《酒精性肝病》PPT課件

1、 酒精性肝病酒精性肝病 概述 據(jù)統(tǒng)計，世界上有1500萬 2000萬人酗酒，其中1020 的人有不同程度的酒精性肝病。在 我國，也有不少人嗜好飲酒。適量 飲酒對大多數(shù)人的健康并沒有損害， 少量飲用某些酒，如葡萄酒，對身 體還有一定的好處。但是，長期過 量飲酒，特別是飲用高度數(shù)的酒， 就會使肝細(xì)胞反復(fù)發(fā)生脂肪變性、 壞死和再生，最終導(dǎo)致肝硬化。 1、飲入的乙醇80%由十二指腸和空腸吸收， 20%由胃吸收。吸收的乙醇由血液均勻 地滲入各內(nèi)臟和組織內(nèi)，其中以脂肪組織 和含脂類較多的細(xì)胞內(nèi)乙醇含量最高 2、乙醇含量超過40%的酒類可引起幽門痙 攣，延長胃排空時間和吸收較慢。 3、空腹飲酒，60%酒量在

2、第一小時內(nèi)吸收， 小時最高吸收量可達(dá)90%以上，小時則 全部被吸收。 1、人體對酒精的代謝，95%在肝內(nèi) 被氧化。 2、正常人每日可代謝酒精150225 克。 1、酒精在肝內(nèi)的代謝過程：酒精在肝內(nèi)經(jīng) 一系列酶作用下，被氧化成乙酰輔酶A、 CO2、水和熱量。 2、肝臟沒有儲存酒精的能力。 3、酒精不能生高能有機(jī)磷酸酯，不伴隨必 需氨基酸、脂肪和維生素的吸收。 少量酒精 1、興奮中樞神經(jīng)：有欣快感，可緩和 心情抑郁。 2、擴(kuò)張血管，提高溫感和有御寒作用。 3、促進(jìn)胃液分泌旺盛，可提高食欲。 酗酒：可損害全身各系統(tǒng)和器官 單次飲酒致死量為250500g， 酒精吸收較快而氧化和排泄較慢，易 致蓄積中毒

3、。 飲酒5分鐘內(nèi)血中即有酒精，3090 分鐘血中酒精含量達(dá)高峰，后漸漸減 少。 醉酒的表現(xiàn) 1、頭脹、欣快、語多或健談 2、行動遲笨、手微顫、精神振作，說 話欠流利。 3、行動笨拙、話語絮叨不休、粗音大 噪，頭眩暈 醉酒的表現(xiàn) 4、情緒激動、喜怒無常、反應(yīng)遲鈍、步態(tài) 蹣跚或喃喃自語 5、倦睡、醉酒 6、意識朦朧、言語含糊、木僵 7、昏迷、麻醉狀態(tài)、鼾聲、蒼白肢冷、唇 紫、脈速、瞳孔開大、可死于呼吸麻痹 中樞神經(jīng)抑制 高級皮層抑制，思維能力和技術(shù)操 作的精確度減退，工作和行車時易出事 故；嚴(yán)重者可致昏迷、呼吸中樞麻痹而 死亡。 胃腸道抑制 幽門痙攣、胃腸蠕動紊亂和分泌功 能減退等，可致嘔吐、急性

4、胃炎、急性 胰腺炎和急性膽囊炎等。 急性肝炎 主要病理改變是以大面積肝細(xì)胞脂 肪變性、嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死伴中性白細(xì)胞 浸潤為特點。 長期飲酒自然比偶爾一次豪飲嚴(yán)重； 每天飲酒則比隔三差五飲酒危害大； 偶爾一次豪飲又比一天之內(nèi)分次喝酒危 害大； 飲酒的女性較男性更易發(fā)生酒精性肝病。 每天飲酒量160克，連續(xù)5年，便可引起 酒精性肝硬化。 據(jù)統(tǒng)計，慢性酒精中毒者，約 75%發(fā)生脂肪肝，40%發(fā)生酒精性 肝炎，8%29%發(fā)生肝硬變。 肝細(xì)胞代謝紊亂 免疫損傷 遺傳多態(tài)性 肝臟微循環(huán)障礙和低氧血癥 其他 攝入不足、吸收不良 在診斷過程中應(yīng)仔細(xì)詢問病史,特別是 飲酒史,包括飲酒的種類、量、時間、 方式和進(jìn)食

