肺栓塞診斷與治療指南

1、最新資料推薦肺栓塞診斷與治療指南肺栓塞的診斷與治療指南日期：2007-10-10 15:27:51 來(lái)源：責(zé)任編輯：常用的溶栓藥物有尿激酶（UK 、鏈激酶（SK）和重組 組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）。三者溶栓效果相仿，臨床上可根據(jù)條件選用。rtPA可能對(duì)血栓有較快的溶解作用。目前尚未確定完全適用于國(guó)人的溶栓藥物劑量。以下方案與劑量主要參照歐美的推薦方案，供參考使用：（1）尿激酶負(fù)荷量4400 IU/ kg ,靜注10分鐘，隨后以 2200 IU / kg/h持續(xù)靜滴12小時(shí);另可考慮2小時(shí)溶栓方案：2 萬(wàn)IU/kg 持續(xù)靜滴2小時(shí)。（2）鏈激酶負(fù)荷量25萬(wàn)IU ,靜注30分鐘，隨后以10萬(wàn)

2、 IU/ h持續(xù)靜滴24小時(shí)。鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過(guò)敏反應(yīng)。（3）rtPA50I00mg持續(xù)靜滴2小時(shí)。使用尿激酶、鏈激酶溶栓期間勿同用肝素。對(duì)以rtPA 溶栓時(shí)是否需停用肝素?zé)o特殊要求。溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每24小時(shí)測(cè)定一次凝血酶原時(shí)間（PT） 或活化部分凝血激酶時(shí)間（APTT ，當(dāng)其水平低于正常值的2倍， 即應(yīng)重新開(kāi)始規(guī)范的肝素治療。溶栓后應(yīng)注意對(duì)臨床及相關(guān)輔助檢查情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，評(píng)估溶栓療效?？鼓委煘镻TE和DVT的基本治療方法，可以有效地防止血 栓再形成和復(fù)發(fā)， 同時(shí)，機(jī)體自身纖溶機(jī)制溶解已形成的血栓。目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有普通肝素（以下

3、簡(jiǎn)稱(chēng)肝素）、低分子量肝素和華法林。一般認(rèn)為， 抗血小板藥物的抗凝作用尚不能滿(mǎn)足PTE或DVT的抗凝要求。臨床疑診PTE時(shí)，即可安排使用肝素或低分子量肝素進(jìn)行有效 的抗凝治療。應(yīng)用肝素/低分子量肝素前，應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)APTT、PT及血常 規(guī)（含血小板計(jì)數(shù)、 血紅蛋白），注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、 血小板減少、 未予控制的嚴(yán)重高血壓等。對(duì)于確診的PTE病例，大部分禁忌證屬相對(duì)禁忌證。肝素的推薦用法（供參考）：予20195000 IU 或按80IU / kg 靜注， 繼之以18IU/kg/h 持續(xù)靜滴。在開(kāi)始治療后的最初24小時(shí)內(nèi)每46小時(shí)測(cè)定APTT,根據(jù) APTT調(diào)整劑量

4、， 盡快使APTT達(dá)到并維持于正常值的1.52.5最新資料推薦倍。達(dá)穩(wěn)定治療水平后，改每天上午測(cè)定1次APTT。使用肝素抗凝務(wù)求達(dá)到有效水平。高。若抗凝不充分， 將嚴(yán)重影響療效并可導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)率的顯著增 肝素亦可用皮下注射方式給藥。一般先予靜注負(fù)荷量20195000 IU ,然后按250 IU/ kg劑量，每12小時(shí)皮下注射1次。調(diào)整注射劑量使注射后68小時(shí)的APTT達(dá)到治療水平。肝素治療前常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)是 APTT。APTT為一種普通凝血狀況的檢查，并不是總能可靠地反映血漿肝素水平或抗栓活性。對(duì)這一情況需加注意。若有條件測(cè)定血漿肝素水平，使之維持在0.20.4 IU / ml（魚(yú)精蛋白硫酸鹽

