感染控制方案

1、XX醫(yī)院X年感染控制方案指導(dǎo)思想： 緊密圍繞醫(yī)院等級(jí)復(fù)審 （評(píng)審）和升級(jí)達(dá)標(biāo)中有關(guān)醫(yī)院感染控制項(xiàng)目和指 標(biāo)，根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法的要求，嚴(yán)格按照醫(yī)院制定的醫(yī)院感染管理辦法實(shí)施細(xì) 則，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生和流行，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證 醫(yī)療安全。一、醫(yī)院感染控制目標(biāo)：1、醫(yī)院感染發(fā)病率w 10%醫(yī)院感染漏報(bào)率w 10%2、傳染病報(bào)告率 100%傳染病漏報(bào)率 0傳染病及時(shí)報(bào)告率 100%報(bào)告準(zhǔn)確率 100%3、無醫(yī)院感染及傳染病暴發(fā)事件發(fā)生4、臨床科室及感控重點(diǎn)部門物體表面、空氣、工作人員手、使用中消毒劑、使用中 紫外線燈管有效強(qiáng)度等消毒效果監(jiān)測(cè)合格率 100%5、百張?zhí)幏娇?/p>

2、生素使用率V 50%抗菌藥物使用臨床標(biāo)本送檢率80%6、手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員合格率90%7、醫(yī)院感染有關(guān)培訓(xùn)覆蓋率85%醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床醫(yī)生掌握率 90%二、醫(yī)院感染控制計(jì)劃：準(zhǔn)則：認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法實(shí)施細(xì)則，規(guī)范醫(yī)院感染管理工作1、醫(yī)院感染相關(guān)科室及部門嚴(yán)格遵照國家醫(yī)院感染有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，開 展各項(xiàng)醫(yī)院感染防控及管理工作， 做到依法執(zhí)業(yè)； 醫(yī)院感染管理科加強(qiáng)醫(yī)院感染管理制度 化建設(shè)，不斷修訂和完善醫(yī)院感染管理有關(guān)規(guī)章制度、工作規(guī)范，努力做到規(guī)范化管理。2、加強(qiáng)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)及技能的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控意識(shí)及操作技能。3、積極推進(jìn)衛(wèi)生部關(guān)于手衛(wèi)生規(guī)范各項(xiàng)規(guī)定的落實(shí)，強(qiáng)

3、化手衛(wèi)生意識(shí)，落實(shí)手 衛(wèi)生工作，使全院醫(yī)務(wù)人員均能嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。4、加強(qiáng)醫(yī)院感染三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和感控專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，采用創(chuàng)新管理模式，實(shí)現(xiàn) 醫(yī)院感染網(wǎng)絡(luò)化管理。5、加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，強(qiáng)化醫(yī)院感染綜合性目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，并在強(qiáng)化醫(yī)院感染綜 合性目標(biāo)監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上開展一項(xiàng)醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作。6、規(guī)范抗菌藥物的合理應(yīng)用，充分發(fā)揮專家組的職能作用，落實(shí)抗菌藥物各項(xiàng)合理 應(yīng)用制度，加大臨床抗菌藥物的檢查力度。7、繼續(xù)加強(qiáng)消毒隔離工作，管理提高消毒質(zhì)量，保證消毒效果。8、加強(qiáng)一次性使用無菌醫(yī)療用品及消毒藥械產(chǎn)品的管理，加強(qiáng)檢查。參與醫(yī)院新建、 改建、擴(kuò)建設(shè)施的設(shè)計(jì)、布局工作。9

4、、規(guī)范醫(yī)療廢物管理， 成立醫(yī)療廢物處置管理中心， 建立標(biāo)準(zhǔn)化“醫(yī)療廢物暫存站” ； 物管科承擔(dān)醫(yī)療廢物處置管理中心日常工作，按照我院醫(yī)療廢物管理規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療 廢物的收集、運(yùn)送、暫存及交接等工作，使我院醫(yī)療廢物處置管理工作符合國務(wù)院頒布的 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例的規(guī)定和要求。10、建立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防體系，強(qiáng)化職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)措施，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)水平，保障醫(yī)務(wù)人員診療安全。11 、加強(qiáng)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理工作，印發(fā)各重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)并 按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行督查和考評(píng)，使重點(diǎn)部門各項(xiàng)感控工作得到持續(xù)改進(jìn)和提高。12、全員參與，細(xì)化管理，提高醫(yī)院感染控制質(zhì)量。將全院醫(yī)院感染管理及防控工 作分為院感管

