糖尿病足的篩查與評估精編版

1、 主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 糖尿病糖尿病足足的概念的概念 WHO的定義：發(fā)生在糖尿病患者的與局部神經(jīng)異常的定義：發(fā)生在糖尿病患者的與局部神經(jīng)異常 和下肢遠端外周血管病變相關的足部和下肢遠端外周血管病變相關的足部感染感染、潰瘍潰瘍和和/ 或深層或深層組織破壞組織破壞。 國外的流行病學資料國外的流行病學資料 糖尿病患者中足部潰瘍的患病率為糖尿病患者中足部潰瘍的患病率為4%-10%。其中歐美。其中歐美 國家更為多見。國家更為多見。 在所有的非外傷性低位截肢手術(shù)中，糖尿病患者占在所有的非外傷性低位截肢手術(shù)中，糖尿病患者占40- 60%。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的。糖尿病患者的截

2、肢率是非糖尿病患者的40倍。倍。 在一些特殊人群和地區(qū)（如墨西哥人、拉丁美洲人、本在一些特殊人群和地區(qū)（如墨西哥人、拉丁美洲人、本 土美國人、非洲裔美國人和加勒比海地區(qū)的某些島土美國人、非洲裔美國人和加勒比海地區(qū)的某些島 國），截肢率很高。國），截肢率很高。 在糖尿病相關的低位遠端截肢中，有在糖尿病相關的低位遠端截肢中，有85%是發(fā)生在足部是發(fā)生在足部 潰瘍后。潰瘍后。 在糖尿病患者足潰瘍中，在糖尿病患者足潰瘍中，80%是因為外傷而誘發(fā)或惡化。是因為外傷而誘發(fā)或惡化。 國內(nèi)的流行病學資料國內(nèi)的流行病學資料 范麗鳳等報告范麗鳳等報告352352例住院糖尿病患者合并足潰瘍情況例住院糖尿病患者合并足

3、潰瘍情況 12.8% 11.1% 14.4% 3.4% 范麗鳳，等.中國糖尿病雜志，2006，1（6） 國內(nèi)的流行病學資料國內(nèi)的流行病學資料 常寶成等總結(jié)常寶成等總結(jié)19971997年年5 5月至月至20012001年年1212月天津醫(yī)科大學代謝病醫(yī)院治療月天津醫(yī)科大學代謝病醫(yī)院治療 的的208208例糖尿病足病患者的臨床資料例糖尿病足病患者的臨床資料 2.24% 8.57% 17.31% 常寶成，等.中華糖尿病雜志，2005,13（2） 糖尿病足潰瘍發(fā)病機制糖尿病足潰瘍發(fā)病機制 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變 血管病變血管病變 足潰瘍發(fā)病機制圖解足潰瘍發(fā)病機制圖解 糖尿病糖尿病 血管病變

4、血管病變神經(jīng)病變神經(jīng)病變 小血管病變小血管病變 血管阻塞血管阻塞, ,局部缺氧局部缺氧 潰瘍潰瘍 感染感染 壞疽壞疽 自主神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變感覺神經(jīng)病變感覺神經(jīng)病變運動神經(jīng)病變運動神經(jīng)病變 出汗少出汗少感覺喪失感覺喪失肌肉萎縮肌肉萎縮 皮膚干裂皮膚干裂創(chuàng)傷、燙傷創(chuàng)傷、燙傷異常受壓點異常受壓點 潰瘍潰瘍 感染感染 壞疽壞疽 大血管病變大血管病變 截肢截肢 主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容 糖尿病足病檢查以及評估糖尿病足病檢查以及評估 基基 礎礎 檢檢 查查 ： 如如 糖糖 尿尿 病病 病病 程程 、 類類 型型 、 治治 療療 的的 控控 制制 情情 況況 、 有有 無無 合合 并并 癥癥 和和 血血

