室上性心動(dòng)過(guò)速-醫(yī)學(xué)課件

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

(PSVT)心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)由負(fù)責(zé)正常沖動(dòng)形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成。概述陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速〔paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT〕是起源于希氏束或希氏束以上的主要為突發(fā)突止的心動(dòng)過(guò)速，是快速性心律失常的主要類型。大局部為折返機(jī)制引起，折返可發(fā)生于竇房結(jié)、心房、房室結(jié)及房室之間分別引起。PSVT的起源部位及電生理分類折返機(jī)制觸發(fā)機(jī)制房室旁路前傳性心動(dòng)過(guò)速洋地黃中毒性房性及房室交界性心動(dòng)過(guò)速房室旁路逆?zhèn)餍孕膭?dòng)過(guò)速加速性交界性心動(dòng)過(guò)速房室交界性慢旁路折返性心動(dòng)過(guò)速自律性異常房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速某些房性心動(dòng)過(guò)速房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性交界性異位激動(dòng)性心動(dòng)過(guò)速竇房結(jié)區(qū)域折返性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速概述常見(jiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速類型房室折返性心動(dòng)過(guò)速〔AVRT)：60-70%房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速〔AVNRT〕：30-40%房性心動(dòng)過(guò)速〔AT〕：5-10%概述病因患者通常無(wú)器質(zhì)性心臟病，不同性別與年齡均可發(fā)生。臨床表現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作常突然發(fā)作、突然終止持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一

概述病癥：可表現(xiàn)為心悸、焦慮不安、眩暈、暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克，病癥輕重取決于發(fā)作時(shí)心室率的快慢、持續(xù)時(shí)間及原心臟病的嚴(yán)重程度等。聽(tīng)診：S1強(qiáng)度不變、心律絕對(duì)規(guī)那么。概述房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速〔AVNRT)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速

1.常見(jiàn)的室上性心動(dòng)過(guò)速2.房室結(jié)內(nèi)折返3.房室結(jié)內(nèi)存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的兩局部，稱為功能性的縱向別離，即房室結(jié)雙徑路房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速

折返的三要素：存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的兩條路徑其中一條出現(xiàn)單向阻滯沖動(dòng)沿另一條傳導(dǎo)緩慢徑路傳導(dǎo)，再沿發(fā)生單向阻滯的徑路逆?zhèn)鞣譃椋郝?快型、快-慢型、慢-慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速

心房房室結(jié)希氏束竇律房早房早誘發(fā)AVNRT慢快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的特點(diǎn)一、慢-快型AVNRT折返環(huán)路特點(diǎn)：慢徑前傳快徑逆?zhèn)餍姆啃氖衣煨头渴医Y(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的特點(diǎn)一、慢-快型AVNRT心電圖特征1.窄QRS波心動(dòng)過(guò)速間期<70ms,表現(xiàn)〔1〕P波很窄40-50ms〔2〕假S〔II、III、aVF〕假q〔II、III、aVF〕假r〔V1〕

房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速〔慢快型〕房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速〔慢快型〕房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速〔慢快型〕快慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的特點(diǎn)二、快-慢型AVNRT

少見(jiàn)，占AVNRT的4％，心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，前傳經(jīng)快徑路，逆?zhèn)鹘?jīng)慢徑路——

快慢型AVNRT，表現(xiàn)為長(zhǎng)RP心動(dòng)過(guò)速快慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的特點(diǎn)二、快-慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速心電圖特征1.窄QRS波心動(dòng)過(guò)速間期>70msRP>PR、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速〔快慢型〕慢慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的特點(diǎn)三、慢-慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速罕見(jiàn)心電圖特征

1.窄QRS波心動(dòng)過(guò)速

2.下壁導(dǎo)聯(lián)P波倒置波幾乎位于RR間期1/2

房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速治療：急性發(fā)作期手法刺激迷走神經(jīng)〔頸動(dòng)脈竇按摩、眼球按壓〕升壓藥：間羥胺藥物：腺苷〔可作首選〕、維拉帕米、洋地黃〔心衰時(shí)首選〕、β受體阻滯劑、ⅠA、ⅠC、Ⅲ類抗心律失常藥物電復(fù)律適用于患者出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛、低血壓、心衰或藥物治療無(wú)效時(shí)。食管心房調(diào)搏起搏心房或經(jīng)靜脈起搏心房或心室。房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速治療：預(yù)防發(fā)作藥物選擇可依據(jù)臨床試驗(yàn)或心電生理試驗(yàn)結(jié)果，可予洋地黃、長(zhǎng)效β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑、ⅠC、抗心律失常藥物。導(dǎo)管射頻消融成功率99%以上，復(fù)發(fā)率低于2%房室折返性心動(dòng)過(guò)速

