人感染h7n9禽流感診療方案培訓(xùn)課件完整版

1、 H7N9禽流感的診療 人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽 流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。 早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療，加 強(qiáng)重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是 有效防控、提高治愈率、降低病死率的 關(guān)鍵。 H7N9禽流感的診療 H7N9型禽流感是一 種新型禽流感，于2013年3 月底在上海和安徽兩地率先 發(fā)現(xiàn) 世界衛(wèi)生組織4月1日在瑞 士日內(nèi)瓦通報(bào)，中國(guó)出現(xiàn)3 例人感染H7N9禽流感確診 病例。該組織稱(chēng)將與中國(guó)政 府部門(mén)保持聯(lián)系，及時(shí)公布 疫情發(fā)展的最新情況。 2016年12月至2017-01- 02全國(guó)發(fā)現(xiàn)183例感染 H7N9禽流感病例，死亡人 數(shù)57例，我省發(fā)現(xiàn)18例， 死亡7例

2、，我市發(fā)現(xiàn)4例，死 亡2例。 H7N9禽流感的診療 國(guó)家禽流感參考實(shí)驗(yàn)室 農(nóng)副產(chǎn)品批發(fā)市場(chǎng)鴿子 樣品中檢測(cè)到H7N9禽 流感病毒。 農(nóng)業(yè)部決定將動(dòng)物感染 H7N9禽流感病毒暫時(shí) 納入一類(lèi)動(dòng)物疫病管理 H7N9禽流感的診療 禽流感病毒可分為高致病性、低致病性 和非致病性三大類(lèi)。其中高致病性禽流 感是由H5和H7亞毒株（以H5N1和 H7N7為代表）引起的疾病。高致病性 禽流感因其在禽類(lèi)中傳播快、危害大、 病死率高，被世界動(dòng)物衛(wèi)生組織列為A類(lèi) 動(dòng)物疫病。此次H7N9對(duì)禽類(lèi)是低致病 性，但傳染給人后，則變成高致病性。 H7N9禽流感的診療 引起高致病性禽流感的病毒也屬于流感 病毒，和人本身的流感病毒

3、同屬于一個(gè) 范圍，所以和人的流感一樣，高致病性 禽流感一年四季都可以發(fā)生，但是在冬 春季節(jié)是高發(fā)期。因?yàn)榱鞲胁《緦?duì)溫度 比較敏感，夏季時(shí)在環(huán)境中很快會(huì)死亡， 而冬春季存活時(shí)間長(zhǎng)。 H7N9禽流感的診療 病原學(xué) 正粘病毒科甲型流感病毒屬 內(nèi)部基因來(lái)自于H9N2禽流感病毒 顆粒呈多形性，其中球形直徑80120nm，有囊膜,基因 組為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨 酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個(gè)H亞型 （H1H16）和9個(gè)N亞型（N1N9）。 除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物。 可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、 H7N2、H

4、7N3，此次報(bào)道的為H7N9禽流感病毒。該病 毒為新型重配病毒，其內(nèi)部基因來(lái)自于H9N2禽流感病毒。 H7N9禽流感的診療 病原學(xué) 對(duì)熱敏感，對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)。 65加熱30分鐘或煮沸(100)2分鐘以上 可滅活。 在較低溫度糞便中可存活1周，在4水中可 存活1個(gè)月 對(duì)酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件 下也具有一定的存活能力。 有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。 PB2 PB1 HA NP NA MP NS PA 6個(gè)內(nèi)部片段來(lái)源于個(gè)內(nèi)部片段來(lái)源于 H9N2 新型傳染病，人類(lèi)無(wú)抵抗性新型傳染病，人類(lèi)無(wú)抵抗性 H7N9禽流感的診療 傳染源 目前已經(jīng)在禽類(lèi)及其分泌物或排泄 物分離出H7