5、測(cè)定法） 或0.30.6 IU/m l （酰胺分解測(cè)定法），可能為一種更好的調(diào)整 肝素治療的方法。各單位實(shí)驗(yàn)室亦可預(yù)先測(cè)定在本實(shí)驗(yàn)室中與血漿肝素的上述治療水平相對(duì)應(yīng)的APTT值，作為調(diào)整肝素劑量的依據(jù)。因可能出現(xiàn)肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）,故在使用肝素的第35天必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。若較長(zhǎng)時(shí)間使用肝素，尚應(yīng)在第710天和14天復(fù)查。HIT 很少于肝素治療的2周后出現(xiàn)。若出現(xiàn)血小板迅速或持續(xù)降低達(dá) 30 %以上， 或血小板計(jì)數(shù)10 萬(wàn)/ mm3 應(yīng)停用肝素。一般在停用肝素后10天內(nèi)血小板開(kāi)始逐漸恢復(fù)。需注意HIT可能會(huì)伴發(fā)PTE和DVT的進(jìn)展或復(fù)發(fā)。當(dāng)血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很大而又必須停用肝素時(shí)，可

6、考慮放置下腔靜脈濾器，但需警惕濾器處合并腔靜脈血栓。低分子量肝素（LMW）的推薦用法：根據(jù)體重給藥（anti Xa IU/ kg 或mg/kg。不同低分子量肝素的劑量不同，詳見(jiàn)下文），每日1 2次,皮下注射。對(duì)于大多數(shù)病例， 按體重給藥是有效的，不需監(jiān)測(cè) APTT和調(diào) 整劑量，但對(duì)過(guò)度肥胖者或妊娠婦女， 宜監(jiān)測(cè)血漿抗Xa因子活性， 并據(jù)以調(diào)整劑量。各種低分子量肝素的具體用法：達(dá)肝素鈉：200 anti Xa IU / kg皮下注射， 每日1次。單次劑量不超過(guò)1.8萬(wàn)IU。依諾肝素鈉：l mg/ kg皮下注射，q12h ,或1.5mg/kg皮下注射，每日1 次，單次總量不超過(guò)180 mg。那屈肝

7、素鈣：最新資料推薦86 anti Xa IU/ kg 皮下注射，q12h ,連用 10 天，或 171 anti Xa IU/kg 皮下注射，每日1次。單次總量不超過(guò)17100 IU。亭扎肝素鈉：175 anti Xa IU/ kg皮下注射， 每日1次。不同廠家制劑需參照其產(chǎn)品使用說(shuō)明。由于不需要監(jiān)測(cè)和出血的發(fā)生率較低，低分子量肝素尚可用于在院外治療PTE和DVT。低分子量肝素與普通肝素的抗凝作用相仿，但低分子量肝素引起出血和HIT的發(fā)生率低。除無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè) APTT外，在應(yīng)用低分子量肝素的前57天 內(nèi)亦無(wú)需監(jiān)測(cè)血小板數(shù)量。當(dāng)療程長(zhǎng)于7天時(shí)，需開(kāi)始每隔23天檢查血小板計(jì)數(shù)。低分子量肝素由腎臟清

8、除，對(duì)于腎功能不全，特別是肌酐清除率低于30 ml/min 的病例須慎用。若應(yīng)用，需減量并監(jiān)測(cè)血漿抗Xa因子活性。建議肝素或低分子量肝素須至少應(yīng)用5天，直到臨床情況平穩(wěn)。對(duì)大面積PTE或髂股靜脈血栓， 肝素約需用至10天或更長(zhǎng)。 重組水蛭素和其他小分子血栓抑制劑：重組水蛭素較肝素抗凝作用更為有效。對(duì)合并有血小板減少的PTE和HIT的病例， 可使用重組水蛭 素和其他小分子血栓抑制劑抗凝。一般先予重組水蛭素抗凝， 直到血小板數(shù)升至10萬(wàn)/ mm3時(shí) 再予華法林治療。華法林：在肝素和（或）低分子量肝素開(kāi)始應(yīng)用后的第 13天內(nèi)加用口 服抗凝劑華法林，初始劑量為3.050 mg/ d。由于華法林需要數(shù)天方能發(fā)揮全部作用， 因此,與肝素需至少重 疊應(yīng)用45天，當(dāng)連續(xù)2天測(cè)定的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）達(dá)到 2.5（2.03.0）時(shí)， 或PT延長(zhǎng)至1.52.5倍時(shí)， 即可停止使