心臟聽診檢查

1、心臟聽診心臟聽診 診斷學(xué)教研室診斷學(xué)教研室 王太華王太華 o 聽診是檢查心臟的重要方法，也是較難 掌握的方法。心臟聽診?？色@得極重要的 資料，作為診斷的有力根據(jù)，例如，在心 尖部聽到典型的舒張期隆隆樣雜音二尖 瓣狹窄的診斷即可確立。因此，醫(yī)學(xué)生應(yīng) 用心體驗(yàn)，反復(fù)實(shí)踐，逐步掌握這項(xiàng)臨床 基本功。 概述 聽診的準(zhǔn)備 o 1、環(huán)境安靜、環(huán)境安靜 o 2、適當(dāng)體位、適當(dāng)體位 o 3、檢查者思想高度集中、檢查者思想高度集中 o 4、有一副適耳的聽診器，有鐘型和鼓型兩種胸件，、有一副適耳的聽診器，有鐘型和鼓型兩種胸件， 鐘型聽低音調(diào)，如二尖瓣舒張期雷鳴樣雜音，鼓鐘型聽低音調(diào)，如二尖瓣舒張期雷鳴樣雜音，鼓

2、型聽高音調(diào)如主動脈瓣舒張期嘆氣雜音。型聽高音調(diào)如主動脈瓣舒張期嘆氣雜音。 心臟瓣膜聽診區(qū) o 心臟瓣膜聽診區(qū)是指心臟各瓣膜開閉時(shí)產(chǎn)生 的聲音傳導(dǎo)至體表，聽診最清楚的部位。瓣 膜聽診區(qū)是根據(jù)各瓣膜產(chǎn)生的聲音沿血流方 向傳導(dǎo)到胸壁的不同部位來確定，因而與各 瓣膜的解剖位置并不完全一致。傳統(tǒng)的心臟 瓣膜聽診區(qū)為四個(gè)瓣膜五個(gè)區(qū)。 心臟瓣膜聽診區(qū) 1 1。二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū) 位于心尖部，即位于心尖部，即 左側(cè)第左側(cè)第5 5肋間鎖骨中線稍內(nèi)肋間鎖骨中線稍內(nèi) 側(cè)。側(cè)。 2 2。肺動脈瓣區(qū)。肺動脈瓣區(qū) 胸骨左緣第胸骨左緣第2 2 肋間。肋間。 3 3。主動脈瓣區(qū)。主動脈瓣區(qū) 胸骨右緣第胸骨右緣第2 2 肋間。肋

3、間。 4 4。主動脈瓣第二聽診區(qū)。主動脈瓣第二聽診區(qū) 在胸在胸 骨左緣第骨左緣第3 3助間。助間。 5 5。三尖瓣區(qū)。三尖瓣區(qū) 在胸骨體下端左在胸骨體下端左 緣，即胸骨左緣第緣，即胸骨左緣第4 4、5 5肋間。肋間。 2 1 3 4 5 心臟聽診的規(guī)范順序 2 1 3 4 5 聽診內(nèi)容 心率 心律 心音 額外心音 雜音 心包摩擦音等 一、心率 o 指每分鐘心跳的次數(shù)。檢查時(shí)以聽診器在 心尖部聽取第一心音計(jì)數(shù)。 o 正常人心率范圍為60一100次/min o 成人心率超過100次mm，嬰幼兒心率超過 150次mm，稱為心動過速。心率低于60次 min稱為心動過緩。 二、心律 o 指心臟跳動的節(jié)律

4、 o 吸氣時(shí)心律增快呼氣時(shí)心律減饅，這種隨呼吸出 現(xiàn)的心律不齊稱為竇性心律不齊。一般無臨床意義。 聽診能發(fā)現(xiàn)早搏和房顫。 o 期前收縮是在規(guī)則心律基礎(chǔ)上突然提前出現(xiàn)一次心 跳，其后有較長時(shí)間間歇?？煞譃榉啃?、交界性和 室性。據(jù)發(fā)生頻率分為偶發(fā)（小于6次/分）頻發(fā) （大于6次/分。期前收縮規(guī)律出現(xiàn)可形成聯(lián)律如二 聯(lián)律、三聯(lián)律。 （三）聽診內(nèi)容 o心房顫動是內(nèi)于心房內(nèi)異性節(jié)律點(diǎn)發(fā)出異位沖動產(chǎn) 生的多個(gè)折返所致。 o聽診特點(diǎn)主要是：1.心律絕對不規(guī)則；2.第一心音 強(qiáng)弱不等；3.脈率少于心率，這種脈搏脫漏現(xiàn)象稱 為脈搏短絀或短絀脈。房顫常見于二尖瓣狹窄、冠 心病、甲狀腺功能亢進(jìn)等。 三、心音 o 心

5、音有四個(gè)，按出現(xiàn)的先后命名為第一心音(s1)， 第二心音(s2),第三心音(s3)和第四心音(s4)。通 常只能聽到s1和s2，在某些健康兒童和青少年也可 聽到s3。s 4一般聽不到，如能聽到可能為病理性. 第一心音 o 出現(xiàn)在心室收縮早 期，標(biāo)志著心室收 縮(收縮期)的開始。 S1產(chǎn)生機(jī)制主要心 室收縮開始，二尖 瓣和三尖瓣突然關(guān) 閉，瓣葉突然緊張 引起振動而產(chǎn)生。 o 第一心音聽診的特點(diǎn)： o 1.音調(diào)較低(55-58Hz)； o 2.強(qiáng)度較響； o 3.性質(zhì)較鈍； o 4.歷時(shí)較長(持續(xù)約 0.1s)； o 5.與心尖搏動同時(shí)出 現(xiàn)； o 6.心尖部聽診最清晰。 第二心音聽診 o 標(biāo)志著