5、N9禽流感病毒，與人 感染H7N9禽流感病毒高度同源。 傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病 毒的禽類(lèi)。現(xiàn)尚無(wú)人際傳播的確切 證據(jù)。 H7N9禽流感的診療 傳播途徑 經(jīng)呼吸道傳播，也可通 過(guò)密切接觸感染的禽類(lèi) 分泌物或排泄物等被感 染，直接接觸病毒也可 被感染?，F(xiàn)尚無(wú)人與人 之間傳播的確切證據(jù)。 H7N9禽流感的診療 高危人群 在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過(guò)禽類(lèi)或 者到過(guò)活禽市場(chǎng)者，特別是老年人. 易感人群 目前尚無(wú)確切證據(jù)顯示人類(lèi)對(duì) H7N9禽流感病毒易感?，F(xiàn)有確診病例均為成 人。 進(jìn)一步研究H7N9的八個(gè)基因片斷，沒(méi)有發(fā)現(xiàn) 人類(lèi)流感基因片斷，人傳人效率非常低。 男性多，尤其吸煙的男性多。 H7N9禽流感

6、的診療 但H7N9禽流感病毒可能通過(guò)變異、與 其它流感病毒重組等多種方式更適宜在 人體內(nèi)繁殖，獲得可以在人際間傳播的 能力。會(huì)不會(huì)大規(guī)模流行，目前還難判 斷。 H7N9禽流感的診療 潛伏期：一般為7天以?xún)?nèi)。 發(fā)病癥狀：發(fā)熱、咳嗽等急性呼吸道感染癥狀，尤其是會(huì) 出現(xiàn)高熱、呼吸困難。 主要表現(xiàn)： 患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可 伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速， 多在5-7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39以上，呼 吸困難，可伴有咯血痰；可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合 征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患 者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等。 H7N9禽流

7、感的診療 (二)實(shí)驗(yàn)室檢查。 1.血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者 多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低。 2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門(mén) 冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng) 蛋白升高，肌紅蛋白可升高。 H7N9禽流感的診療 3.病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)?？共《局委熤氨仨毑杉粑?道標(biāo)本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出 物或呼吸道上皮細(xì)胞）。有病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī) 構(gòu)應(yīng)盡快檢測(cè)，無(wú)病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取 標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè)。 （1）甲型流感病毒抗原篩查。呼吸道標(biāo)本甲型流感病 毒抗原快速檢測(cè)陽(yáng)性。但僅可作為初篩實(shí)驗(yàn)。 （2）核酸檢測(cè)。對(duì)患

8、者呼吸道標(biāo)本采用real time PCR（或RT-PCR）檢測(cè)H7N9禽流感病毒核酸。 （3）病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流 感病毒。 （4）動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體 水平呈4倍或以上升高。 H7N9禽流感的診療 (三)胸部影像學(xué)檢查 （1 1）病變?cè)缙冢┎∽冊(cè)缙?在發(fā)病在發(fā)病2 2天內(nèi)肺部即可出現(xiàn)病變影像，早期多為小天內(nèi)肺部即可出現(xiàn)病變影像，早期多為小 片狀影，呈片狀影，呈 單發(fā)或多發(fā)。病變以磨玻璃密度影為主，可合并單發(fā)或多發(fā)。病變以磨玻璃密度影為主，可合并 肺實(shí)變影像肺實(shí)變影像 。片狀影分布在雙側(cè)肺或主要位于一側(cè)肺。片狀影分布在雙側(cè)肺或主要位于一側(cè)肺。

9、（2 2）重癥肺炎。）重癥肺炎。 胸部影像學(xué)表現(xiàn)符合以下一項(xiàng)時(shí)，提示病變嚴(yán)重。胸部影像學(xué)表現(xiàn)符合以下一項(xiàng)時(shí)，提示病變嚴(yán)重。 . 片狀影像范圍超過(guò)片狀影像范圍超過(guò)3 3個(gè)肺野。個(gè)肺野。 . . 病變進(jìn)展迅速，病變進(jìn)展迅速，1212日內(nèi)肺內(nèi)病變?cè)黾尤諆?nèi)肺內(nèi)病變?cè)黾?0%50%以以 上。對(duì)于重癥肺炎患者，根據(jù)臨床要求每上。對(duì)于重癥肺炎患者，根據(jù)臨床要求每1212天天 行胸片檢查。行胸片檢查。 H7N9禽流感的診療 . .急性呼吸窘迫綜合征。急性呼吸窘迫綜合征。 當(dāng)胸部影像檢查出現(xiàn)下列表現(xiàn)，提示發(fā)生急性呼當(dāng)胸部影像檢查出現(xiàn)下列表現(xiàn)，提示發(fā)生急性呼 吸窘迫綜合征（以下簡(jiǎn)稱(chēng)吸窘迫綜合征（以下簡(jiǎn)稱(chēng)ARDSA