5、的情況。 一般每日飲酒80150g具體換算法 為：酒精(g)=含酒精飲料(ml)酒精 含量 (酒精比重), 連續(xù)5年即可造成肝損害；大量飲酒在 20年以上,40%50%會發(fā)生肝硬化。 肝活檢對酒精性肝病有肯定價值。 其他生化和特殊檢查有助于了解肝臟 的代謝異常，并有助于同其他肝病相 鑒別。 1. 有長期飲酒史，一般超過5年，折 合酒精量40g/d，女性略低；或2 周內(nèi)有暴飲史。 2. 禁酒后血清ALT和AST明顯下降， 4周內(nèi)基本恢復(fù)正常，即在2倍正常 上限值（ULN）以下。如禁酒前 ALT和者則禁酒后應(yīng)降至以下。 3. 下列2項中至少1項陽性：(1)禁酒 后腫大的肝臟1周內(nèi)明顯縮小，4周 內(nèi)

6、基本恢復(fù)正常；(2)禁酒后GGT 活性明顯下降，4周后降至以下， 或小于禁酒前40%。 4. 除外病毒感染、代謝異常和藥物等 引起的肝損傷。 1. 輕型（亞臨床型）酒精性肝?。河?長期飲酒史，但肝功能檢查基本正 常，肝組織學(xué)表現(xiàn)為非特異性變化 或基本正常，缺乏酒精透明小體和 中性粒細(xì)胞浸潤。 2.酒精性脂肪肝：病變主要在肝小葉，一 般情況良好，常僅有肝臟腫大可有輕度 肝功能異常；嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸、肝區(qū)疼 痛，極少數(shù)有肝功能失代償，門脈高壓 表現(xiàn)。少數(shù)可因脂肪栓塞突然死亡。 3. 酒精性肝炎：臨床表現(xiàn)差異大，輕重常 與組織學(xué)改變程度相一致，輕者無癥狀， 重者死于并發(fā)癥。常有發(fā)熱、全身不適、 食欲不

7、振、惡心嘔吐、體重減輕等非特 異表現(xiàn)；體征以肝腫大（右葉為主）伴 壓痛最常見，常伴黃疸。并發(fā)癥有肝功 衰竭、消化道出血、營養(yǎng)不良、末梢神 經(jīng)炎等，以繼發(fā)感染。 4. 酒精性重型肝炎（肝功能衰竭）：酒精 性肝炎合并肝性腦病等肝功能衰竭表現(xiàn)， 或出現(xiàn)嚴(yán)重內(nèi)毒素血癥、急性腎功能衰 竭和消化道出血等，盡管禁酒，肝臟持 續(xù)腫大，凝血酶原活動度40%，白細(xì) 胞明顯增高，組織學(xué)可見多數(shù)酒精透明 小體和嚴(yán)重肝細(xì)胞變性壞死。本型包含 合并肝硬化者，但晚期肝硬化者除 外。 5. 酒精性肝纖維化和（或）肝硬化：常較隱匿， 多在40-50歲多見，80%有5-10年大量飲酒 史。據(jù)臨床和實驗室檢查很難診斷酒精性肝纖 維

8、化。在未作肝活檢情況下，應(yīng)結(jié)合臨床影像 學(xué)檢查結(jié)果。血清學(xué)檢查，如透明質(zhì)酸 （HA）、型前膠原肽（PP）、層粘連蛋 白（LN）和型膠原等標(biāo)志物有助于臨床診 斷。在診斷為肝硬化時應(yīng)區(qū)分為代償性和失代 償性。 表現(xiàn)與一般肝硬化相似，以門脈高壓 為主。 移動性濁音 是檢查腹腔主要體征。腹腔內(nèi)有游離液體超過 1000ml以上時，當(dāng)病人仰臥位因重力關(guān)系液體積于 腹部兩側(cè)，故該處叩診呈濁音，腹部中間因腸管內(nèi)有 氣體而浮在液面上，故叩診呈鼓音。當(dāng)病人側(cè)臥位時， 因腹水積于下部而腸管上浮，故下部叩診為濁音，上 部呈鼓音，此種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象， 稱移動性濁音（shifting dull-ness