6、心室舒張(舒張 期)開始。一般認(rèn)為主 要是由于心室舒張開 始時(shí)主動脈瓣和肺動 脈瓣突然關(guān)閉引起的 瓣膜振動所產(chǎn)生。 o 第二心音聽診的特點(diǎn)： o 1.音調(diào)較高(62Hz)； o 2.強(qiáng)度較s1為低； o 3.性質(zhì)較s1清脆； o 4.歷時(shí)較短(0.08s)； o 5.在心尖搏動之后出 現(xiàn)； o 6.心底部聽診最清楚。 第一二心音機(jī)制 o 第一心音出于心室收 縮開始，二尖瓣和三 尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉 突然緊張引起振動而 產(chǎn)生。 o 第二心音由主動脈瓣和 肺動脈瓣突然關(guān)閉引起 的瓣膜振動所產(chǎn)生。 S1 S2 心音改變 o (1)心音強(qiáng)度改變：除了胸壁厚度和肺含氣量多 少以外，影響心音強(qiáng)度的主要因索還

7、有，心室 充盈情況與瓣膜位置，瓣膜完整性與活動性， 心室收縮力與收縮速率等。 第一心音強(qiáng)度改變 o 增強(qiáng)：s 1增強(qiáng)見于 o 1.二尖瓣狹窄； o 2.P-R間期縮短; o 3.心動過速及心室收縮 力加強(qiáng) o 4.完全性房室傳導(dǎo)阻滯 時(shí)出現(xiàn)房室分離現(xiàn) 象如心房與心室同時(shí) 收縮，則s1極響亮，稱 為“大炮音”。 o 減弱：s1減弱見于 o 1.二尖瓣關(guān)閉不全; o 2.PR間期延長時(shí)，左 窒充盈過度，瓣膜位置 較高； o 3.心肌炎、心肌病，心 肌梗塞和左心衰竭時(shí)， 心室肌收縮力減弱，s1 低鈍。 第二心音強(qiáng)度改變 o 影響s2強(qiáng)度的主要因素是主動脈、肺動脈內(nèi) 壓力，半月瓣的完整性和彈性等。 o

8、 s2兩個(gè)主要成分，即主動脈瓣成分(A2)和肺 動脈瓣成分(P2)，通常P2在肺動脈瓣聽診區(qū) 最清晰，A2在主動脈瓣區(qū)聽診最清晰。 第二心音強(qiáng)度增強(qiáng) o 主動脈瓣區(qū)第二 心音(A2)增強(qiáng)見 于主動脈內(nèi)壓力 增高所致。主要 見于高血壓、主 動脈粥樣硬化。 除A 2增強(qiáng)外，常 可帶有高調(diào)金屬 撞擊聲。 o 肺動脈瓣區(qū)第二心 音(P2)增強(qiáng)：由于 肺動脈內(nèi)壓增高所 致。主要見于二尖 瓣狹窄、二尖瓣關(guān) 閉不全、左心衰竭。 伴有左至右分流的 先天性心臟病也可 聽到P2增強(qiáng)。 第一二心音強(qiáng)度改變 o s2、s2同時(shí)增強(qiáng)： 見于心臟活動增強(qiáng) 時(shí)，如勞動、情緒 激動、貧血等。胸 壁薄者，心音聽診 清晰有力、但

9、并非 心音增強(qiáng)。 o S1,s2同時(shí)減弱：見 心肌炎、心肌病、 心肌梗塞等心肌嚴(yán) 重受損和休克等循 環(huán)衰竭時(shí)。心包積 液、左側(cè)胸腔大量 積液、肺氣腫、胸 壁水腫等。 心音性質(zhì)改變 o 心肌嚴(yán)重受損時(shí)， 第一心音失去原有 的低鈍性質(zhì)，而與 第二心音相似，且 多有心率增快，極 似鐘擺之di da聲， 稱為鐘擺律。又稱 胎心律。 o 鐘擺律為一重要的 體征，提示病情危 重。主要見于急性 心肌梗塞、重癥心 肌炎、克山病。 心音分裂 o 在生理情況下，心室收縮時(shí)二尖瓣與三尖瓣關(guān) 閉并不完全同步。三尖瓣關(guān)閉約遲于二尖瓣 0.02一0.03s。心室舒張時(shí)主動脈瓣與肺動脈 瓣的關(guān)閉也不完全同步，肺動脈瓣關(guān)閉約

10、遲于 主動脈瓣0.026一0.03s。 o 如在某些情況下，這種差別增大，在聽診時(shí)出 現(xiàn)一個(gè)心音分成兩個(gè)部分的現(xiàn)象，稱為心音分 裂。 第一心音分裂 o s1分裂：在生理情況下，只有少數(shù)兒童和青 年可聽到s1分裂。在病理情況下，使三尖瓣 關(guān)閉明顯遲于二尖瓣，在心尖部便可聽到s1 分裂。 o 電延遲見于右束支傳導(dǎo)阻滯； o 機(jī)械延遲見于右心衰竭、肺動脈高壓。 第一心音分裂 第二心音分裂 o 1.1.生理分裂：在生生理分裂：在生 理情況下，大多數(shù)理情況下，大多數(shù) 正常人，尤其是兒正常人，尤其是兒 童和青年，深吸氣童和青年，深吸氣 末可以聽到末可以聽到s 2s 2分裂，分裂， 呼氣時(shí)又成為單一呼氣時(shí)又