10、RDS）。）。 a a. .病變范圍占整個(gè)肺野的病變范圍占整個(gè)肺野的60%60%以上，或肺內(nèi)實(shí)以上，或肺內(nèi)實(shí) 變影所占比例增大的患者。變影所占比例增大的患者。 b. b.X X線胸片表現(xiàn)為線胸片表現(xiàn)為“白肺白肺”，是，是ARDSARDS的典型征的典型征 象。象。 c. c.常規(guī)體位常規(guī)體位CTCT檢查顯示，位于肺部背側(cè)的病變檢查顯示，位于肺部背側(cè)的病變 主要為實(shí)變影，腹側(cè)為磨玻璃密度影。此為典主要為實(shí)變影，腹側(cè)為磨玻璃密度影。此為典 型的型的ARDSARDS表現(xiàn)。表現(xiàn)。 H7N9禽流感的診療 預(yù)后 人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù) 后差，病死率60%。影響預(yù)后 的因素可病能包括患者年齡、基 礎(chǔ)疾

11、病、合并癥等。 H7N9禽流感的診療 診斷 1.流行病學(xué)史。發(fā)病前1周內(nèi)與禽類(lèi)及其分泌物、排 泄物等有接觸史。 2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。 (1)疑似病例：符合上述臨床癥狀及血常規(guī)、生化及 胸部影像學(xué)特征，甲型流感病毒通用引物陽(yáng)性并排除 了季節(jié)性流感，可以有流行病學(xué)接觸史。 (2)確診病例：符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且呼吸道 分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流 感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性?；騽?dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽 流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。 重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能 衰竭者為重癥病例。 H7N9禽流感的診療 鑒別診斷 應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流 感、季節(jié)

12、性流感(含甲型H1N1流感)、 細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎 (SARS)、新型冠狀病毒肺炎、腺病 毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等 疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依 靠病原學(xué)檢查。 H7N9禽流感的診療 治療 (一) 對(duì)臨床診斷和確診患者應(yīng)進(jìn)行 隔離治療。 (二) 對(duì)癥治療?？晌?、應(yīng)用解熱 藥、止咳祛痰藥等。 (三) 抗病毒治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流 感病毒藥物。 H7N9禽流感的診療 1.抗病毒藥物使用原則。 （1）在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本。 （2）抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用。重點(diǎn)在以下人群 中使用： 人感染H7N9禽流感病例； 甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽(yáng)性的流感樣病例；

13、 甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陰性或無(wú)條件檢測(cè)的流感樣病例， 具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物： A.有密切接觸者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀者；發(fā)生聚集 性流感樣病例及在1周內(nèi)接觸過(guò)禽類(lèi)的流感樣病例； B.有基礎(chǔ)疾病如慢性心肺疾病，高齡，孕婦等流感樣病例； C.病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例； D.其他不明原因肺炎病例。 （3）對(duì)于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例，發(fā)病超過(guò)48小 時(shí)亦可使用。 抗病毒藥物應(yīng)用 科學(xué)使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑！ （包括奧司他韋、扎那米韋或帕拉米 韋等） 抗病毒藥物應(yīng)用 神經(jīng)氨酸酶抑制劑神經(jīng)氨酸酶抑制劑使用時(shí)機(jī)使用時(shí)機(jī) 1、抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)

14、病48小時(shí)內(nèi)使 用，早期使用療效確切。 2、對(duì)于人感染H7N9重癥病例及臨床認(rèn) 為需要使用抗病毒藥物的病例，發(fā)病超 過(guò)48小時(shí)亦可使用 。 抗病毒藥物應(yīng)用 神經(jīng)氨酸酶抑制劑臨床用藥神經(jīng)氨酸酶抑制劑臨床用藥適應(yīng)癥適應(yīng)癥 （一）臨床診斷為流感的病例均可以使用（一）臨床診斷為流感的病例均可以使用 神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療 抗病毒藥物應(yīng)用 （二）人感染（二）人感染H7N9H7N9禽流感相關(guān)病例禽流感相關(guān)病例 1. 1.監(jiān)測(cè)病例（已出現(xiàn)臨床流感樣癥狀）、疑監(jiān)測(cè)病例（已出現(xiàn)臨床流感樣癥狀）、疑 似病例和確診病例，應(yīng)盡早足量使用；似病例和確診病例，應(yīng)盡早足量使用； 2.2.甲型流感病毒抗原快