5、脂脂 異異 常常 、 肝肝 腎腎 功功 能能 、 營營 養(yǎng)養(yǎng) 狀狀 況況 、 吸吸 煙煙 等等 。 足足 的的 局局 部部 檢檢 查查 潰潰 瘍瘍 檢檢 查查 周周 圍圍 神神 經(jīng)經(jīng) 病病 變變 （ D P N ) 檢檢 查查 血血 管管 病病 變變 檢檢 查查 足足 底底 壓壓 力力 檢檢 查查 足足 潰潰 瘍瘍 的的 檢檢 查查 鞋鞋 子子 潰潰 瘍瘍 深深 度度 ， 是是 否否 累累 及及 骨骨 組組 織織 是是 否否 合合 并并 感感 染染 潰潰 瘍瘍 面面 積積 潰潰 瘍瘍 的的 性性 質(zhì)質(zhì) ： 是是 缺缺 血血 性性 還還 是是 神神 經(jīng)經(jīng) 性性 足潰瘍合并感染臨床征象足潰瘍合并感

6、染臨床征象 糖尿病足潰瘍存在感染主要有糖尿病足潰瘍存在感染主要有3個診斷依據(jù)個診斷依據(jù) 1）潰瘍創(chuàng)面有膿性分泌物；潰瘍創(chuàng)面有膿性分泌物； 2）潰瘍周圍有典型的炎性表現(xiàn)如紅、腫、熱、痛；潰瘍周圍有典型的炎性表現(xiàn)如紅、腫、熱、痛； 3）白細胞增多和發(fā)熱等全身感染征象。白細胞增多和發(fā)熱等全身感染征象。 糖尿病患者由于血管和神經(jīng)損害，可能不出現(xiàn)炎糖尿病患者由于血管和神經(jīng)損害，可能不出現(xiàn)炎 性表現(xiàn)，因此僅依靠臨床表現(xiàn)可能會延誤感染的性表現(xiàn)，因此僅依靠臨床表現(xiàn)可能會延誤感染的 早期診斷和治療。早期診斷和治療。 足潰瘍合并感染實驗室檢查足潰瘍合并感染實驗室檢查 常規(guī)檢查：主要包括常規(guī)檢查：主要包括血常規(guī)血常

7、規(guī)、血沉、血沉、CRP（C反應反應 蛋白）、蛋白）、pCT（降鈣素原），需要時血培養(yǎng)。（降鈣素原），需要時血培養(yǎng)?？梢苑从晨梢苑从?炎癥的嚴重程度。炎癥的嚴重程度。 判斷感染最直接的方法是創(chuàng)面細菌學培養(yǎng)。判斷感染最直接的方法是創(chuàng)面細菌學培養(yǎng)。不主張創(chuàng)面不主張創(chuàng)面 分泌物拭子培養(yǎng)分泌物拭子培養(yǎng)。強烈。強烈推薦深部組織培養(yǎng)，并對所取標推薦深部組織培養(yǎng)，并對所取標 本進行革蘭氏染色本進行革蘭氏染色。感染嚴重創(chuàng)面，可清創(chuàng)后再行細菌。感染嚴重創(chuàng)面，可清創(chuàng)后再行細菌 學培養(yǎng)。最好用刮匙刮取創(chuàng)面下組織送檢。學培養(yǎng)。最好用刮匙刮取創(chuàng)面下組織送檢。 Bakker K, et al. Practical guid

8、elines on the management and prevention of the diabetic foot 2011.Diabetes Metab Res Rev, 2012, Suppl 1:225-231. 糖尿病足的分級糖尿病足的分級 糖尿病足病的糖尿病足病的Wagner分級分級 足潰瘍感染評估足潰瘍感染評估 足感染的評估常常需要進行多次足感染的評估常常需要進行多次 嚴重感染者每嚴重感染者每24 d需要重新評估需要重新評估1次次 如果情況惡化如果情況惡化, 需要進行外科探查和足部需要進行外科探查和足部MRI掃掃 描以確定組織受累程度描以確定組織受累程度, 評價治療效果評價治