11、成為單一 的的s 2s 2。這種情況稱。這種情況稱 為生理性分裂。為生理性分裂。 o 2 2. .通常分裂：通常分裂： o 這是這是s2s2分裂最常見的類分裂最常見的類 型，即右室排血時(shí)間延型，即右室排血時(shí)間延 長，肺動脈瓣關(guān)閉明顯長，肺動脈瓣關(guān)閉明顯 遲于主動脈瓣關(guān)閉時(shí)間，遲于主動脈瓣關(guān)閉時(shí)間， 或主動脈瓣關(guān)閉時(shí)間提或主動脈瓣關(guān)閉時(shí)間提 前。前。 o 前者常見于完全性右束前者常見于完全性右束 支傳導(dǎo)阻滯、肺動脈瓣支傳導(dǎo)阻滯、肺動脈瓣 狹窄、二尖瓣狹窄等；狹窄、二尖瓣狹窄等； o 后者常見于二尖瓣關(guān)閉后者常見于二尖瓣關(guān)閉 不全、室間隔缺損等。不全、室間隔缺損等。 第二心音分裂 第二心音分裂 o

12、 固定分裂指s2分裂 幾乎不受呼氣、吸 氣的影響，分裂的 兩個(gè)成分的時(shí)距相 對固定，常見于房 間隔缺損。 o 反常分裂又稱逆分裂是指主動 脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣，即P2 在前，A2在后吸氣時(shí)分裂變 窄，呼氣時(shí)分裂加寬。s 2反 常分裂幾乎都是病理性的，是 重要的心臟體征。見于完全性 左束支傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣狹 窄等。 第三心音 o 出現(xiàn)在心室舒張?jiān)?期，第二心音之后 0.12一0.15s。s3的 產(chǎn)生是由于心室快 速充盈時(shí)，血流沖 擊心室壁引起室壁 (包括乳頭肌和腱索) 振動所致。 s3聽診的特點(diǎn) 1.音調(diào)低(50Hz)；2.強(qiáng)度弱；3.性質(zhì)重濁而低鈍，似為 s2之回聲；4.持續(xù)時(shí)間短(0.04

13、s)；5.心尖部及其內(nèi)上 方聽診較清晰；6.仰臥位或左側(cè)臥位清晰，抬高下肢 使增強(qiáng)，坐位或立位時(shí)減弱至消失；7.一般在呼氣末 較清楚。 第四心音 o 出現(xiàn)在舒張晚期， 約在第一心音前 0.1s(收縮期前)， 一般認(rèn)為s4的產(chǎn)生 與心房收縮有關(guān)。 但正常人心房收縮 產(chǎn)生的低頻振動， 人耳聽不到。 第四心音 o s4聽診特點(diǎn)是低調(diào)、沉濁、很弱，在sl之前。 聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)。 四、額外心音 o 指在原有心音之外，額外出現(xiàn)的病理性附加 心音。大多數(shù)是一個(gè)附加音，構(gòu)成三音律； 少數(shù)為兩個(gè)附加音，構(gòu)成四音律，由病理性 S3和或s4與原有的s 1、s 2構(gòu)成的三音律或 四音律。 舒張期額外心音：

14、o 1、奔馬律 o由出現(xiàn)在s 2之后的病理性s3或s 4，與 原有的s1、s2組成的節(jié)律，在心率快時(shí) (100次min)，極似馬奔跑時(shí)的蹄聲， 故稱奔馬律。奔馬律是心肌嚴(yán)重受損病 變的重要體征，它的出現(xiàn)和消失都有重 要的臨床意義。 舒張?jiān)缙诒捡R律 o 為最常見的一種奔馬律。由于發(fā)生在舒張期較 早時(shí)期，聽診時(shí)在s 2之后，故通常稱為舒張?jiān)?期奔馬律。 o 舒張?jiān)缙诒捡R律產(chǎn)生的機(jī)制一般認(rèn)為是由于舒 張期心室負(fù)荷過重，心肌張力減低，心室壁順 應(yīng)性減退，在舒張?jiān)缙谛姆垦嚎焖僮⑷胄氖?時(shí)，引起已過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動所致， 故也稱室性奔馬律。 舒張?jiān)缙诒捡R律與生理性第三心音舒張?jiān)缙诒捡R律與生理性第三

15、心音 o 1.舒張?jiān)缙诒捡R律出現(xiàn)在有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的病 人，而生理性s3出現(xiàn)于健康人，尤其是兒童期青少 年多見； o 2.舒張?jiān)缙诒捡R律出現(xiàn)于心率較快，常在100次 min以上時(shí)，生理性s3多出現(xiàn)在心率低于loo次 min時(shí)； o 3.舒張?jiān)缙诒捡R律不受體位影響，生理性s 3于坐 位或立位時(shí)消失； o 4.生理性s3距s2較近，聲音較低。舒張?jiān)缙诒捡R律 的額外心音距s2較遠(yuǎn)，3個(gè)心音間隔大致相等，聲 音較響。 舒張?jiān)缙诒捡R律聽診特點(diǎn) o 1.音調(diào)較低； o 2.強(qiáng)度較弱； o 3.其額外心音出現(xiàn)在舒張期即s2后， o 4.聽診最清晰部位，左室奔馬律在心尖部，右室奔馬律在胸 骨下端左緣； o

