自體動靜脈內(nèi)瘺的使用及護理常規(guī)

1、自體動靜脈內(nèi)瘺的使用及護理常規(guī)動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前護理及宣教：1. 術(shù)前的心理護理。向患者說明造瘺的目的、意義以及該手術(shù)對治療有何幫 助，消除患者焦慮不安、緊張恐懼的心理。2. 保護 AV 內(nèi)瘺通路的靜脈。對可能行內(nèi)瘺手術(shù)的患者，囑其保護好造瘺側(cè) 手臂，切勿在該手臂進行靜脈穿刺和插管；告知醫(yī)護人員，對有可能發(fā)展 成需要透析治療的病人，尤其是 Scr 3mg/dl后，應(yīng)避免在病人非慣用肢 體的進行靜脈穿刺和插管，尤其是鎖骨下插管，可引起中心靜脈狹窄，影 響同側(cè)建立血管通路。3. 術(shù)前不宜使用抗凝劑，以防術(shù)中或術(shù)后出血。4. 術(shù)前用肥皂水徹底清潔造瘺側(cè)手臂，并剪短指甲。動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后的護理及宣教 ：內(nèi)瘺

2、術(shù)后的護理對內(nèi)瘺使用及壽命極其重要1. 術(shù)后，將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高至水平以上 30。以利于靜脈回流， 減少手臂腫 脹。2. 術(shù)后 24h 內(nèi)密切觀察內(nèi)瘺通暢與否及全身情況： 觀察生命體征的變化及有無胸悶、心悸的癥狀。 觀察內(nèi)瘺側(cè)手指末端血管的充盈情況：手指有無麻木、發(fā)冷、疼痛。 觀察吻合處有無血腫、滲血：若發(fā)現(xiàn)滲血不止或手臂疼痛難忍，及時 通知醫(yī)生處理。 觀察內(nèi)瘺血管是否通暢：觸摸內(nèi)瘺有無震顫、聽血管雜音，如無震顫 和血管雜音，查看是否局部敷料包扎過緊，以致吻合口及靜脈受壓， 及時通知醫(yī)生處理。3. 更換敷料時嚴格執(zhí)行無菌操作，包扎時敷料不宜過多、過緊，以能觸摸到 震顫為準。4. 禁止在造瘺側(cè)手臂

3、測血壓、靜脈注射、輸液、抽血。5. 及時做好患者的宣教工作： 保持內(nèi)瘺側(cè)手臂和敷料的清潔、干燥，以防感染。 防止造瘺側(cè)手臂受壓： 衣袖要寬松， 睡眠時避免側(cè)臥壓迫造瘺側(cè)手臂， 造瘺側(cè)手臂不能持重物、不佩戴過緊飾物。 教會患者自行判斷內(nèi)瘺是否通暢：每日觸摸有無震顫 3 次以上。 術(shù)后 2 周可指導(dǎo)患者進行早期功能鍛煉以促進內(nèi)瘺成熟。內(nèi)瘺側(cè)的手 和肢體的運動：用手握拳或擠壓橡皮球 10秒放松，每次做10-15 分鐘，3-4次/日；用止血帶或健側(cè)手壓住內(nèi)痿側(cè)的上臂至靜脈適度 擴張充盈，壓 10 秒放松，每次做 5-10 分鐘， 2-3 次/ 日。內(nèi)瘺血腫、 變硬和手臂水腫禁做以上鍛煉。用熱毛巾熱敷內(nèi)

4、痿側(cè)的手臂。6. 內(nèi)瘺成熟時間至少需要 1 個月，最好在成形術(shù)后 3-4 個月后使用，期間可 采用直接動脈穿刺和臨時中心靜脈插管進行透析治療。 （反復(fù)穿刺不成 熟的內(nèi)瘺可能導(dǎo)致血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率高，致使內(nèi)瘺失敗。 ）動靜脈內(nèi)瘺的穿刺技術(shù)：熟練、正確的穿刺技術(shù)是保護好內(nèi)瘺，使內(nèi)瘺能夠長期使用的必要條件。1. 穿刺前的準備：護士洗手，帶口罩、手套；患者用中性洗手液清潔內(nèi)瘺側(cè) 手臂；選擇合適的穿刺針；擺好體位（穿刺側(cè)手臂與機器同一側(cè)） 。2. 對瘺管進行評估： 望診：有無皮疹、發(fā)紅、瘀青、感染。 觸診：摸清血管的走向及震顫的強弱。 聽診：確定內(nèi)瘺的通暢情況（對血管條件差的患者使用） 。3. 選擇正

