或 H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，或動態(tài)檢測 雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4 倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的 診斷。 流行病學史：發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽類及其分泌 物、排泄物或者到過活禽市場，或者與人感染 H7N9禽流感病例有流行病學聯(lián)系。 診斷標準 疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感 病毒抗原陽性，或有流行病學史。 確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行 病學接觸史，并且呼吸道分泌物標本中分 離出H7N9禽流

9、感病毒或H7N9禽流感病毒 核酸檢測陽性或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽 流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。 重癥病例 符合下列任一條標準，即診斷為重癥病例： 1.X線胸片顯示為多葉病變或48小時內(nèi)病灶 進展50% ； 2.呼吸困難，呼吸頻率24次/分； 3.嚴重低氧血癥，吸氧流量在35升/分條 件下，患者SpO292%； 4.出現(xiàn)休克、ARDS或MODS（多器官功能 障礙綜合征）。 易發(fā)展為重癥的危險因素包括 1.年齡60歲； 2.合并嚴重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾 病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦 等； 3.發(fā)病后持續(xù)高熱(T39)3天及3天以上； 4.淋

10、巴細胞計數(shù)持續(xù)降低； 5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高； 6.胸部影像學提示肺炎。 出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進展為 重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當高度重視。 鑒別診斷 應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感 等其他禽流感、季節(jié)性流感（含甲型 H1N1流感）、細菌性肺炎、傳染性非 典型肺炎（SARS）、中東呼吸綜合征 （MERS）、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、 支原體肺炎等疾病進行鑒別診斷。鑒別 診斷主要依靠病原學檢查。 治療 隔離治療：對疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離 治療。 對癥治療：可吸氧，根據(jù)缺氧程度可采用鼻導 管、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。高熱者可 進行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?

11、重者可給予復方甘草片、鹽酸氨溴索、乙酰半 胱氨酸、可待因等止咳祛痰藥物。 抗病毒治療：應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。 抗病毒藥物使用原則 1、在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標本。 2、抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病48小時內(nèi)使用。 重點在以下人群中使用： 人感染H7N9禽流感病例； 甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感 樣病例； 甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條 件檢測的流感樣病例，具備以下情況，也 應(yīng)該使用抗病毒藥物： A.與疑似或確診病例有密切接觸史者（包括 醫(yī)護人員）出現(xiàn)流感樣癥狀； B.聚集性流感樣病例； C.1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例； D.有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的 流感樣病例；

12、E.病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病 毒藥物的流感樣病例； F.其他不明原因肺炎病例。 3、對于臨床認為需要使用抗病毒藥物的病 例，即使發(fā)病超過48小時也應(yīng)使用。 神經(jīng)氨酸酶抑制劑 奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量75mg 每日2次，療程57天，重癥病例劑量可加 倍，療程可延長一倍以上。1歲及以上年齡 的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足 15Kg者，予30mg每日2次；體重1523Kg 者，予45mg每日2次；體重2340Kg者， 予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予 75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒 童，可選用奧司他韋混懸液。（奧司他韋 即達菲） 帕拉米韋（Pe

13、ramivir）：重癥病例或無法 口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人 用量為300600mg，靜脈滴注，每日1次， 15天，重癥病例療程可適當延長。目前 臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴密觀察不良反應(yīng)。 扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青 少年用法：每日2次，間隔12小時；每次 10mg（分兩次吸入） 。 離子通道M2阻滯劑 目前監(jiān)測資料顯示所有H7N9禽流 感病毒對金剛烷胺（Amantadine） 和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥， 不建議使用。 加強支持治療和預防并發(fā)癥 注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給予易消化的飲 食，維持水電解質(zhì)平衡。如出現(xiàn)明顯低鈉血癥， 應(yīng)積極補充氯化鈉。

14、對于低鉀血癥，應(yīng)給予氯化 鉀、門冬氨酸鉀等補鉀治療。須密切觀察病情， 監(jiān)測并預防并發(fā)癥?？咕幬飸?yīng)在明確繼發(fā)細菌 感染時或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細菌感染時使用。 對于重癥病例的治療，具體參照人感染 H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識重癥病例 的治療部分。 預后 人感染H7N9禽流感重癥患者 預后差。影響預后的因素可能 包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、并 發(fā)癥等。 轉(zhuǎn)科或出院標準 因基礎(chǔ)疾病或合并癥較重，需較長時間住 院治療的患者，待人感染H7N9禽流感病毒 核酸檢測連續(xù)2次陰性后，可轉(zhuǎn)出隔離病房 進一步治療。 體溫正常，臨床癥狀基本消失，呼吸道標 本人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2 次陰性，可以出院。

15、醫(yī)院感染防控 嚴格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療 機構(gòu)的醫(yī)院感染防控措施。遵照標準預防 的原則，根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施。 具體措施依據(jù)人感染H7N9禽流感醫(yī)院感 染預防與控制技術(shù)指南（2013年版）的 相關(guān)規(guī)定。 有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感 早檢早治流程圖 注：對于血常規(guī)檢查白細 胞不高或者降低的病例， 應(yīng)當行甲型流感或H7N9禽 流感病原學檢測。 1.具備PCR檢測條件的， 應(yīng)行H7N9或H7核酸檢測。 2.不具備PCR檢測條件的， 可先行甲型流感病毒抗原 檢測。 3.甲型流感或H7N9禽流感 病原學檢測陽性，抗病毒 治療；病原學檢測雖為陰 性，但臨床高度懷疑的病 例，仍應(yīng)當