〔AVRT)心房與心室之間，出現(xiàn)了房室結(jié)以外的電學(xué)聯(lián)系途徑，即旁路旁路的本質(zhì)：胚胎期心臟發(fā)育過(guò)程中，房室之間纖維分隔不完全，致使有殘存的心肌束通過(guò)纖維隔。旁路與其它的心肌組織一樣，具有興奮性和傳導(dǎo)性由房性期前收縮觸發(fā)室上速房室折返性心動(dòng)過(guò)速房室折返性心動(dòng)過(guò)速房室折返性心動(dòng)過(guò)速是由旁道參與的折返性心動(dòng)過(guò)速，又稱為預(yù)激綜合征折返環(huán)路包括:心房、房室結(jié)、心室及旁道四局部，缺一不可房室折返性心動(dòng)過(guò)速預(yù)激綜合征

在房室之間存在不同的旁路1.左側(cè)游離壁：55%2.右側(cè)游離壁：9%3.后間隔：33%4.前間隔：3%順向型AVRT〔O-AVRT〕最為常見(jiàn)，占AVRT的95%AVN前傳，AP逆?zhèn)髂嫦蛐虯VRT〔A-AVRT〕較為少見(jiàn)，占AVRT的5%AP前傳，AVN或另一條AP

逆?zhèn)鳌捕郃P折返〕AVRT分類窄QRS波后逆P性心動(dòng)過(guò)速〔束支阻滯除外〕頻率150-250次/分P’常緊隨QRS波之后，但不融合于QRS波之中RP’<P’RR-P’>70ms可見(jiàn)QRS波電交替現(xiàn)象竇律時(shí)，可出現(xiàn)預(yù)激，也可正常AVRT心電圖〔O-AVRT〕房室折返性心動(dòng)過(guò)速〔O-AVRT〕完全預(yù)激性QRS波后逆P性心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速頻率較O-AVRT為快P’常淹沒(méi)于寬大畸形的QRS與繼發(fā)的ST-T改變中需要與其他類型的寬QRS心動(dòng)過(guò)速相鑒別竇性心律有預(yù)激心電圖表現(xiàn)有助于鑒別AVRT心電圖〔A-AVRT〕房室折返性心動(dòng)過(guò)速〔A-AVRT〕房室折返性心動(dòng)過(guò)速治療：急性發(fā)作期O-AVRT:同房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速A-AVRT：手法刺激迷走神經(jīng)〔頸動(dòng)脈竇按摩、眼球按壓〕藥物：ⅠA、ⅠC、Ⅲ類抗心律失常藥物禁用：洋地黃〔加速旁路傳導(dǎo)〕維拉帕米、β受體阻滯劑〔減慢房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)〕3.電復(fù)律適用于出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛、低血壓、心衰或藥物治療無(wú)效時(shí)。4.食管心房調(diào)搏起搏心房或經(jīng)靜脈起搏心房或心室房室折返性心動(dòng)過(guò)速治療：預(yù)防發(fā)作預(yù)激綜合征本身不需特殊治療導(dǎo)管射頻消融成功率99%，復(fù)發(fā)率5%房性心動(dòng)過(guò)速(AT)房性心動(dòng)過(guò)速自律性房性心動(dòng)過(guò)速：病因：交感神經(jīng)興奮器質(zhì)性心臟病〔冠心病、肺心病等〕洋地黃中毒臨床病癥：心悸、頭昏、胸悶等，大多無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙房性心動(dòng)過(guò)速ECG診斷：心房率150－200bpmP波形態(tài)與竇性不同P波之間有等電位線刺激迷走神經(jīng)不能終止常合并房室阻滯有加溫〔warmup)現(xiàn)象房性心動(dòng)過(guò)速自律性房速房性心動(dòng)過(guò)速治療；洋地黃中毒引起，按洋地黃中毒處理非洋地黃中毒：β受體阻滯劑、洋地黃、胺碘酮、異搏定、ⅠA、ⅠC類導(dǎo)管射頻消融，成功率可超過(guò)90%，復(fù)發(fā)率5%房性心動(dòng)過(guò)速折返性房性心動(dòng)過(guò)速：需電生理檢查確定混亂性房性心動(dòng)過(guò)速病因：慢阻肺，洋地黃中毒，低鉀心電圖診斷3種以上形態(tài)P波，PR間期不等心房率100－130bpm常發(fā)生P波不下傳混亂性房性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速治療：停洋地黃，慢阻肺停茶堿、腎上腺素、麻黃堿補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂抗心律失常藥：異搏定，胺碘酮起源位于心房，不依賴于房室結(jié)參與房性心動(dòng)過(guò)速。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)p波倒置，I、aVL導(dǎo)聯(lián)直立，推測(cè)為右房下部房性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)用藥物或其他方法完全或局部阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)后，心動(dòng)過(guò)速不終止房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)屏氣試驗(yàn)，可見(jiàn)已出現(xiàn)房室阻滯，但房性心動(dòng)過(guò)速未終止房性心動(dòng)過(guò)速房速時(shí)容易出現(xiàn)房室1:1及2:1傳導(dǎo)的交替或其他房室阻滯，出現(xiàn)房室阻滯時(shí)，心動(dòng)過(guò)速不受影響。房性心動(dòng)過(guò)速窄QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷主要包括：竇性心動(dòng)過(guò)速〔ST〕房性心動(dòng)過(guò)速〔AT〕心房撲動(dòng)〔AFL〕房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速〔AVNRT〕房室折返性心動(dòng)過(guò)速〔AVRT〕其他窄QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷有意義的心電圖鑒別指標(biāo)：心動(dòng)過(guò)速時(shí)的房室關(guān)系：有無(wú)II度房室阻滯假r’波和假S波假r’波：V1導(dǎo)聯(lián)假S波：II、III、avF導(dǎo)聯(lián)RP/PR竇性心律有無(wú)預(yù)激其他：QRS電交替、心率、ST－T改變窄QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷

鑒別診斷

1．心率心率重疊較大，鑒別意義較小心動(dòng)過(guò)速時(shí)的心率為150bpm左右，應(yīng)首先除外房撲2：l下傳，需仔細(xì)觀察II、III、AVF以及V1導(dǎo)聯(lián)有無(wú)F波。窄QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷

鑒別診斷2．QRS電交替定義：至少在一個(gè)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)QRS振幅交替，逐跳之間的振幅差異＞1mm。更常見(jiàn)于AVRT，并且在心率快時(shí)容易出現(xiàn)，是AVRT的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。窄QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷

鑒別診斷3．RP／PRRP/PR＜1，常為AVNRT和AVRTRP＞70ms，多數(shù)為AVRTRP＜70ms，多數(shù)為AVNRTRP/PR＞1，AT、快-慢型AVNRT持續(xù)交界區(qū)反復(fù)心動(dòng)過(guò)速〔PJRT〕窄QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷

鑒別診斷4.假s波和假r’波

留神動(dòng)過(guò)速時(shí)出現(xiàn)假s波和假r’波時(shí)，強(qiáng)烈提示為AVNRT。5.竇性心律時(shí)心電圖有無(wú)預(yù)激表現(xiàn)

如果竇性心律時(shí)為預(yù)激的心電圖表現(xiàn)，那么常為AVRT。其敏感性和特異性分別為45%和98%。窄QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷鑒別診斷6.心動(dòng)過(guò)速時(shí)的房室關(guān)系

Ⅱ度房室阻滯可發(fā)生在AFL和AT多數(shù)AFL患者可表現(xiàn)為2：1下傳1/3的AT患者可出現(xiàn)2：1房室阻滯一旦出現(xiàn)2：1房室阻滯可除外AVRT

窄QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷V1導(dǎo)聯(lián)假r’波，II、III、avF導(dǎo)聯(lián)假S波，而竇性心律時(shí)無(wú)對(duì)應(yīng)的r’