5、理、消毒隔離、一次性使用無菌醫(yī)療用品及消毒藥械管理、醫(yī)療廢物管理、 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、職業(yè)防護(hù)管理及合理應(yīng)用抗菌藥物七大管理組。根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法 實(shí)施細(xì)則的要求，各職能科室、各管理組、各臨床、醫(yī)技科室要各司其職，各負(fù)其責(zé)， 分工協(xié)作。13、建立并實(shí)行醫(yī)院感染管理責(zé)任制，使院感工作責(zé)任到人。與院感相關(guān)科室分別 簽訂醫(yī)院感染管理責(zé)任書，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，明確各自職責(zé)，使科主任及護(hù)士長能嚴(yán)格 管理，認(rèn)真組織開展各項(xiàng)院感工作。14、醫(yī)院感染管理委員會(huì)每月召開一次會(huì)議，通報(bào)醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查中所存在 的問題，商討院感管理中的難題和對(duì)策，促進(jìn)全院醫(yī)院感染管理目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。15、建立醫(yī)院感染管理獎(jiǎng)罰制度，促

6、使醫(yī)院感染控制工作向規(guī)范化、科學(xué)化管理方 向邁進(jìn)。16、編印醫(yī)院感染管理簡(jiǎn)訊 4 期，適時(shí)介紹全院醫(yī)院感染管理情況，國內(nèi)外最 新研究動(dòng)向和成果，相關(guān)新技術(shù)、新知識(shí)、新概念，院感工作信息、質(zhì)控信息。17、根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)“三甲”的工作安排，將醫(yī)院感染管理工作分為四個(gè)階段完成（具 體安排見附件 2）。即：第一階段：準(zhǔn)備、內(nèi)部培訓(xùn)及自查階段（元月 3 月底）;第二階段：持續(xù)改進(jìn)階段（ 4 月9月）；第三階段：匯總階段（ 10 月11月）；第四階段：迎接評(píng)審階段（ 12 月）。三、醫(yī)院感染控制措施：原則：明確任務(wù)，層層落實(shí)，各司其職，各負(fù)其責(zé)。（一）依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法及相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，各臨床科室、各

7、管理 組要配合醫(yī)院感染管理科修訂、完善院感各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、工作流程、應(yīng) 急預(yù)案，各科室要對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度，明確目標(biāo)、細(xì)化措施，分解任 務(wù)、落實(shí)責(zé)任，促進(jìn)院感工作順利達(dá)標(biāo)。同時(shí)，對(duì)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)演練，使大家熟悉和 了解預(yù)案。（二）強(qiáng)化院感知識(shí)及技能培訓(xùn)，普及院感防控知識(shí)，全面提高院感防控水平。1、醫(yī)院感染管理科制定全院醫(yī)院感染培訓(xùn)方案，并認(rèn)真組織實(shí)施；同時(shí)將編印醫(yī) 院感染防治知識(shí)手冊(cè)，購買相關(guān)書籍，爭(zhēng)取做到醫(yī)務(wù)人員人手一冊(cè)。2、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科要按照醫(yī)院感染培訓(xùn)方案加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高 醫(yī)務(wù)人員院感防控意識(shí)，充分發(fā)揮好監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)的職能作用。3、

8、臨床、醫(yī)技科室必須充分利用相關(guān)資料認(rèn)真有計(jì)劃地組織科內(nèi)培訓(xùn)，內(nèi)容包括： 醫(yī)院感染管理辦法、 手衛(wèi)生規(guī)范、合理應(yīng)用抗菌藥物、 消毒隔離技術(shù)、 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、 職業(yè)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例以及重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理要求及相關(guān)制度、職責(zé)、規(guī) 定等，同時(shí)保證參訓(xùn)人數(shù)和培訓(xùn)質(zhì)量。4、醫(yī)院感染管理科將不定期抽查、考核各科室（部門）培訓(xùn)計(jì)劃實(shí)施情況，并將抽 查考核結(jié)果進(jìn)行公示。（三）充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理各級(jí)監(jiān)控組織、各職能部門的作用，在全院范圍內(nèi)推動(dòng) 醫(yī)院感染管理工作的全面開展：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科要充分發(fā)揮各自職能作用，加強(qiáng)培訓(xùn)，強(qiáng)化檢查、督導(dǎo)， 使各項(xiàng)感控工作逐步達(dá)標(biāo) 。臨床、醫(yī)技科室、感控重點(diǎn)部

