老年人社區(qū)調(diào)查問卷.doc

1、老年人社區(qū)調(diào)查問卷尊敬的先生 / 女士 :您好北京青年政治學(xué)院學(xué)生正在做社區(qū)實(shí)習(xí)。本次調(diào)查是為了更好的了解老年人社區(qū)市場，在未來建設(shè)更適合老年人社區(qū)所需要的，對(duì)于您的協(xié)助，我們深表感謝 ( 調(diào)查資料所涉及的個(gè)人信息，我們將嚴(yán)格保密 ) 1、姓名 _2、性別(1) 男(2) 女3、年齡(1)60 69(2)70 79(3)80 以上4、您們家庭成員的感情如何(1) 很好(2) 比較好(3) 一般(4) 不太好(5) 很不好5、地址 _6、聯(lián)系方式 _7、退休后的經(jīng)濟(jì)來源 ( 可多選 ) (1)退休工資(2) 商業(yè)保險(xiǎn)(3) 兒女)其它 (48、退休后的家庭月總收入(1)60009、您認(rèn)為自己健康

2、狀況如何(1) 很差(2) 較差(3) 一般(4) 較好(5) 很好10、您休閑的時(shí)候一般會(huì)做什么( 可多選 ) (1)看電視 / 聽廣播(2) 鍛煉身體(3) 舞蹈(4) 看報(bào)或閱讀(5) 游泳(6) 旅游(7) 做家務(wù)(8) 打球(9) 聊天(10) 老年大學(xué)進(jìn)修(11) 棋牌(12) 其它11、參加興趣小組 / 社區(qū)內(nèi)的活動(dòng)中心 / 會(huì)館的活動(dòng)次數(shù)(1) 每周一次或以上(2) 每月一次或以上(3) 每年兩次或以上(4) 少于每年兩次12、您每年旅游的次數(shù)(1) 無(2)1 次(3)2 4 次(4)5 次以上13、您在居住問題上最關(guān)注的是什么( 可多選 )(1) 社區(qū)居住舒適度 (2) 戶

3、型設(shè)計(jì)(3) 物業(yè)管理(4) 社區(qū)購物交通便利度 (5) 是否有其他同齡朋友 (6) 與子女 / 孫子女常住地點(diǎn)距離(7) 小區(qū)醫(yī)療服務(wù)便利度 (8) 離市區(qū)距離(9) 周邊環(huán)境(10) 社區(qū)安全(11) 休閑活動(dòng)配套(12) 其它14、今年社區(qū)派人來探望過您嗎(1) 有(2) 無15、您希望居住的社區(qū)安排以下哪類活動(dòng)( 可多選 )(1) 看電影(2) 球類聯(lián)誼 / 比賽(3) 旅游(4) 閱覽室(5) 書法 / 美術(shù) / 音樂 (6) 舞蹈聯(lián)誼 / 比賽(7) 健康講座(8) 棋牌聯(lián)誼 / 比賽(9) 計(jì)算機(jī)(10) 登山(11) 老年大學(xué)(12) 其它16、本次重陽節(jié)您最希望的活動(dòng)方式( 可多選 ) (1)講傳統(tǒng)故事(2) 曲藝文化(3) 表彰(4) 登山游水(5) 老年運(yùn)動(dòng)會(huì)(6) 社區(qū)壽星、笑星評(píng)選(7) 老年人廚藝大賽(8) 寵物秀(9) 健