9、療效果, 決定是否決定是否 需要進行血管外科手術(shù)和截肢手術(shù)。需要進行血管外科手術(shù)和截肢手術(shù)。 周圍神經(jīng)病變的檢查周圍神經(jīng)病變的檢查 外觀檢查外觀檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查 神經(jīng)肌電圖神經(jīng)肌電圖 外觀檢查外觀檢查 皮膚：飽滿度、濕潤度、皮屑、干燥、毛發(fā)分布皮膚：飽滿度、濕潤度、皮屑、干燥、毛發(fā)分布 腳趾間：裂痕、龜裂腳趾間：裂痕、龜裂 足底：厚硬、皮屑、干燥、裂痕、龜裂足底：厚硬、皮屑、干燥、裂痕、龜裂 足變形：足變形：Charcot 關節(jié)等關節(jié)等 溫度覺溫度覺 針刺痛覺針刺痛覺 踝、踝、 膝反射膝反射 壓力覺壓力覺 振動覺振動覺 篩查方法篩查方法 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法神經(jīng)系統(tǒng)檢查法 神經(jīng)系統(tǒng)檢查

10、神經(jīng)系統(tǒng)檢查 篩查方法篩查方法 振動感覺閾值（振動感覺閾值（VPT）檢查）檢查 Biothesiometer 早期發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變早期發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變 已經(jīng)成為一種評判標準。已經(jīng)成為一種評判標準。 預測糖尿病足潰瘍風險預測糖尿病足潰瘍風險 0-15V - 低風險低風險 16-25V - 中度風險中度風險 25V - 高風險高風險 (x7) Young et al. Diabetes Care 1994 Abbott et al. Diabetes Care 1998 預測患者心腦血管疾病死亡率預測患者心腦血管疾病死亡率 Coppini et al. J Clin Epidemiol 2000

11、21 溫度覺溫度覺 水杯法：將水杯中分別倒入涼水和溫水，然后用杯壁接觸水杯法：將水杯中分別倒入涼水和溫水，然后用杯壁接觸 足部皮膚，評判患者的涼熱感覺足部皮膚，評判患者的涼熱感覺 Tip-Therm（Germany）涼熱感覺檢查器）涼熱感覺檢查器 一頭為金屬一頭為金屬 涼感覺涼感覺 一頭為聚脂一頭為聚脂 溫感覺溫感覺 局部針刺痛局部針刺痛/ /熱痛覺檢查熱痛覺檢查： 常用常用40g壓力針頭刺下肢和腿部壓力針頭刺下肢和腿部 的局部皮膚的局部皮膚 定量感覺測定儀定量感覺測定儀 23 DPN早期篩查意義重大早期篩查意義重大 及早篩查出足的保護性感覺缺失，早期干預能夠使足潰瘍減少60%，截肢 減少85

12、%1。 1、J Family Pract.1998; 47:127132 2、Diabetes Care.2010;33:S11-61. 所有糖尿病患者在確診時均應篩查遠端對稱性多神經(jīng)?。淮撕髴敳捎煤?單的方法，至少每年篩查一次。 2010美國ADA指南2 定期進行篩查及病情評價定期進行篩查及病情評價 全部患者應該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次全部患者應該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次DPN 對于糖尿病病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥對于糖尿病病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥 的患者，應該每隔的患者，應該每隔3-6個月個月進行復查進行復查 下肢自主神經(jīng)病變下肢

13、自主神經(jīng)病變 貼膜試驗：貼膜試驗： 根據(jù)膜顏色的變化了解足底出汗情況。根據(jù)膜顏色的變化了解足底出汗情況。 體征觀察：足部和下肢皮膚是否有干燥、毳毛脫落體征觀察：足部和下肢皮膚是否有干燥、毳毛脫落 皮膚溫度檢查：可通過紅外線皮膚溫度測量法直接測皮膚溫度檢查：可通過紅外線皮膚溫度測量法直接測 定。如無局部炎癥定。如無局部炎癥, , 而皮膚溫度升高，而皮膚溫度升高， 提示可能有自提示可能有自 主神經(jīng)病變導致的足的動靜脈短路，主神經(jīng)病變導致的足的動靜脈短路， 即部分動脈血未即部分動脈血未 經(jīng)過微循環(huán)而直接進入靜脈。經(jīng)過微循環(huán)而直接進入靜脈。 運動神經(jīng)檢查運動神經(jīng)檢查 主要檢查患者下肢肌肉有無萎縮以及由