16、5.呼吸的影響。 舒張?jiān)缙诒捡R律意義 o 從臨床角度看，舒張?jiān)缙诒捡R律反映左室功能低下， 左室舒張期容量負(fù)荷過重，心肌功能嚴(yán)重障礙。 o 故認(rèn)為奔馬律是一個(gè)嚴(yán)重的征候，預(yù)后不良。它的 消失也是病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志之一。常見于心力衰竭、 急性心肌梗塞、心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、二尖瓣關(guān) 閉不全、高血壓性心臟病。 舒張晚期奔馬律臨床意義 o 由于發(fā)生較晚，在由于發(fā)生較晚，在 收縮期開始之前即收縮期開始之前即 s1s1前前0.1s0.1s，故常稱，故常稱 為收縮期前奔馬律為收縮期前奔馬律. . 由于它實(shí)際上是由由于它實(shí)際上是由 病理性病理性s4s4與與s1s1、s2s2 所構(gòu)成的節(jié)律，也所構(gòu)成的節(jié)律，也 稱為

17、第四心音奔馬稱為第四心音奔馬 律。律。 o 反映心室收縮 期壓力負(fù)荷過 重，室壁順應(yīng) 性降低，多見 于壓力負(fù)荷過 重引起心室肥 厚的心臟??； 也可見于心肌 受損出現(xiàn)的心 肌順應(yīng)性下降 等疾病。 舒張晚期奔馬律聽診特點(diǎn) o 1.音調(diào)較低；2.強(qiáng)度較弱；3.額外心音距s2 較遠(yuǎn)，距s1近；4.聽診最清晰部位：在心尖 區(qū)稍內(nèi)側(cè)(如來自右房者則在胸骨左緣3、4 肋間)；5呼吸的影響：呼氣末最響(如來自 右房者則在吸氣末加強(qiáng))。 重疊奔馬律 o 當(dāng)同時(shí)存在舒張?jiān)缙诒捡R律和舒張晚期奔馬律時(shí)，當(dāng)同時(shí)存在舒張?jiān)缙诒捡R律和舒張晚期奔馬律時(shí)， 聽診呈聽診呈“kekelen-da-lalen-da-la”四個(gè)音響，

18、稱為四音律，四個(gè)音響，稱為四音律， 又稱又稱火車頭火車頭”奔馬律。當(dāng)心率增至相當(dāng)快奔馬律。當(dāng)心率增至相當(dāng)快s3s3與與s4s4 互相重疊，稱為重疊奔馬律。常見于左或右心衰竭互相重疊，稱為重疊奔馬律。常見于左或右心衰竭 伴心動過速時(shí)，也可見于風(fēng)濕熱伴有伴心動過速時(shí)，也可見于風(fēng)濕熱伴有P PR R間期延長間期延長 和心動過速的病人。和心動過速的病人。 2、開瓣音 o 又稱二尖瓣開放拍擊音。它是在二尖瓣狹窄又稱二尖瓣開放拍擊音。它是在二尖瓣狹窄 時(shí)，第二心音后時(shí)，第二心音后(0.07s)(0.07s)出現(xiàn)的一個(gè)高調(diào)而出現(xiàn)的一個(gè)高調(diào)而 清脆的額外音，開瓣音產(chǎn)生的機(jī)制是在舒張清脆的額外音，開瓣音產(chǎn)生的機(jī)

19、制是在舒張 早期，血液自左房快速經(jīng)過狹窄的二尖瓣口早期，血液自左房快速經(jīng)過狹窄的二尖瓣口 流入左寶，彈性尚好的二尖瓣迅速開放到一流入左寶，彈性尚好的二尖瓣迅速開放到一 定程度又突然停止，引起瓣葉張帆式振動，定程度又突然停止，引起瓣葉張帆式振動， 產(chǎn)生拍擊樣聲音。產(chǎn)生拍擊樣聲音。 聽診特點(diǎn)開瓣音 o 1.音調(diào)較高； o 2.響亮、清脆、短促，呈拍擊樣； o 3.聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)； o 4.呼氣時(shí)增強(qiáng)。 o 此音具有重要臨床意義，見于二尖瓣狹窄為 主的病變。常用來作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證 的參考條件。聽到開瓣音提示輕、中度狹窄， 瓣膜彈性和活動性較好。 3、心包叩擊音 o 指縮窄性心包炎時(shí)，

20、在s 2后約0.1s出現(xiàn)的 一個(gè)較響的短促聲音。 o 其產(chǎn)生機(jī)制系心包增厚、粘連，使心室舒張 受限，在心空快速充盈時(shí)，心室舒張受心包 阻礙被迫驟然停止，使室壁振動產(chǎn)生的聲音。 o 此音可在心前區(qū)聽到，心尖部和胸骨下段左 緣最清晰，主要見于縮窄性心包炎，也可見 于慢性心包滲液，心包增厚、粘連等。 收縮期額外心音 o 1、收縮早期噴射音：亦稱收縮早期喀喇音。 出現(xiàn)于收縮早期，即s1后約0.0 5一0.07s， 它產(chǎn)生的機(jī)制有二：1.主動脈、肺動脈由于 某種原因擴(kuò)張或壓力增高，在左、右心室噴 血時(shí)引起突然緊張發(fā)生振動；2.如存在主、 肺動脈瓣狹窄而瓣膜活動尚好時(shí)，在左、右 心室噴血起始時(shí)瓣膜凸向主、