15、速檢測(cè)陽(yáng)性的流感甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽(yáng)性的流感 樣病例，要及時(shí)使用；樣病例，要及時(shí)使用； 3. 3.甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陰性或無(wú)條件 檢測(cè)的流感樣病例，具有下列情形者，亦應(yīng)使 用抗病毒藥物： 抗病毒藥物應(yīng)用 抗病毒藥物應(yīng)用 4.4.未進(jìn)行甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)或未進(jìn)行甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)或H7N9H7N9禽禽 流感核酸檢測(cè)的：流感核酸檢測(cè)的： （A A）對(duì)有發(fā)熱、出現(xiàn)流感樣癥狀及有接觸對(duì)有發(fā)熱、出現(xiàn)流感樣癥狀及有接觸 H7N9H7N9禽流感患者或近期有禽類(lèi)接觸史者，要禽流感患者或近期有禽類(lèi)接觸史者，要 及時(shí)使用；及時(shí)使用； （B B）對(duì)高熱，伴咽痛、鼻塞、流涕等流感樣對(duì)高熱，伴咽

16、痛、鼻塞、流涕等流感樣 癥狀且外周血白細(xì)胞降低或正常的患者，無(wú)明癥狀且外周血白細(xì)胞降低或正常的患者，無(wú)明 顯接觸史，亦可根據(jù)病情使用。顯接觸史，亦可根據(jù)病情使用。 抗病毒藥物應(yīng)用 1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑： 奧司他韋 （1） (Oseltamivir)奧司他韋成人劑量 75mg,每日兩次，重癥者劑量可加倍，療程 5-7天。 （2）1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給 藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重 15-23Kg者，予45mg每日2次；體重23-40Kg者， 予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg 每日2次。對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選 用奧司他韋混懸液 抗病毒藥物

17、應(yīng)用 扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上 青少年用法：每日2次，間隔12小時(shí)；每 次10mg（分兩次吸入） 抗病毒藥物應(yīng)用 帕拉米韋 一種新的強(qiáng)效神經(jīng)氨酸酶抑制劑，對(duì) HXNX型流感病毒均有效，對(duì)新發(fā)的 H7N9人禽流感患者具有顯著的治療 作用。在療效上優(yōu)于磷酸奧司他韋(達(dá) 菲)。 重癥病例或無(wú)法口服者可用帕拉米韋 氯化鈉注射液，成人用量為300- 600mg，靜脈滴注，每日1次，療程 1-5天。 抗病毒藥物應(yīng)用 輕癥病例應(yīng)首選奧司他韋或扎那米韋。輕癥病例應(yīng)首選奧司他韋或扎那米韋。重重 癥住院病例和病情復(fù)雜患者，建議給予癥住院病例和病情復(fù)雜患者，建議給予 口服奧司他韋口服奧司他韋(

18、 (而非吸入扎那米韋而非吸入扎那米韋) )治療。治療。 抗病毒藥物應(yīng)用 關(guān)于增加劑量或延長(zhǎng)療程：關(guān)于增加劑量或延長(zhǎng)療程： 1 1、應(yīng)根據(jù)病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性情況，決定是否延應(yīng)根據(jù)病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性情況，決定是否延 長(zhǎng)療程。長(zhǎng)療程。 2 2、對(duì)重癥病例，劑量可加倍，療程可適當(dāng)延長(zhǎng)、對(duì)重癥病例，劑量可加倍，療程可適當(dāng)延長(zhǎng) 至至1010天。天。 3 3、病情遷延患者應(yīng)結(jié)合臨床判斷和下呼吸道樣、病情遷延患者應(yīng)結(jié)合臨床判斷和下呼吸道樣 本病毒學(xué)核酸檢查結(jié)果綜合判斷。本病毒學(xué)核酸檢查結(jié)果綜合判斷。 4 4、對(duì)于免疫抑制患者可能有必要給予較長(zhǎng)時(shí)間、對(duì)于免疫抑制患者可能有必要給予較長(zhǎng)時(shí)間 治療，因?yàn)檫@類(lèi)患者可能存在