14、此造成的畸形、踝主要檢查患者下肢肌肉有無萎縮以及由此造成的畸形、踝 關節(jié)的運動是否靈活關節(jié)的運動是否靈活, , 關節(jié)有無畸形。關節(jié)有無畸形。 神經(jīng)肌電圖檢查神經(jīng)肌電圖檢查 是公認的神經(jīng)病變檢查的準確指標。但是由于檢查繁瑣是公認的神經(jīng)病變檢查的準確指標。但是由于檢查繁瑣, , 不不 利于在基層醫(yī)療單位使用。另外，測定參數(shù)的正常值尚未明利于在基層醫(yī)療單位使用。另外，測定參數(shù)的正常值尚未明 確。確。 目前指南建議為非必須檢查項目和診斷依據(jù)。目前指南建議為非必須檢查項目和診斷依據(jù)。 足潰瘍的高危因素足潰瘍的高危因素 周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變 周圍血管病變周圍血管病變 以往有足潰瘍史

15、以往有足潰瘍史 足畸形足畸形( 如鷹爪足或如鷹爪足或Charcot足足)、胼胝、胼胝 失明或者視力嚴重減退失明或者視力嚴重減退 合并腎臟病變合并腎臟病變(尤其是腎臟功能衰竭尤其是腎臟功能衰竭) 獨立生活的老年人獨立生活的老年人 糖尿病知識缺乏而不能進行足保護者糖尿病知識缺乏而不能進行足保護者 主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容 糖尿病足規(guī)范管理糖尿病足規(guī)范管理 糖尿病合并糖尿病合并LEAD規(guī)范化管理規(guī)范化管理 加強糖尿病足潰瘍高危患者的教育和管理，貫加強糖尿病足潰瘍高危患者的教育和管理，貫 徹預防為主的理念。徹預防為主的理念。 開展糖尿病足潰瘍防治的多學科合作，科學規(guī)開展糖尿病足潰瘍防治的多學科合作，科學

16、規(guī) 范診治足潰瘍，降低截肢率。范診治足潰瘍，降低截肢率。 糖尿病足處置和預防實用指南，國際糖尿病足工作組（糖尿病足處置和預防實用指南，國際糖尿病足工作組（International Working Group on theDiabetic Foot，IWGDF） 冉興無冉興無. 2 型糖尿病患者合并下肢動脈病變的篩查及管理規(guī)范型糖尿病患者合并下肢動脈病變的篩查及管理規(guī)范.中華糖尿病雜志，中華糖尿病雜志，2012，4:9. 糖尿病性糖尿病性LEAD的規(guī)范化管理的規(guī)范化管理 一級預防一級預防：嚴格控制導致：嚴格控制導致LEAD發(fā)生的危險因素，如戒煙發(fā)生的危險因素，如戒煙 、控制體重、血糖、血壓、血

17、脂。、控制體重、血糖、血壓、血脂。 二級預防二級預防：建議應用小劑量阿司匹林；：建議應用小劑量阿司匹林； 同時指導患者運同時指導患者運 動康復鍛煉，時間至少持續(xù)動康復鍛煉，時間至少持續(xù)3 6 個月個月, 并給予相應的抗血并給予相應的抗血 小板藥物、他汀類調(diào)脂藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血小板藥物、他汀類調(diào)脂藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血 管擴張藥物及抗凝藥物治療。管擴張藥物及抗凝藥物治療。 三級預防三級預防：在內(nèi)科保守治療無效時：在內(nèi)科保守治療無效時, 需行各種血管重建手需行各種血管重建手 術(shù)術(shù), 包括外科手術(shù)治療和血管腔內(nèi)治療。外科手術(shù)包括外科手術(shù)治療和血管腔內(nèi)治療。外科手術(shù)1年保肢年保肢

18、率為率為85 % ，腔內(nèi)治療為，腔內(nèi)治療為78 % ，未接受治療的為，未接受治療的為43 % 。 血管腔內(nèi)治療是目前血管腔內(nèi)治療是目前LEAD的首選治療方法。的首選治療方法。 足部處置過程中的五個關鍵要素足部處置過程中的五個關鍵要素 高危足的定期檢查高危足的定期檢查 識別高危足識別高危足 患者、家人及衛(wèi)生工作者的教育患者、家人及衛(wèi)生工作者的教育 合適的鞋襪合適的鞋襪 非潰瘍病理因素的治療非潰瘍病理因素的治療 Bakker K, et al. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 20

