兒童泌尿道感染的診斷和治療進(jìn)展精編版

1、 完整的泌尿系感染的診斷 病程診斷：急性尿路感染（病程在6個(gè)月以 內(nèi)），慢性尿路感染（病程在6個(gè)月以上，病 情遷延者）。 定位診斷：根據(jù)感染部位分為上尿路感染即腎 盂腎炎；下尿路感染即膀胱炎和尿道炎。 定性(病原學(xué)診斷）：特異性感染指由真菌、 病毒、結(jié)核、淋球菌、支原體、衣原體及寄生 蟲等所致的感染；非特異性感染指由一般細(xì)菌 所引起的尿路感染。 完整的泌尿系感染的診斷 有無復(fù)雜因素：伴有泌尿系解剖和功能異常者 為復(fù)雜性尿路感染，反之為非復(fù)雜性尿路感染。 發(fā)病情況：根據(jù)尿路感染的發(fā)病情況分為初發(fā) 性和再發(fā)性尿路感染。 癥狀診斷：發(fā)病有癥狀者稱癥狀性尿路感染， 多見于醫(yī)院就診的患兒；無自覺癥狀僅在

2、尿篩 查時(shí)發(fā)現(xiàn)，稱無癥狀性尿路感染 泌尿道感染診斷標(biāo)準(zhǔn) （癥狀性菌尿） 有尿道感染癥狀 清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)10 5菌落數(shù) ml 泌尿道感染診斷標(biāo)準(zhǔn) （無癥狀性菌尿） 臨床無任何癥狀，并符合下列指標(biāo)之一者： 連續(xù)兩次清潔中段尿培養(yǎng)，兩次菌落數(shù)10萬 ML，且為同一菌株 一次清潔中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)105mI，尿沉渣 白細(xì)胞數(shù)10個(gè)HP 恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺尿培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng) 其它（補(bǔ)充） 對(duì)于女童一次清潔中斷尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)大于 105ml基本可以診斷，如3次陽性結(jié)果，那么 感染的可能性大于95，如果菌落計(jì)數(shù)在104 一105ml之間，則結(jié)合臨床癥狀，需重復(fù)培 養(yǎng)，低于105考慮污染； 男童清潔中斷

3、尿標(biāo)本培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)大于104提 示泌尿系感染； 其它（補(bǔ)充） 無論性別，經(jīng)導(dǎo)尿獲得的尿標(biāo)本菌落計(jì) 數(shù)達(dá)到104ml均考慮感染，介于10 3 104ml時(shí)應(yīng)予復(fù)查。 對(duì)于膀胱穿刺尿的培養(yǎng)結(jié)果只要發(fā)現(xiàn)革 蘭氏陰性細(xì)菌即可診斷。 對(duì)于陽性球菌菌落計(jì)數(shù)103ml方考慮 感染存在。 泌尿道感染的抗菌治療 急性泌尿道感染的抗菌治療 慢性泌尿道感染的抗菌治療 復(fù)發(fā)的泌尿道感染的治療 再發(fā)的泌尿道感染的治療 無癥狀性菌尿的治療 長(zhǎng)期低劑量抗生素預(yù)防泌尿系感染 急性泌尿道感染的抗菌治療 若患兒年齡23個(gè)月，不能耐受足量口服攝 入，有全身疾病或免疫功能受損，或上尿道感 染、應(yīng)住院采用廣譜抗生素靜脈給藥 抗生素可聯(lián)

4、合應(yīng)用氨基糖苷類加氨芐青霉素或 頭孢菌素，或用第三代頭孢菌素。 靜脈給藥常持續(xù)4872小時(shí)，直到體溫正常和 臨床穩(wěn)定，此時(shí)可改為對(duì)致病菌敏感的口服抗 生素治療。 爭(zhēng)議 然而一個(gè)多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，在發(fā)熱性 泌尿系感染嬰幼兒靜脈抗生素治療可能是不必 要的，在此研究中，Hoberman等 治療306例 年齡在1個(gè)月2歲的發(fā)熱性泌尿系感染者， 比較了口服頭孢克肟14天第一天用16mg (kgd)，然后8mg(kgd)與靜脈給予頭孢氨 噻3天后,口服頭孢克肟8mg(kgd)11天的 有效性，所有病人24小時(shí)內(nèi)尿培養(yǎng)無菌，兩 組平均退熱時(shí)間、癥狀性再感染或6個(gè)月時(shí)腎 瘢痕發(fā)生率均無明顯差異。 關(guān)于療

