內科病例討論

1、內科病例討論內科病例討論 現(xiàn)病史 患者，女，20歲 因“反復關節(jié)痛1年余，發(fā)熱伴乏力20余天”入院 患者一年前無明顯誘因出現(xiàn)關節(jié)痛，開始主要累積雙手小 關節(jié)，后逐漸延及全身大關節(jié)，無明顯晨僵，于外院治療， 予以非甾體抗炎藥（具體用藥不詳）后疼痛緩解，但仍可 無誘因反復出現(xiàn)關節(jié)痛，自行服藥后刻緩解。患者20余天 前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40，無明顯規(guī)律，發(fā) 熱時無明顯頭痛關節(jié)痛腹痛等癥狀，伴畏寒、乏力、干咳， 偶有少量白色泡沫樣痰，無明顯胸悶、氣促表現(xiàn)。外院診 斷為“發(fā)熱待查：結締組織病”，給予大劑量激素、抗感 染、丙種球蛋白治療后無明顯好轉，為求進一步診治來我 院，門診以“發(fā)熱待查”收入

2、院。 起病以來，患者精神欠佳，飲食、睡眠明顯減少，體力明顯 下降，體重無明顯變化，大小便如常。 既往史：患者2年前曾出現(xiàn)“血小板減少”，伴雙足踝少量 紫癜，經激素治療（具體經過不詳）后皮疹完全消退，血 小板恢復正常，否認高血壓，糖尿病史，否認肝炎、結核 等傳染病史，否認外傷、手術史，否認食物藥物過敏史， 體格檢查： T37.8，P90bpm，R20bpm，BP111/71mmHg。神志 清楚，步入病房，查體合作。全身皮膚及鞏膜未見黃染， 淺表淋巴結未及腫大。雙肺呼吸音低，未聞及干濕啰音。 心率90bpm，律齊，心音有力，未聞及明顯病理性雜音。 腹平軟，無壓痛及反跳痛。肝脾肋緣下未及，雙腎無明顯

3、 叩擊痛。雙下肢未見水腫。全身肌肉及關節(jié)未見明顯腫脹 變形，無明顯壓痛，四肢肌張力可，雙下肢肌力級，生 理反射存在，病理反射未引出。 問題： 該患者目前考慮的診斷有哪些？ 患者入院后應完善那些相關輔助檢查？ 入院后的診療計劃？ 初步診斷: 發(fā)熱原因待查 1、結締組織病 2、感染性疾病 3、其它待排 輔助檢查 血常規(guī) 風濕全套 尿常規(guī) AKA+CCP+RF 大便常規(guī)+潛血 腹部B超 肝腎功能，電解質 心肌酶譜 痰培養(yǎng)+藥敏 痰找抗酸桿菌 輸血全套 免疫全套 血沉 +CRP 凝血常規(guī) 乙肝全套 血培養(yǎng) 心電圖 24h尿蛋白定量 檢查結果 血常規(guī)：WBC5.48*109/L,N 91.8%,RBC

4、3.5*1012/L,HB 107g/L 尿常規(guī)：尿蛋白（1+）,細菌計數(shù)251U/L 血生化：ALT56U/L, AST107U/L, TP57.7g/L, ALB33.2g/L, GGT83U/L, CK405U/L, LDH1065U/L 風濕全套：抗核抗體1：3200核均質型，抗SSA（+），抗核小體（+）， AKA（-），CCP（-） CRP13mg/L,ESR20mm/H 24h尿蛋白定量：尿微量總蛋白323.5mg/L,尿微量白蛋白74.2mg/L 免疫全套，輸血全套，凝血常規(guī)，糞常規(guī)，心電圖等未見異常 外院痰培養(yǎng)：陽性 入院后痰培養(yǎng)（10-07）：陰性 B超示：左腎結石 入院后