9、）。檢查方法： 病人先取仰臥位、自臍部向一側(cè)腰部叩診，當(dāng)鼓音變 為濁音處，讓病人轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，而醫(yī)生的左手中指不離 開腹壁，此時濁音如變?yōu)楣囊?，則為移動性濁音陽性。 此為診斷腹水的重要方法。如果腹水量少，可采取胸 膝位，使臍部處于最低位，叩臍部，如該部由仰臥位 的鼓音轉(zhuǎn)為濁音，則提示有腹水可能。 叩移動性濁音.flv 1、減輕酒精性肝病的嚴(yán)重度; 2、阻止或逆轉(zhuǎn)肝纖維化; 3、改善已存在的繼發(fā)性營養(yǎng)不良; 4、治療酒精性肝硬化 戒酒 對于酒精性脂肪肝,戒酒是唯 一的治療方法,肝內(nèi)脂肪可于數(shù)周至 數(shù)月內(nèi)消失，如果同時補(bǔ)充蛋白質(zhì) 或氨基酸， 則可進(jìn)一步促進(jìn)肝細(xì)胞 恢復(fù) ;戒酒易出現(xiàn)戒斷癥狀，因與肝 性

10、腦病相鑒別。 酒精性肝病時肝內(nèi)有炎癥反應(yīng),肝 細(xì)胞腫脹壞死以及膠原生成和沉積。 糖皮質(zhì)激素能降低近期病死率,無 論是口服潑尼松龍40mg/d或靜脈 注射甲基潑尼松龍32mg/d都有效。 治療有效的試驗中,先給以全劑量 治療28至30天，然后在24周內(nèi) 逐漸減量。 酒精性肝炎患者可有繼發(fā)性蛋白質(zhì) 熱能不足性營養(yǎng)不良,并與疾病的 嚴(yán)重度和病死率有相關(guān)性。 調(diào)整飲食成分或可減輕酒精性肝病 的病變 脂肪肝患者的預(yù)后最好，45年 的生存率是70%80%；酒精性肝硬 化伴有酒精性肝炎患者的預(yù)后最差， 45年的生存率是30%50%；而酒 精性肝炎或肝硬化患者的預(yù)后介于兩者 之間，45年的生存率是50%75%

11、。 將所有酒精性肝病患者合并統(tǒng)計,其1年 和5年的平均生存率分別是80%和 50%。 簡要病史 患者55歲，男性，既往有高血壓8年，飲酒史20年，平均300g/ 日 患者于1年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷腹脹（餐后明顯），未正規(guī)診 治。于2011年3月患者腹脹較前加重，呈間歇性，每次持續(xù)約3 小時，以劍突下明顯，伴頭疼，自行口服阿司匹林片，次日凌晨 出現(xiàn)惡心、嘔吐、嘔血，立即就診于烏市友誼醫(yī)院，完善相關(guān)檢 查，考慮為肝硬化失代償期，給予抑酸、抗炎、止血、降門脈壓 力、保肝等對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。于2011年5月及8月反復(fù)因腹 脹、嘔血、伴皮膚、鞏膜黃染在友誼醫(yī)院住院，給予保肝、退黃、 抗炎、止血等對癥治

12、療后好轉(zhuǎn)出院。期間仍間斷腹脹，定期門診 隨訪。1周前因飲食不潔，再次出現(xiàn)明顯腹脹，解糊狀柏油樣便， 月3-4次，伴有惡心，于2012年2月6日夜間患者無明顯誘因嘔 吐鮮紅色胃內(nèi)容物約50ml，就診友誼醫(yī)院建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療， 故來我院，急診以肝硬化、上消化道出血收住，主訴有乏力、頭 暈、心慌、腹脹，2月10日患者出現(xiàn)煩躁不安，自行拔除靜脈留 置針及心電監(jiān)護(hù)，經(jīng)心身科會診為戒酒后急性應(yīng)激障礙，2月15 日午后體溫達(dá)39度，咽部充血，次日患者訴全身酸痛，咳嗽、咳 痰，為黃色粘痰，不易咳出。 入院查體 體溫36.8 脈搏88次/分，呼吸22次/分 血壓125/85mmHg，體重82kg，神志 清，肝