5、程問題 對(duì)于抗生素的療程存在爭(zhēng)議。單一抗生素3天 的短程治療是目前成年女性下泌尿道感染的標(biāo) 準(zhǔn)治療方案。早期的一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，7天 以上抗生素治療的療效優(yōu)于短程抗生素治療， 但最近的一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示24天口服抗生 素與口服7 14天一樣能根除兒童下泌尿道感 染。 有學(xué)者認(rèn)為兒童在沒有更準(zhǔn)確的方法區(qū)分上、 下泌尿道感染前，臨床醫(yī)生仍應(yīng)選擇714天 的治療方案治療泌尿系感染。 慢性泌尿道感染的抗菌治療 選用的抗菌藥物與急性泌尿道感染相似， 常需兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用，療程可適當(dāng)延 長(zhǎng)，通常治療24周。若無效，可選用 敏感藥物分24組輪換應(yīng)用，每組藥用 1個(gè)療程，療程結(jié)束后停藥35天，共 24個(gè)月。 慢

6、性泌尿道感染的抗菌治療 如上述長(zhǎng)程抗菌治療仍無效或常復(fù)發(fā)者 可采用低劑量(常規(guī)劑量的1312) 長(zhǎng)期抑菌治療。常用SMZco、呋喃坦啶、 頭孢立新、阿莫西林、諾氟沙星等任何 一種藥物1次劑量，于每晚排尿后睡前服 用，可長(zhǎng)期服用至612個(gè)月，多可防 止再發(fā)，尤其對(duì)重新感染引起再發(fā)的慢 性腎盂腎炎更為有效。 復(fù)發(fā)的泌尿道感染的治療 復(fù)發(fā)性尿路感染的病原菌除大腸桿菌外，變形桿菌是 最常見的致病菌。多數(shù)學(xué)者建議，抗菌治療應(yīng)按藥敏 選用敏感的殺菌性抗菌藥物，在允許范圍內(nèi)，劑量要 大，療程要長(zhǎng)，至少6周以上，大多數(shù)能治愈。如菌 尿持續(xù)存在或兩次6周以上治療仍頻繁復(fù)發(fā)，則選用 長(zhǎng)程低劑量抑菌療法，以每晚睡前

7、1次頓服為宜， 劑 量為常規(guī)治療量的1312，藥物可選用SMZco、 阿莫西林、頭孢氨芐或呋喃坦啶等，或兩種交替使用， 以防產(chǎn)生耐藥菌株。如病人能耐受，長(zhǎng)程低劑量抑菌 療法應(yīng)持續(xù)1年或更長(zhǎng)時(shí)間。 再發(fā)的泌尿道感染的治療 再發(fā)即再感染，是指上次感染已治愈， 本次是由不同細(xì)菌或菌株再次引發(fā)的尿 路感染。 再發(fā)的泌尿道感染的治療 再感染的病人，應(yīng)首先采用1014天的常規(guī)治療，如 癥狀和菌尿消失，繼之以小劑量抗生素預(yù)防重新感染。 可供選擇的藥物有SMZco、呋喃坦啶、阿莫西林或頭 孢氨芐等，劑量為常規(guī)治療量的15。如1014天的 常規(guī)治療無效，應(yīng)延長(zhǎng)療程至6周，有效者繼續(xù)以小 劑量抗生素預(yù)防。無效者或

8、當(dāng)時(shí)有效但隨后再感染頻 發(fā)，宜選用長(zhǎng)程低劑量抑菌療法， 方法同上。 對(duì)于再感染的患兒，無論采用小劑量抗生素預(yù)防或長(zhǎng) 程低劑量抑菌療法， 療程至少1年以上，如確診有尿 路畸形，則需用至畸形被矯正或膀胱輸尿管反流自行 中止后1年為止。 無癥狀性菌尿的治療 無癥狀性菌尿大多不需治療，因?yàn)榭咕?治療并不能降低再感染的發(fā)生率，但應(yīng) 隨訪。 但如果患兒合并有尿路梗阻、膀胱一輸 尿管反流等尿路畸形，或繼往感染留下 腎內(nèi)陳舊性瘢痕，則應(yīng)給予積極治療。 否則，菌尿并畸形可促進(jìn)舊瘢痕的發(fā)展 和新瘢痕的形成，導(dǎo)致腎臟功能受損， 腎性高血壓形成，直至終末期腎衰竭。 無癥狀性菌尿的治療 無癥狀性菌尿的治療，先采用l01

9、4天 常規(guī)療法，菌尿轉(zhuǎn)陰后，給予小劑量長(zhǎng) 期預(yù)防， 藥物選擇、劑量和療程與再感 染病人的預(yù)防相同。 長(zhǎng)期低劑量抗生素預(yù)防感染 長(zhǎng)期低劑量抗生素如甲氧芐氨嘧啶、增 效磺胺甲基異惡唑、呋喃妥英治療是預(yù) 防小兒泌尿系感染傳統(tǒng)的方法。 來自以色列的一項(xiàng)研究表明，在膀胱一 輸尿管反流小兒長(zhǎng)期低劑量抗生素預(yù)防 是無效的。 預(yù)防性抗生素的藥物和劑量 建議應(yīng)用于預(yù)防性抗生素的藥物和劑量是：甲 氧芐氨嘧啶12 mg(kgd)、磺胺甲基異惡 唑12 mg(kgd)、呋喃妥因1 mg(kgd)、奈 啶酸125 mg(kgd)和頭孢克洛1517 mg (kgd)等，總劑量的1314，晚上睡前 一次性服用。注意小于3個(gè)