19、11.Diabetes Metab Res Rev, 2012, Suppl 1:225-231. 2 0 1 1 國國 際際 糖糖 尿尿 病病 足足 工工 作作 組組 糖糖 尿尿 病病 足足 處處 置置 和和 預預 防防 指指 南南 所有糖尿病患者都應所有糖尿病患者都應至少每年檢查一次至少每年檢查一次足足 部情況。部情況。 有有足潰瘍危險因素的患者足潰瘍危險因素的患者檢查應該更加頻檢查應該更加頻 繁，繁，每每16個月個月1次次。 分別于臥位和立位檢查，同時檢查鞋襪和分別于臥位和立位檢查，同時檢查鞋襪和 鞋內(nèi)襯、鞋底。鞋內(nèi)襯、鞋底。 足足 病病 教教 育育 主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容 每每 日日

20、行行 足足 部部 檢檢 查查 ， 如如 有有 否否 皮皮 損損 、 水水 皰皰 ， 足足 趾趾 間間 有有 否否 糜糜 爛爛 等等 ； 如如 果果 患患 者者 本本 人人 無無 法法 完完 成成 （ 比比 如如 視視 力力 受受 損損 ） 這這 種種 檢檢 查查 ， 應應 由由 其其 他他 能能 完完 成成 的的 人人 來來 進進 行行 ） 經(jīng)經(jīng) 常常 洗洗 腳腳 并并 擦擦 干干 （ 尤尤 其其 是是 趾趾 縫縫 ） 水水 溫溫 （ 低低 于于 4 4 0 0 ， 一一 般般 主主 張張 先先 下下 手手 后后 下下 腳腳 ， 手手 感感 到到 水水 溫溫 合合 適適 即即 可可 ） 不不

21、要要 使使 用用 加加 熱熱 器器 或或 熱熱 水水 瓶瓶 暖暖 腳腳 避避 免免 赤赤 足足 行行 走走 和和 不不 穿穿 襪襪 子子 穿穿 鞋鞋 足足 病病 教教 育育 主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容 不要使用化學藥物或膏藥去除雞眼和胼胝；不要使用化學藥物或膏藥去除雞眼和胼胝； 每日檢查鞋內(nèi)側(cè)；每日檢查鞋內(nèi)側(cè)； 不穿擠腳或有邊的鞋；不穿擠腳或有邊的鞋； 干燥的皮膚應使用潤滑油（但避免用于趾間）；干燥的皮膚應使用潤滑油（但避免用于趾間）； 穿無粗糙接口縫線的襪子；穿無粗糙接口縫線的襪子； 不穿太緊的襪子或高過膝的襪子；不穿太緊的襪子或高過膝的襪子； 剪趾甲不要過度；剪趾甲不要過度； 應由專業(yè)人員去除

22、雞眼和胼胝；應由專業(yè)人員去除雞眼和胼胝； 定期去醫(yī)院檢查足部；定期去醫(yī)院檢查足部； 一旦出現(xiàn)青紫、刮傷或疼痛應及時就醫(yī)一旦出現(xiàn)青紫、刮傷或疼痛應及時就醫(yī) 合適的鞋襪合適的鞋襪 神經(jīng)病變和（或）缺血病變的患者必須選擇合適神經(jīng)病變和（或）缺血病變的患者必須選擇合適 的鞋襪，尤其是存在足部畸形。的鞋襪，尤其是存在足部畸形。 鞋不應太緊或太松。鞋應長于腳鞋不應太緊或太松。鞋應長于腳12 cm。鞋的。鞋的 寬度應與腳跖骨關節(jié)處相同，鞋的高度應給與足寬度應與腳跖骨關節(jié)處相同，鞋的高度應給與足 趾足夠的空間。趾足夠的空間。 應于傍晚或晚上患者站立時評估鞋是否合適，如應于傍晚或晚上患者站立時評估鞋是否合適，如 果患者有足畸形或足局部壓力異常增加（如充血果患者有足畸形或足局部壓力異常增加（如充血 、胼胝、潰瘍時），患者應穿特制鞋具