5、治療 抗感染（10.07-10.13天冊） 激素 化痰 護胃 護肝 10.07-10.13患者體溫正常，但仍有咳嗽咳痰癥狀 10.14體溫最高38.9 10.12胸部CT：左下肺間質性炎性改變；雙側腋窩淋巴結 增多；雙側胸膜肥厚；心包少量積液 10.14復查血常規(guī)：WBC：2.52*109/L,N 74.7%,RBC 2.97*1012/L,Hb 96.3g/L,PLT 191*109/L 血生化:ALT98U/L, AST184U/L, TP53.4g/L, ALB30.8g/L, GGT92U/L, CK306U/L, LDH992U/L 激素加量（甲強龍80mg），加強抗感染（凱斯+希舒

6、美） 今晨7點30分，患者進食時出現(xiàn)抽搐一次，持續(xù)時間 約1min，護士發(fā)現(xiàn)后用棉被塞入其口中防舌被咬， 當時測血氧飽和度97%，BP176/113mmHg，隨后 患者自行清醒，對剛才發(fā)生的事情不知情，清醒后患 者活動自如，20min后復測血壓131/89mmHg。 查體：雙頰部可見蝶形紅斑，雙手遠端指關節(jié)指腹可 見紅斑，頸稍抵抗 結合患者的癥狀、體征及輔檢 目前的診斷，下一步檢查及診療計劃？ 診斷： 重疊綜合征 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 狼瘡腦病 皮肌炎 肺部感染 治療 甲強沖擊（200mg），抗凝（希弗全），升白（吉 賽欣），加強護胃，繼續(xù)抗感染，擇期行血漿置換術 輔助檢查 WBC(109 /L)

7、N(%)RBC(10 12/L) Hb(g/L)PLT(10 9/L) 10.172.2667.43.09101170 10.1813.9092.83.19101179 10.215.77843.0697.2138 改用凱倫抗感染，甲強龍（80mg/d）,加用曼新妥抗凝 10.236.3479.32.996.392 輔助檢查 ALTASTTPALBLDHCK 10.1817839251.628.7 10.2120738952.829.1973369 10.2319626753.729.1 10.18-10.24病情變化 患者咳嗽咳痰較前減輕，無發(fā)熱等不適，但仍訴多關 節(jié)疼痛。 查體：面部紅疹顏

8、色較前變淡，淺表LN未及腫大， 咽稍紅，雙側扁桃體不大，雙肺呼吸音粗，未及干濕 羅音，心臟未及明顯異常，腹軟，無壓痛反跳痛，肝 脾肋下未及，腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫。 患者仍有風濕活動，考慮為激素不敏感所致，10.24 加用小劑量CTX（0.2） 這個病人注定命途多舛 2011.10.24下午，患者出現(xiàn)眩暈，頸部抽搐，雙手顫 抖，加用甲強500mg/d沖擊治療并停用環(huán)磷酰胺。 隨后三天，患者未再出現(xiàn)眩暈抽搐等不適 2011.10.27行血漿置換術，術后予以CTX0.2及甲強 80mg靜脈滴注，患者能安靜休息。 10.28-10.31患者基本無咳嗽咳痰，無關節(jié)痛，但出 現(xiàn)精神亢奮，強哭強笑，夜

9、間精神癥狀較重。 頭顱MRI：雙側額葉，左側半卵圓中心異常信號， 多考慮為脫髓鞘病變。 腦電圖：正常范圍 10.31加用再普樂控制精神癥狀后患者情況好轉 再次復查血常規(guī)及血生化 WBC(109 /L) N(%)RBC(10 12/L) Hb(g/L)PLT(109 /L) 10.317.0178.12.6592.4175 11.076.2668.42.6592.9245 ALTASTTPALB 10.31533357.635.2 11.07373256.824.7 患者病情好轉，予以帶藥出院 討論 入院后初步診斷：發(fā)熱原因？ 肌酶升高的原因？ALT升高的原因？ 自身抗體的特點 腎損害是否成立？

