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文檔簡介

1、附件1 申請人思想品德鑒定表編號:1申請人姓名:性別:工作單位:2常住地址郵編:電話:3身份證號碼:申請資格種類及學科:4工作、政治 思想表現(xiàn)5熱心社會公 益事業(yè)情況6遵守社會 公德情況7有無行政 處分記錄8有無犯罪 記錄9其他需要 說明的情況10鑒定單位(全稱)11鑒定單位 地址電 話郵 編(單位)填寫人(簽名):填寫日期:年月日(加蓋單位組織人事部門公章)本表由中華人民共和國教育部監(jiān)制附:認定機關聯(lián)系電話:說明:1.表中第1-3欄由申請人填寫;第4-11欄由申請人所在工作單位或者所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)填寫。2填寫字跡應該端正、規(guī)范。3、本表必須據實填寫。姓名年齡性別婚否民族相片籍貫

2、申報資 格類別咼中 初中小學聯(lián)系 電話既往病史 本人如實填寫五 官 科裸眼 視力右矯正 視力右矯正右簽名左左度數左辨色力簽名聽力左耳米右耳米醫(yī)師意見:簽名鼻嗅覺鼻及鼻竇面部咽喉口腔 唇腭牙齒醫(yī)師意見:簽名是否 口吃發(fā)音是 否沙啞外 科身高公分體重公斤醫(yī)師意見:簽名淋巴脊柱四肢關節(jié)皮膚頸部其它內 科營養(yǎng)狀況醫(yī)師意見:簽名血壓心臟及血管呼吸系統(tǒng)腹部器官神經及精神其它胸部透視簽名粘 貼 報 告 單體檢 結 論負責醫(yī)師簽名:體檢意見體檢醫(yī)院公章2018年月日附件3:福建省幼兒園教師資格申請人員體檢表姓名年齡性別婚否民族相片籍貫工作 單位聯(lián)系 電話既往病史 本人如實填寫1.肝炎 2.結核 3.皮膚病 4

3、.性傳播性疾病5.精神病6.其他受檢者確認簽字:五官科裸眼 視力右矯正 視力右矯正 度數右簽名左左左辯色力簽名聽力左耳米右耳米醫(yī)師意見:簽名鼻嗅覺鼻及鼻竇面部咽喉口 腔 唇腭牙齒醫(yī)師意見:簽名是否 口 吃發(fā)音是 否嘶啞外科身高公分體重公斤醫(yī)師意見:簽名淋巴脊柱四肢關節(jié)皮膚頸部其它內科營養(yǎng)狀況醫(yī)師意見:簽名血壓心臟及血管呼吸系統(tǒng)腹部器官神經及精神其它化驗檢查淋球菌滴蟲簽名梅毒螺旋體外陰陰道假絲酵母菌 (念珠菌)胸部透視簽名粘貼報告單體 檢 結 論負責醫(yī)師簽名:體 檢意見體檢醫(yī)院公章2017年月日說明:1“既往病史”指肝炎、結核、皮膚病、性傳播性疾病、精神病和其他病史,受檢者應如實填寫,并簽字確認;2.滴

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