19、遷延的病毒復(fù)制，治療，因?yàn)檫@類(lèi)患者可能存在遷延的病毒復(fù)制， 也易于發(fā)生病毒耐藥也易于發(fā)生病毒耐藥 抗病毒藥物應(yīng)用 2.離子通道M2阻滯劑： 目前實(shí)驗(yàn)室資料提示金剛烷胺 (Amantadine)和金剛乙胺 (Rimantadine)耐藥，不建議 單獨(dú)使用。 發(fā)熱+流感樣癥狀（頭痛、肌肉酸痛、全身不適、咽痛、鼻塞、流涕、咳嗽等） 詢(xún)問(wèn)流行病學(xué)史（與流感患者或禽類(lèi)的接觸史） 無(wú)有 使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑 （包括奧司他韋、扎那 米韋、帕拉米韋） 血常規(guī) 上述癥狀持續(xù)上述癥狀持續(xù)4848小時(shí)小時(shí) 胸部影像學(xué)檢查（胸片或CT） 白細(xì)胞增高白細(xì)胞正常或降低 臨床觀察治療采集呼吸道標(biāo)本進(jìn)行甲型流感病毒抗原快速檢

20、測(cè) 人感染人感染H7N9禽流感臨床工作指引禽流感臨床工作指引 陽(yáng)性 使用神經(jīng)氨酸酶 抑制劑（包括奧 司他韋、扎那米 韋、帕拉米韋） 陰性 存在存在 ABCDABCD四種情況四種情況 核酸檢測(cè)或病毒分離 陽(yáng)性陰性 足量、足療程使用 神經(jīng)氨酸酶抑制劑 確診病例排除人感染H7N9禽流感 臨床觀察治療 H7N9禽流感的診療 （四）中醫(yī)藥治療（四）中醫(yī)藥治療 1.疫毒犯肺，肺失宣降 癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛。 治法：清熱宣肺 參考處方：金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、 生石膏30g、知母10g、桑葉15g、蘆根30g、青蒿 15g、 黃芩15g、生甘草6g 水煎服，每日12劑，

21、每46小時(shí)口服一次。 加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。 中成藥可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊。 中藥注射液：喜炎平注射液、熱毒寧注射液、清 開(kāi)靈注射液。 H7N9禽流感的診療 2.疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫 癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，四末不癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，四末不 溫，冷汗淋漓，躁擾不安，甚則神昏譫語(yǔ)。溫，冷汗淋漓，躁擾不安，甚則神昏譫語(yǔ)。 治法：清肺解毒，扶正固脫治法：清肺解毒，扶正固脫 參考處方：參考處方： 生大黃生大黃10g10g、全瓜蔞、全瓜蔞30g30g、炒杏仁、炒杏仁10g10g、炒葶藶子、炒葶藶子30g30g、生、生 石膏石膏30g30g

22、、生梔子、生梔子10g10g、虎杖、虎杖15g15g、萊菔子、萊菔子15g15g、山萸肉、山萸肉 15g15g、西洋參、西洋參15g15g 水煎服，每日水煎服，每日1 12 2劑，每劑，每4 46 6小時(shí)口服或鼻飼一次。小時(shí)口服或鼻飼一次。 加減：高熱、神昏譫語(yǔ)者，加服安宮牛黃丸；肢冷、汗出淋加減：高熱、神昏譫語(yǔ)者，加服安宮牛黃丸；肢冷、汗出淋 漓者加附子、龍骨、牡蠣。漓者加附子、龍骨、牡蠣。 中藥注射液：可選擇參麥注射液、生脈注射液、中藥注射液：可選擇參麥注射液、生脈注射液、喜炎平注射 液、熱毒寧注射液。 H7N9禽流感的診療 （五）加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。 注意休息、多飲水、增加營(yíng)養(yǎng)，給易于 消化的飲食。密切觀察，監(jiān)測(cè)并預(yù)防并 發(fā)癥?？咕幬飸?yīng)在明確繼