5、確的穿刺點：探 動脈穿刺點一吻合口2cm針尖一吻合口。探 靜脈穿刺點f動脈穿刺點8cm,針尖f向心方向。 動靜脈切勿穿刺在同一條血管上（有條件） ，以減少再循環(huán)。 新內(nèi)瘺的第一次穿刺，動脈穿刺點應(yīng)遠離吻合口。 （因吻合口血管壁 相對薄而脆，距吻合口越近血流沖擊力越大，穿刺和拔針時易發(fā)生血 腫，暫時選擇在肘正中或貴要靜脈離心方向穿刺作動脈，待內(nèi)瘺進一 步成熟，動脈穿刺點再往下移。 ）4. 選擇正確的穿刺部位及進針方法： 穿刺部位要輪流更換， 切忌定點穿刺。 可沿著內(nèi)瘺血管上下交替穿刺， 每個穿刺點相距 1cm 左右。（這樣可使內(nèi)瘺血管粗細均勻，避免針眼 滲血，血管壁受損，彈性減弱，硬結(jié)瘢痕形成，

6、甚至形成動脈瘤，而 未使用的血管形成狹窄。 ） 提高穿刺水平， 力求一針成功。 先找好穿刺點， 摸清血管走向再進針。 進針前拉緊皮膚， 穿刺針的斜面向上以 25角穿刺瘺管， 固定和拔除 針的角度應(yīng)與穿刺的角度接近。 穿刺新建內(nèi)瘺， 應(yīng)在肘關(guān)節(jié)以上扎止血帶， 松緊適中， 以防壓力過大， 造成內(nèi)瘺穿刺前或穿刺時發(fā)生血腫。5. 穿刺和透析中發(fā)生血腫的處理： 新建內(nèi)瘺穿刺失敗出現(xiàn)血腫應(yīng)立即拔針壓迫止血，并用冰敷加快止 血，待血腫消退后再穿刺。 舊內(nèi)瘺動脈穿刺失敗，可在原穿刺點以下再穿刺并避開血腫，如血腫 無繼續(xù)增大，可在透析結(jié)束時拔針。 透析中動脈端發(fā)生血腫，可將流量好的靜脈端改為動脈端引血，另選 其

7、他部位的靜脈回血，并冰敷血腫處。 透析中靜脈端發(fā)生血腫， 可避開血腫在原穿刺點以上或另選其他靜脈 穿刺。動靜脈內(nèi)瘺 并發(fā)癥的防治及護理：1. 感染 原因：個人衛(wèi)生習慣不良；透析結(jié)束穿刺點接觸水；瘺管周圍皮膚感染； 血腫或假性動脈瘤導(dǎo)致感染；穿刺處皮膚消毒不嚴；穿刺針污染； 癥狀：局部紅、腫、熱、痛、有時伴瘺管閉塞；全身發(fā)熱、寒顫，血培養(yǎng) 陽性，重者敗血癥。防治：養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣（保持局部干燥、清潔） ；嚴格執(zhí)行無菌操作 （防醫(yī)源性感染）；提高穿刺技術(shù)，力求一針見血，確保拔針按壓 有效止血；合理使用抗菌素，控制瘺管周圍皮膚感染。2. 出血原因：手術(shù)時血管結(jié)扎不全； 穿刺及止血方法不當； 肝素用

8、量過多； 外傷； 假性動脈瘤破裂出血、感染。癥狀：常見吻合口或穿刺點周圍滲血或皮下血腫。 防治：手術(shù)操作正規(guī)，結(jié)扎止血有效；盡量等內(nèi)瘺成熟后使用；提高穿刺 技術(shù)，力求一針見血， 確保拔針按壓有效止血； 合理調(diào)整肝素用量； 防止感染。3. 血栓形成原因：早期：過早使用內(nèi)痿；手術(shù)技術(shù)問題；血管本身病變：V炎、A硬化、肥胖女性；全身性因素，如高凝狀態(tài)、低BP或休克等；內(nèi)瘺受壓。后期：定點穿刺；內(nèi)痿受壓；反復(fù)低 BP或休克；藥物的影響， 如長期使用促紅素（血紅蛋白迅速升高） 。癥狀：瘺管出無雜音及震顫，動脈流出道塌陷或瘺管通路觸及血栓，栓塞 處疼痛。防治：避免過早使用內(nèi)瘺； 切忌定點穿刺； 提高穿刺技術(shù)， 力求一針見血， 確保拔針按壓有效止血， 避免反復(fù)血腫形成； 避免超濾過多引起低 BP內(nèi)痿側(cè)手臂不能受壓，尤其睡眠時；高凝狀態(tài)的患者根據(jù)醫(yī)囑 使用抗凝藥；穿刺或止血發(fā)生血腫，馬上冰敷， 24H后熱敷，并在 血腫處涂搽喜療妥按摩及予理療治療； 如果早期血栓形成， 可用尿 激酶溶栓。4. 假性動脈瘤形成 原因：過早使用內(nèi)瘺；定點穿刺；穿刺技術(shù)差，反復(fù)血腫形成；動脈穿刺 離吻