10、怎樣診斷？ 早期不典型SLE的表現(xiàn) 原因不明的反復發(fā)熱，抗炎退熱治療無效。 多發(fā)和反復發(fā)作的關節(jié)痛/關節(jié)炎，往往持續(xù)多年而不 產生畸形。 持續(xù)性或反復發(fā)作的胸膜炎或心包炎。 抗生素或抗結核治療無效的肺炎。 不能用其他原因解釋的皮疹/網狀青紫/雷諾現(xiàn)象。 腎臟疾病或持續(xù)不明原因的蛋白尿。 血小板減少性紫癜或溶血性貧血。 不明原因的肝炎。 反復自然流產或深靜脈血栓形成或腦卒中發(fā)作。 肌酶升高的常見原因 炎性肌病 其他結締組織?。篠LE，MCTD,UCTD等 重癥感染 腫瘤 低鉀血癥 藥物：他丁類降脂藥 食物：油悶大蝦 其他：如甲減 肝酶升高原因 SLE 藥物性 病毒性肝炎 其他噬肝病毒感染 重疊自

11、身免疫性肝病 討論 病情輕重程度評估 治療 病情演變 WBC ALT AST CK LDH 7/10 56 107 405 10657/10 56 107 405 1065 14/10 2.52 14/10 2.52 17/10 2.26 17/10 2.26 出現(xiàn)面部蝶形紅斑，癲癇發(fā)作出現(xiàn)面部蝶形紅斑，癲癇發(fā)作 診斷與治療？診斷與治療？ 18/10 178 392 21/10 207 389 369 973 24/10 6.43 196 267 精神癥狀，原因？處理？精神癥狀，原因？處理？ 31/10 7.01 53 33 狼瘡腦病 全身血管炎表現(xiàn)突出者 磷脂抗體相關者 病情輕重程度的評估

12、輕型：診斷明確或高度懷疑，但臨床穩(wěn)定，所累及的 靶器官功能正?；蚍€(wěn)定，呈非致命性。 重型：診斷明確，所累及的靶器官功能異常，呈致命 性。 狼瘡危象：指急性的危及生命的重型狼瘡。包括：急 進性狼瘡腎炎，嚴重的中樞神經系統(tǒng)損害，嚴重的溶 血性貧血，血小板減少性紫癜，粒細胞缺乏癥，嚴重 心臟損害，嚴重狼瘡性肺炎，嚴重狼瘡性肝炎，嚴重 的血管炎等。 一 般 治 療 患者宣教：正確認識疾病，消除恐懼心理，明白規(guī)律 用藥的意義，學會自我認識疾病活動的征象，配合治 療，定期隨診，懂得長期隨訪的必要性。 避免過多的紫外線暴露，使用防紫外線用品。 避免過度疲勞 對癥治療和去除各種影響疾病預后的因素，如注意控 制

13、高血壓，防治各種感染。 藥 物 治 療 目前還沒有根治的辦法。 恰當?shù)闹委熆梢允勾蠖鄶?shù)患者達到病情的完全緩解。 早期診斷，早期治療可能改變預后。 SLE是一種高度異質性疾病，醫(yī)師應根據病情的輕 重程度，權衡利弊，給患者指定恰當?shù)闹委煼桨浮?輕型SLE的藥物治療 NSAIDS：用于控制關節(jié)炎。 抗瘧藥：可控制皮疹和光過敏。 激素類外用藥：短期使用可以控制皮疹，但面部使用 不能超過一周。 小劑量激素：可減輕發(fā)熱，關節(jié)痛等癥狀。 免疫抑制劑：上述方法無效者，權衡利弊后可考慮使 用免疫抑制劑。 重型SLE的治療 糖皮質激素：具有強大的抗炎作用和免疫抑制作用， 是治療SLE的基礎藥物。重型SLE 的標準劑量為潑 尼松1mg/kg/d，病情控制2周后或療程的第8周開始 減量，最小維持量盡量控