13、病面容，皮膚輕度黃染，鞏膜中 度黃染，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及2、6級 收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹部膨隆，移動性 濁音陽性，雙下肢中度水腫 輔助檢查 治療前 治療后 參考值 白細(xì)胞 9.22 3.6 3.97-9.15*109/L 紅細(xì)胞 1.54 1.85 4.09-5.74*109/L 血小板 169 90 85-303 *109/L 血紅蛋白 33 45 131-172g/L 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 39.1 24.1 5-40U/L 谷草轉(zhuǎn)氨酶 34.3 40 8-40U/L Y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 24.9 41.8 11-50U/L 總膽紅素 直接膽紅素 間接膽紅素 白蛋白 24.2 29.6 34-48g/

14、L 尿素 肌酐 143.7 66.9 53-115ummol/L 活動度 31.17 25.09 凝血時間 35.3 33.1 16-25秒 外院胃鏡提示：食道靜脈曲張中度、糜爛出血性胃炎、食道潰瘍 護(hù)理診斷 PC:血容量不足 與慢性失血及食管胃底靜脈 曲張破裂出血有關(guān)。 體液過多 與低蛋白血癥有關(guān)。 活動無耐力 與肝功受損有關(guān)。 急性應(yīng)激障礙 與長期大量飲酒戒斷有關(guān)。 體溫過高 與腹腔感染未控制及合并上 呼吸道感染有關(guān)。 清理呼吸道無效 與痰液粘稠不易咳出有關(guān)。 PC:血容量不足 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)士密切監(jiān)測患者神志、體溫、脈搏、呼吸、 血壓及尿量、大便的顏色、性質(zhì)和量，如有異 常，及時通知醫(yī)生。

15、 護(hù)理措施： l 評估患者的神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓及尿量、大便的顏色、性質(zhì) 和量。 l 臥床休息，平臥位、頭偏向一側(cè)；禁食水。 l 建立靜脈通路，擴(kuò)容、抑酸、止血、降門脈壓；急查血型、血常規(guī)等配 血、必要時輸血。 l 給予心電監(jiān)測，監(jiān)測血壓q2/h，吸氧2升/分。 l 注意保暖，觀察末梢循環(huán)。 l 詳細(xì)記錄出入水量。 l 給予家屬及患者心理安慰 評 價：患者未發(fā)生血容量不足。 體液過多 護(hù)理目標(biāo)：患者3天內(nèi)主訴腹脹減輕，雙下肢浮腫消退。 護(hù)理措施： l 評估患者的體重、腹圍及雙下肢水腫的情況。 l 每日測量腹圍。 l 靜脈給予抗生素及白蛋白。 l 出血停止后，囑患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白全流飲食。

16、 l 給予利尿劑，并觀察利尿效果，定期監(jiān)測電解質(zhì)。 l 準(zhǔn)確記錄24小時出入水量。 評 價：患者主訴腹脹較前減輕，雙下肢浮腫有所消退。 活動無耐力 護(hù)理目標(biāo)：患者主訴乏力減輕。 護(hù)理措施： 評估患者乏力的程度 以臥床休息為主 協(xié)助患者生活護(hù)理 靜脈保肝、護(hù)肝。 評 價：患者訴乏力癥狀較前減輕。 急性應(yīng)激障礙 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)士密切觀察戒斷癥狀及體征，如有異常，及時通知 醫(yī)生 . 護(hù)理措施： l 評估患者的戒斷癥狀及體征，做到有的放矢。 l 密切觀察患者的神志、情緒、注意力、睡眠情況、生命體征及植 物神經(jīng)功能紊亂癥狀，如面色潮紅、惡心、出汗、發(fā)熱等 l 專人守護(hù)，必要時設(shè)床檔或約束帶，避免傷人或自傷。 l 加強(qiáng)生活護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理 l 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。 l 加強(qiáng)患者及家屬的心理支