16、行抗病毒治療。 人感染人感染H7N9禽流感疫情防控方案禽流感疫情防控方案 病例的發(fā)現(xiàn)、報告 各級各類醫(yī)療機構(gòu)對就診的流感樣病例，要詢問 其禽類或活禽市場的暴露史，重點關(guān)注從事活禽 養(yǎng)殖、屠宰、販賣、運輸?shù)刃袠I(yè)的人群。在發(fā)現(xiàn) 人感染H7N9禽流感病例后，應(yīng)當于24小時內(nèi)填寫 傳染病報告卡并進行網(wǎng)絡(luò)直報。報告疾病類別選 擇“乙類傳染病”中“人感染H7N9禽流感”。尚 不具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當于診斷后 24小時內(nèi)填寫并寄出傳染病報告卡，縣級疾控中 心在接到報告后立即進行網(wǎng)絡(luò)直報。 已經(jīng)解除按甲類管理的規(guī)定 病例的流行病學調(diào)查、采樣與檢測 流行病學調(diào)查:縣級疾控中心接到轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu) 報告的

17、人感染H7N9禽流感確診病例后，應(yīng)當按照 中國疾控中心制定的人感染H7N9禽流感流行病 學調(diào)查方案進行調(diào)查。 對于單例病例，調(diào)查內(nèi)容主要包括病例基本情況、 發(fā)病就診經(jīng)過、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷和轉(zhuǎn) 歸情況、病例家庭及家居環(huán)境情況、暴露史、密切 接觸者情況等。對病例可能暴露的禽類飼養(yǎng)或交易 等場所，應(yīng)當采集禽類糞便、籠具涂拭標本等環(huán)境 標本開展病原學檢測。必要時根據(jù)調(diào)查情況組織開 展病例主動搜索。 對于疑似聚集性病例和聚集性病例 ，在上述工作基礎(chǔ)上，要立即排查 疑似病例，并重點調(diào)查病例的暴露 史及病例之間的流行病學關(guān)聯(lián)，對 從病例和環(huán)境標本中分離到的病毒 進行同源性分析，明確是否存在人 際傳

18、播或因共同暴露而感染。 標本采集、運送與實驗室檢測 當醫(yī)務(wù)人員懷疑病人感染H7N9禽 流感病毒時，應(yīng)當盡早采集其上、 下呼吸道標本（尤其是下呼吸道標 本）和發(fā)病7天內(nèi)急性期血清以及 與急性期血清采集時間間隔2-4周 的血清等 。 有條件開展核酸檢測的醫(yī)療機構(gòu)要對呼吸道 標本開展H7N9禽流感病毒核酸檢測，進行 病例診斷；沒有條件開展核酸檢測的醫(yī)療機 構(gòu)應(yīng)當盡快利用快速抗原檢測試劑進行甲型 流感病毒抗原檢測，并將甲型流感病毒抗原 檢測陽性的標本送當?shù)亓鞲斜O(jiān)測網(wǎng)絡(luò)實驗室 進一步開展H7N9禽流感病毒核酸檢測。標 本采集、包裝、運送等應(yīng)當嚴格按照可感 染人類的高致病性病原微生物菌（毒）種或 樣本運輸

19、管理規(guī)定（原衛(wèi)生部令第45號） 等生物安全相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 各級疾控中心要加強對活禽市場和家禽養(yǎng)殖 場等重點地區(qū)環(huán)境標本的采集與檢測工作。 信息報告 對于確診病例，報告病例的醫(yī)療機構(gòu)要通過人 感染H7N9禽流感信息管理系統(tǒng)及時填報病例 的病情轉(zhuǎn)歸信息，并在其出院或死亡后24小時 內(nèi)網(wǎng)上填報人感染H7N9禽流感病例調(diào)查表 臨床部分。 對于死亡病例，要認真填寫死亡醫(yī)學證明書的 相關(guān)內(nèi)容，通過死因登記報告信息系統(tǒng)進行網(wǎng) 絡(luò)直報。所在轄區(qū)的縣級疾控中心完成初步調(diào) 查后，要網(wǎng)上填報人感染H7N9禽流感病例 調(diào)查表流行病學部分并根據(jù)調(diào)查進展， 及時補充完善調(diào)查表信息，每日更新其中的密 切接觸者醫(yī)學觀察情況。 個人防護 疾控中心人員在開展流行病 學調(diào)查和樣品采集時，應(yīng)當 做好個人防護，并指導涉禽 從業(yè)人員和染疫禽類處置人 員做好個人防護。 基層工作的開展 針對普通群眾做好健康教育宣傳工作 ，對于當?shù)鼗钋萁灰资袌?，要做好?導和消殺工作，提醒商戶們做好