10、月的嬰兒或伴腎功 能損害者盡量不用磺胺甲基異惡唑、呋喃坦丁 和奈啶酸。 膀胱輸尿管反流（ VUR） UTI診斷明確后必需進(jìn)一步了解有無潛 在的尿路發(fā)育異常、評(píng)價(jià)腎臟功能、預(yù) 防和治療UTI復(fù)發(fā)，以最大程度的保護(hù) 腎功能。 VUR即為最常見的尿路畸形原因之一。 膀胱輸尿管反流 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在兒童泌尿道感染中膀胱 輸尿管反流的發(fā)病率達(dá)30 50 。 膀胱輸尿管反流 VUR的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國(guó)際反流性腎病協(xié)會(huì)提出的5級(jí)分類 方法進(jìn)行VUR的診斷。 I級(jí)：尿反流只限于輸尿管； 級(jí)：尿反流至輸尿管、腎盂及腎盞，但無擴(kuò)張，腎盞穹 隆正常； 級(jí)：輸尿管輕、中度擴(kuò)張和(或)扭曲，腎盞中度擴(kuò)張， 穹隆無(或)輕度變

11、鈍； IV級(jí)：輸尿管中度擴(kuò)張和(或)扭曲，腎盞中度擴(kuò)張，穹隆 角完全消失，大多數(shù)腎盞保持乳頭壓跡； V級(jí)：輸尿管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張和扭曲，腎盞嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，穹隆角完 全消失，大多數(shù)腎盞不顯示乳頭壓跡。 影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查十分重要，其目的在于： 檢查泌尿系有無畸形； 慢性腎損害或 腎瘢痕情況；輔助上尿路感染的診斷。 常用的影像學(xué)檢查有腎臟和尿路超聲檢 查(USG)、VCUG和DMSA等。 B超檢查評(píng)價(jià) USG因其簡(jiǎn)便而無創(chuàng)傷性，常常作為診 斷先天性腎積水的首要手段。多數(shù)文獻(xiàn) 報(bào)道USG尚不能作為診斷VUR的方法， Mahant通過回顧性研究162名初次尿路 感染并行USG及VCUG的患兒發(fā)現(xiàn)， USG診斷

12、VUR的靈敏度及特異度分別為 40 、76。 排泄性膀胱尿道造影 臨床上常規(guī)應(yīng)用透視下的VCUG作為 VUR檢測(cè)及分級(jí)的金標(biāo)準(zhǔn)，其優(yōu)點(diǎn)在于 分級(jí)準(zhǔn)確，并直視膀胱和尿道，但有一 定的放射劑量。 多數(shù)指南中推薦對(duì)所有2歲以下的兒童進(jìn) 行USG和VUGC、 DMSA檢查。 核素腎靜態(tài)顯像 DMSA可以確診急性腎盂腎炎 VUR患者腎瘢痕的基礎(chǔ)評(píng)價(jià) 對(duì)進(jìn)一步隨訪腎臟損害和腎瘢痕的變化 非常重要，也是決定治療方案、手術(shù)的 實(shí)施和長(zhǎng)期預(yù)后的重要依據(jù) 對(duì)DMSA腎顯像的評(píng)價(jià) 急性腎盂腎炎(APN)表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)放射性分布 不均，有單個(gè)或多個(gè)放射性分布稀疏或缺損區(qū)， 而腎臟輪廓正常或稍腫脹。腎瘢痕形成表現(xiàn)為 腎容量減少，腎皮質(zhì)變薄，腎形態(tài)異常、輪廓 縮小或有楔形、卵圓形缺損 與組織形態(tài)學(xué)診斷比較，腎顯像診斷APN有很 高的準(zhǔn)確性，靈敏度90，特異性100，明 顯高于超聲及靜脈腎盂造影(IVP)等檢查。 說明 2歲的泌尿道感染患兒較易形成腎疤痕， VUR的發(fā)生率高，嚴(yán)重的VUR發(fā)生幾率 高， 因此臨床上對(duì)此年齡階段的泌尿道 感染患兒應(yīng)特別關(guān)注，應(yīng)及時(shí)做相關(guān)檢 查。由于VCUG是診斷和分級(jí)VUR的金 指標(biāo)，建議對(duì)此類患兒均應(yīng)做VCUG， 以及時(shí)發(fā)現(xiàn)VUR。 說明 直接放射性