21、肺動脈，而產(chǎn) 生振動。 收縮早期噴射音 2、收縮中、晚期喀喇音 o 喀喇音出現(xiàn)于喀喇音出現(xiàn)于s1s1后后0.08s0.08s者稱收縮中期喀喇者稱收縮中期喀喇 音，音，0.08s0.08s以上稱收縮晚期喀喇音。聽診的以上稱收縮晚期喀喇音。聽診的 特點(diǎn)是高調(diào)、較強(qiáng)、短促，如關(guān)門落鎖之特點(diǎn)是高調(diào)、較強(qiáng)、短促，如關(guān)門落鎖之Ka Ka TaTa聲；最響部位在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)；隨體聲；最響部位在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)；隨體 位改變而變化位改變而變化, ,即某一體位可聽到，改變體即某一體位可聽到，改變體 位可能消失。位可能消失。 二尖瓣脫垂 3、醫(yī)源性額外心音 o 1.人工起搏音：由 于置入人工心臟起 搏器的電極

22、引起。 發(fā)生于s1前，呈高 調(diào)，短促帶喀喇音 性質(zhì)，在心尖區(qū)及 胸骨左絳第4、5助 間清晰。 o 2.人工瓣膜音：由 于置換人工瓣膜(金 屬瓣膜)，在開放和 關(guān)閉時(shí)期瓣膜撞擊 金屬支架所致。 六、心臟雜音 o 心臟雜音(cardiac murmurs)是指除心音和 額外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振 動產(chǎn)生的異常聲音，它的特點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間較 長，性質(zhì)特異，可與心音分開或連續(xù)，甚至 掩蓋心音。由于雜音的不同特性，對某些心 臟病的診斷有重要意義。 雜音產(chǎn)生的機(jī)制 o1)瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全； o2)異常通道； o3)血流加速； o4)血液粘稠度降低： o5)心臟內(nèi)或心腔內(nèi)飄浮物； o6)血管腔擴(kuò)

23、大或狹窄。 雜音聽診的要點(diǎn)：最響部位 o 1)最響部位：雜音的最響部位與病變部位相關(guān)，也 與血流方向和介質(zhì)有關(guān)。 o 一般說來，雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示病變在 該區(qū)相應(yīng)的瓣膜。 o 如雜音在心尖部最響，提示二尖瓣病變； o 雜音在主動脈瓣區(qū)最響，提示主動脈瓣病變 o 如胸骨左緣第3、4肋間聽到響亮而粗糙的收縮期雜 音，首先想到室間隔缺損； o 胸骨左緣第2、3肋間有連續(xù)性機(jī)器樣粗糙雜音，應(yīng) 想到動脈導(dǎo)管末閉。 雜音聽診的要點(diǎn)：時(shí)期 o 2)時(shí)期：不同時(shí)期出現(xiàn)的雜音，常反映不同 的病變。同在心尖部聽到的雜音，如在收縮 期出現(xiàn)，提示二尖瓣關(guān)閉不全，在舒張期出 現(xiàn)，則提示二尖瓣狹窄。 o 一般分

24、為收縮期雜音，舒張期雜音和連續(xù)性 雜音三種。 o 按雜音在收縮期或舒張期出現(xiàn)的早晚相持續(xù) 時(shí)間長短，進(jìn)一步分為早期、中期、晚期和 全期雜音。 雜音聽診的要點(diǎn) ：性質(zhì) o 臨床上常以生活中的類似聲音來形容，如吹風(fēng)樣、隆 隆樣(滾筒樣)、嘆氣樣(灌水樣)、機(jī)器樣、樂音樣、 鳥鳴樣等。 o 吹風(fēng)樣雜音常見于二尖瓣區(qū)和肺動脈瓣區(qū)，典型的粗 糙的吹風(fēng)樣收縮期雜音，常提示二尖瓣關(guān)閉不全。 o 隆隆樣雜音為低調(diào)，心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音是二尖 瓣狹窄的特征。 o 嘆氣樣雜音見于主動脈瓣區(qū)，為主動脈期關(guān)閉不全的 特點(diǎn)。 雜音聽診的要點(diǎn) ：傳導(dǎo) o 雜音沿血流方向傳導(dǎo)，也可經(jīng)周圍組織傳導(dǎo)。 一定的雜音向一定部位傳

25、導(dǎo)。 o 二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)(收縮期)雜音向左腋下、 左肩胛區(qū)傳導(dǎo)；狹窄時(shí)(舒張期)雜音較局限。 主動脈瓣狹窄時(shí)(收縮期)雜音主要向頸部、 胸骨上窩傳導(dǎo)；關(guān)閉不全時(shí)(舒張期)雜音主 要沿胸骨左緣下傳并可到達(dá)心尖 o 在某瓣膜聽診區(qū)如聽到雜音怎樣鑒別是該瓣 膜產(chǎn)生的還是傳導(dǎo)而來的？ 雜音聽診的要點(diǎn) 強(qiáng)度 o 5) ：即雜音的響度。雜音的強(qiáng)度取決于： o 1.狹窄程度； o 2.血流速度： o 3.壓力階差： o 4.心肌收縮力： 雜音強(qiáng)度變化 o1.遞增型； o2.遞減型雜音； o3.遞增遞減型雜音，又稱菱形雜音； o4. 連續(xù)型雜音； o5.一貫型雜音； 雜音強(qiáng)度Levine 6級分級法 體位對

26、雜音的影響 o 首先，某些體位使一些雜音容易聽到。如左側(cè)臥位時(shí)， 可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯，坐位前 傾時(shí)，可使主動脈辮關(guān)閉不全的舒張期雜音更明顯； o 其次，迅速改變體位，血液分布和回心血量的變化， 也會影響雜音。如由臥位或下蹲位到迅速站立，二尖 瓣、三尖瓣關(guān)閉不全，肺動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全，主 動脈瓣關(guān)閉不全的雜音均減弱，而特發(fā)性肥厚型主動 脈瓣下狹窄的雜音增強(qiáng)。 呼吸對雜音的影響 o 呼吸：呼吸可使左、右心室的排血量及呼吸：呼吸可使左、右心室的排血量及 心臟的位置發(fā)生改變而影響雜音的響度，心臟的位置發(fā)生改變而影響雜音的響度， 有助干判定雜音。有助干判定雜音。 o 深吸氣時(shí)，胸腔

27、內(nèi)負(fù)壓下降，回心血量深吸氣時(shí)，胸腔內(nèi)負(fù)壓下降，回心血量 增多，肺循環(huán)容量增加，使右心排血量增多，肺循環(huán)容量增加，使右心排血量 增加；同時(shí)，心臟沿長軸順鐘向轉(zhuǎn)位，增加；同時(shí)，心臟沿長軸順鐘向轉(zhuǎn)位， 使三尖瓣更貼近胸壁，從而使右心發(fā)生使三尖瓣更貼近胸壁，從而使右心發(fā)生 的雜音如三尖瓣關(guān)閉不全或狹窄、肺動的雜音如三尖瓣關(guān)閉不全或狹窄、肺動 脈辮關(guān)閉不全或狹窄脈辮關(guān)閉不全或狹窄) )增強(qiáng)。增強(qiáng)。 運(yùn)動對雜音的影響 o 運(yùn)動：運(yùn)動時(shí)心率增快，循環(huán)血量增加相加速f心 排血量增加?？墒蛊髻|(zhì)性雜音增強(qiáng)，故常用以發(fā) 現(xiàn)較弱的雜音。如輕度二尖瓣狹窄時(shí)，雜音短促， 不易判定，可用運(yùn)動使其增強(qiáng)，以幫助診斷 雜音的臨床

28、意義 o 功能性雜音通常是指產(chǎn)生雜音的部位沒有器功能性雜音通常是指產(chǎn)生雜音的部位沒有器 質(zhì)性病變時(shí)出現(xiàn)的雜音，器質(zhì)性雜音是指產(chǎn)質(zhì)性病變時(shí)出現(xiàn)的雜音，器質(zhì)性雜音是指產(chǎn) 生雜音的部位有器質(zhì)性損害出現(xiàn)的雜音。由生雜音的部位有器質(zhì)性損害出現(xiàn)的雜音。由 于舒張期雜音絕大多數(shù)為器質(zhì)性雜音，故一于舒張期雜音絕大多數(shù)為器質(zhì)性雜音，故一 般僅將收縮期雜音分為功能性與器質(zhì)性，兩般僅將收縮期雜音分為功能性與器質(zhì)性，兩 者鑒別具重要臨床價(jià)值。者鑒別具重要臨床價(jià)值。 收縮期雜音 二尖瓣區(qū) o 1、功能性雜音： o 常見于運(yùn)動、發(fā)熱、妊娠、與甲狀腺功能亢進(jìn)。 o 雜音性質(zhì)：柔和、吹風(fēng)樣、強(qiáng)度26級、時(shí)限短， 較局限。 o

29、 具有心臟病理意義的功能性雜音有左心增大引起的 二尖瓣相對關(guān)閉不全，如高血壓性心臟病，冠心病， 貧血性心臟病和擴(kuò)張性心臟病等，雜音性質(zhì)粗糙， 吹風(fēng)樣，強(qiáng)度236級，時(shí)限較長，可有一定的 傳導(dǎo)。 o 2、器質(zhì)性、器質(zhì)性： o 主要見于風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫 垂綜合征等。 o 雜音性質(zhì)：較粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)，強(qiáng)度在 36以上，持續(xù)時(shí)間長，可占全收縮期，甚 至遮蓋第一心音，并向左腋下傳導(dǎo)。 主動脈瓣區(qū) o 1.器質(zhì)性；多見。主要見于主動脈瓣狹窄。聽診 特點(diǎn)是雜音為噴射性、吹風(fēng)祥，雜音呈菱形，與 第一心音之間有間隔，不掩蓋第一心音，性質(zhì)粗 糙，常伴震顫，雜音順血流方向向頸部傳導(dǎo)，伴A 2減弱。

30、 o 2.相對性：主要見于主動脈粥樣硬化、主動脈擴(kuò) 張、高血壓病等。實(shí)質(zhì)是主動脈擴(kuò)張；聽診特點(diǎn) 是雜音較柔和，一般無震顫，雜音?？裳匦毓怯?緣向下傳導(dǎo)，常有A 2亢進(jìn)。 肺動脈瓣區(qū) o 1.功能性：多見，尤以健康兒童或青少年常見。聽 診特點(diǎn)為柔和、吹風(fēng)樣雜音，音調(diào)低，不向遠(yuǎn)處傳 導(dǎo)，常為26級以下，臥位時(shí)明顯，坐位時(shí)減輕或 消失。相對性：在二尖瓣狹窄、房間隔缺損時(shí)，引 起肺動脈高壓，肺動脈擴(kuò)張，出現(xiàn)肺動脈瓣相對關(guān) 閉不全而產(chǎn)生此雜音。其特點(diǎn)與功能性雜音略同。 o 2.器質(zhì)性：見于先天性肺動脈瓣狹窄。雜音呈噴射 性，響亮而粗糙，強(qiáng)度為36級或36級以上，呈 菱形，常伴震顫，P2常減弱并s 2分裂

31、，向上下肋 間、左胸及背部傳導(dǎo)。 三尖瓣區(qū) o 1、功能性： o 有多見于右心室擴(kuò)大的患者，如二尖瓣狹窄， 肺心病，因右室擴(kuò)大導(dǎo)致三尖瓣相對關(guān)閉不 全。 o 雜音為吹風(fēng)樣、柔和，吸氣時(shí)增強(qiáng)，一般在 36級以下，可隨病情好轉(zhuǎn)，心腔縮小而或 減弱消失。由于右心室增大。雜音部位可移 向左側(cè)近心尖處，需與二尖瓣關(guān)閉不全的雜 音相鑒別。 o 2、器質(zhì)性：極少見，聽診特點(diǎn)與器質(zhì)性二 尖瓣關(guān)閉不全類似，但不傳至腋下。可伴頸 靜脈和肝臟收縮期搏動。 其他部位 o其他部位：室間隔缺損時(shí)，可于胸骨左 緣第3、4肋間聽到響亮而粗糙的收縮期 雜音，強(qiáng)度36級以上，常伴震顫,向 心前區(qū)傳導(dǎo)。室間隔穿孔時(shí)，雜音突然 出現(xiàn)

32、，聽診特點(diǎn)與室間隔缺損大致相同， 且常伴奔馬律。 舒張期雜音 o 二尖瓣區(qū)： o 1.1.器質(zhì)性：主要見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。聽器質(zhì)性：主要見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。聽 診特點(diǎn)是：雜音最響部位在心尖區(qū)，時(shí)期為舒張中診特點(diǎn)是：雜音最響部位在心尖區(qū)，時(shí)期為舒張中 晚期，性質(zhì)為隆隆樣，先遞減后遞增，音調(diào)較低，晚期，性質(zhì)為隆隆樣，先遞減后遞增，音調(diào)較低， 較局限，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常伴震額及較局限，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常伴震額及slsl增強(qiáng)，雜音增強(qiáng)，雜音 前可有開瓣音。這些特點(diǎn)是確定二尖瓣狹窄極為重前可有開瓣音。這些特點(diǎn)是確定二尖瓣狹窄極為重 要的根據(jù)。要的根據(jù)。 o 2.2.相對性：主要見于主動脈瓣關(guān)

33、閉不全引起相對性：主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全引起 的相對性二尖瓣狹窄?，F(xiàn)代研究表明，左室的相對性二尖瓣狹窄?，F(xiàn)代研究表明，左室 血容量增多及舒張期壓力增高使二尖瓣膜處血容量增多及舒張期壓力增高使二尖瓣膜處 于較高位置呈現(xiàn)相對狹窄，因而產(chǎn)生于較高位置呈現(xiàn)相對狹窄，因而產(chǎn)生 Austin FlintAustin Flint雜音。雜音。 o 器質(zhì)性與功能性鑒別看書。 舒張期雜音 主動脈瓣區(qū) o 可見于各種原因的主動脈瓣關(guān)閉不全。 雜音呈舒張?jiān)缙陂_始的遞減型柔和嘆氣樣的 特點(diǎn)，常向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)，于主動脈 瓣第二聽診區(qū)，前傾坐位，深呼氣后暫停呼 吸最清楚。 o 常見原因?yàn)轱L(fēng)濕性心臟瓣膜病或先天性主動

34、 脈瓣關(guān)閉不全、特發(fā)性主動脈瓣脫垂、梅毒 性升主動脈炎和馬方綜合征所致主動脈瓣關(guān) 閉不全。 肺動脈瓣區(qū) o 器質(zhì)性病變(先天性、風(fēng)濕性)引起者少見， 多由于肺動脈擴(kuò)張引起瓣膜相對關(guān)閉不全。 o 聽診特點(diǎn)是：雜音呈遞減型，性質(zhì)為吹風(fēng)樣 或嘆氣樣，胸骨左綠第2助間聽診最響，向 第3肋間傳導(dǎo)，平臥位及吸氣時(shí)增強(qiáng)。此雜 音稱為Grahamsteel雜音。常見于二尖瓣狹 窄、肺原性心臟病、原發(fā)性肺動脈高壓等。 三尖瓣區(qū) o 局限于胸骨左緣第4、5肋間，低調(diào)隆隆樣， 深吸氣末雜音增強(qiáng)見于三尖瓣狹窄，極為少 見。 連續(xù)性雜音 o 是由同一異常血流引起，常見于動脈導(dǎo)管末閉。由同一異常血流引起，常見于動脈導(dǎo)管末

35、閉。 聽診的特點(diǎn)是雜音從第一心音后不久開始，持續(xù)聽診的特點(diǎn)是雜音從第一心音后不久開始，持續(xù) 整個(gè)收縮期和舒張期，高峰在第二心音處，呈大整個(gè)收縮期和舒張期，高峰在第二心音處，呈大 菱形雜音，第二心音常聽不到。雜音性質(zhì)粗榜、菱形雜音，第二心音常聽不到。雜音性質(zhì)粗榜、 響亮而類似舊式機(jī)器轉(zhuǎn)動時(shí)的噪音，故又稱機(jī)器響亮而類似舊式機(jī)器轉(zhuǎn)動時(shí)的噪音，故又稱機(jī)器 樣雜音。雜音最響部位在胸骨左緣第樣雜音。雜音最響部位在胸骨左緣第2 2肋間，向上肋間，向上 胸部和肩胛間區(qū)傳導(dǎo)；常伴震顫。胸部和肩胛間區(qū)傳導(dǎo)；常伴震顫。 心包摩擦音 o 心包摩擦音是指壁層和臟層心包由于炎癥或其他心包摩擦音是指壁層和臟層心包由于炎癥或

36、其他 原因發(fā)生纖維蛋白沉著，兩層心包表面變得粗糙，原因發(fā)生纖維蛋白沉著，兩層心包表面變得粗糙， 隨心臟搏動互相摩擦而產(chǎn)生的振動。摩擦音可在隨心臟搏動互相摩擦而產(chǎn)生的振動。摩擦音可在 整個(gè)心前區(qū)聽到，但以胸骨左緣整個(gè)心前區(qū)聽到，但以胸骨左緣3 3、4 4肋間最響，肋間最響， 坐位前傾時(shí)更明顯。常見于心包炎坐位前傾時(shí)更明顯。常見于心包炎( (結(jié)核性、非結(jié)核性、非 特異性、風(fēng)濕性、化膿性特異性、風(fēng)濕性、化膿性) )，也可見于急性心肌，也可見于急性心肌 梗塞、尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。梗塞、尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。 o 心包摩擦音與胸膜摩擦音的主要區(qū)別 總 結(jié) o 1.瓣膜聽診區(qū) o 2.聽診順序

37、o 3.聽診內(nèi)容：心率，心律，心音 （s1,s2,s3,s4),心音改變(強(qiáng)度，性質(zhì)，分 裂),額外心音(奔馬律，開瓣音，心包叩擊 音，腫瘤撲落音，噴射音，喇音，醫(yī)源性), 雜音(機(jī)制，要點(diǎn)(部位，時(shí)期，性質(zhì)，傳導(dǎo)， 強(qiáng)度及分級，體位呼吸運(yùn)動),意義，心包磨 擦音 要點(diǎn) o 基本方法和原則; o S1,s2,s3和奔馬律的機(jī)制和意義; o S1,s2鑒別要點(diǎn); o 部位，時(shí)期，性質(zhì)，強(qiáng)度，傳導(dǎo)，變化的特 異性; o 強(qiáng)度分級以及器質(zhì)性和功能性雜音鑒別要點(diǎn)； o 開瓣音，二尖瓣狹窄，主動脈瓣關(guān)閉不全， Grahamsteel,AustinFlint雜音 血管檢查內(nèi)容 （一）視診（一）視診 o 1

38、.肝-頸靜脈返流征肝-頸靜脈返流征陽性， 亦稱為腹一頸靜脈回流征陽性，提示肝臟淤血，是 右心功能不全的重要早期征象之一。 o 2.毛細(xì)血管搏動征用手指輕壓病人指甲床末 端，或以干凈玻片輕壓病人口唇黏膜，如見到紅白 交替的、與病人心搏一致的節(jié)律性微血管搏動現(xiàn)象， 稱為毛細(xì)血管搏動征陽性。主動脈瓣關(guān)閉不全時(shí)可 見到這一現(xiàn)象，其他脈壓增大的疾病，如重癥貧血、 甲狀腺功能亢進(jìn)癥等，亦可出現(xiàn)毛細(xì)血管搏動現(xiàn)象。 （二）觸診（二）觸診 o 1.水沖脈脈搏驟起驟降，急促而有力。常見 于主動脈瓣關(guān)閉不全、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán) 重貧血、動脈導(dǎo)管未閉等。 o 2.交替脈為一種節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替的脈搏。 它的出現(xiàn)

39、表示心肌受損，為左室衰竭的重要體征， 見于高血壓心臟病、急性心肌梗死或主動脈瓣關(guān)閉 不全等。 o 3.奇脈指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失的現(xiàn)象， 又稱為吸停脈。常見于心包積液和縮窄性心包炎時(shí)， 是心包填塞的重要體征之一。 o 4.無脈即脈搏消失，見于嚴(yán)重休克及多發(fā)性大動 脈炎。多發(fā)性大動脈炎使某一部位動脈閉塞而致相 應(yīng)部位脈搏消失（如上肢無脈癥型、下肢無脈癥型 多發(fā)性 大動脈炎）。此外，也可見于血栓閉塞性 脈管炎，多發(fā)生于下肢動脈，可見一側(cè)脛后或足背 動脈的脈搏減弱或消失。主動脈縮窄時(shí)，下肢脈搏 可較上肢明顯減弱甚至 觸不到。 o 5.重搏脈正常脈波的降支上可見一切跡（代 表主動脈瓣關(guān)閉），其后有

40、一重搏波，此波一般不 能觸及。在某些病理情況下，此波增高而可以觸及， 即為重搏脈。重搏脈可見于傷寒或其他可引起周圍 血管松弛、周圍阻力降低的疾病。 （三）聽診（三）聽診 o1.槍擊音與杜氏雙重雜音主動脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，將聽診 器體件放在肱動脈或股動脈處，可聽到“嗒、嗒”音， 稱為槍擊音，這是由于脈壓增大使脈波沖擊動脈壁所致。如再 稍加壓力，則可聽到收縮期與舒張期雙重雜音，稱為杜氏雙重 雜音。有時(shí)在甲狀腺功能亢進(jìn)癥、高熱、貧血的病人，亦可聽 到槍擊音及杜氏雙重雜音。 o2.其他血管雜音在甲狀腺功能亢進(jìn)癥病人腫大的甲狀 腺上可聽到病理性動脈雜音，此音常為連續(xù)性，但收縮期較強(qiáng)； 主動脈瘤時(shí)，在相應(yīng)部位可聽到收縮期雜音；動-靜脈瘺時(shí)， 在病變部位可聽到連續(xù)性雜音；腎動脈狹窄時(shí)，可在腰背部 及腹部聽到收縮期