9、門更要嚴(yán)格按照醫(yī)院感染管 理辦法實(shí)施細(xì)則的要求，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)定；要充分發(fā)揮其院感監(jiān)控小組的職能作用， 監(jiān)控本科室（部門）院感培訓(xùn)、院感上報(bào)、 抗菌藥物合理應(yīng)用、 消毒隔離、 醫(yī)療廢物處置、 一次性使用無菌醫(yī)療用品管理及職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)等工作的開展，督導(dǎo)本科室（部門）做好院 感控制工作，減少科室院感病例的發(fā)生。1、強(qiáng)化消毒隔離工作：各臨床科室、感控重點(diǎn)部門應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程， 規(guī)范日常消毒工作，提高消毒質(zhì)量，確保消毒效果。2、規(guī)范醫(yī)療廢物管理：物管科必須認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理科制定的醫(yī)療廢物管 理有關(guān)規(guī)定、制度、職責(zé)、處理流程及應(yīng)急預(yù)案，負(fù)責(zé)簽訂醫(yī)療廢物集中處置協(xié)議，建立 標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療廢物

10、暫存站，進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存及交接各環(huán)節(jié)的 管理。3、規(guī)范抗菌藥物的合理應(yīng)用：調(diào)整專家組成員，專家組定期監(jiān)督、指導(dǎo)臨床科室醫(yī) 生合理應(yīng)用抗菌藥物，藥劑科每月將抗菌藥物使用情況及時(shí)報(bào)告科主任和醫(yī)院感染管理 科。4、各臨床科室要認(rèn)真執(zhí)行院感病例的報(bào)告要求， 臨床醫(yī)生應(yīng)在 24h 內(nèi)及時(shí)填表報(bào)告 所發(fā)現(xiàn)、診斷的院感病例，并根據(jù)需要及時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)，提高臨床標(biāo)本送檢率。醫(yī)院感染 管理科將逐步加大臨床科室院感報(bào)告工作的檢查和處罰力度，逐步降低院感病例漏報(bào)率。5、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科要加大醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生專項(xiàng)檢查力度，定期或不定期檢 查、指導(dǎo)各臨床、醫(yī)技科室手衛(wèi)生工作。各臨床科室、院感

11、重點(diǎn)部門、醫(yī)院感染監(jiān)控小組 負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查、考核本科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生開展情況。各科室須按照手衛(wèi)生規(guī)范的 要求在 5 月份前完成手衛(wèi)生設(shè)施、用品的配備工作，并培訓(xùn)、指導(dǎo)本科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生 規(guī)范的執(zhí)行，使本科室醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣。6、醫(yī)院感染管理科應(yīng)參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建方案的制訂及消毒藥械、一次性使用無菌醫(yī)療用品的索證管理。醫(yī)院在制訂新建、改建、擴(kuò)建方案時(shí)必須邀請(qǐng)醫(yī)院感染管理 科參加；醫(yī)院感染管理科每季度對(duì)藥劑科、設(shè)備科采購的消毒藥械、一次性使用無菌醫(yī)療 用品的相關(guān)證件進(jìn)行檢查、驗(yàn)證，并建立相關(guān)記錄。藥劑科、設(shè)備科在采購時(shí)，應(yīng)聽取醫(yī) 院感染管理委員會(huì)的審核意見。7、職業(yè)防護(hù)方面：各

12、重點(diǎn)科室必須配置齊全防護(hù)設(shè)施及防護(hù)用品，并督促本科室醫(yī) 務(wù)人員做好標(biāo)準(zhǔn)化職業(yè)防護(hù)。（四）建立健全醫(yī)院感控三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)，完善感控專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，切實(shí)落實(shí)院感三級(jí) 監(jiān)控管理制度：1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)發(fā)揮其核心作用，每月召開一次醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議， 討論、分析、協(xié)調(diào)、解決院感工作中存在的問題。2、醫(yī)院感染管理科監(jiān)控全院醫(yī)院感染發(fā)生情況；臨床科室、感控重點(diǎn)部門院感監(jiān)控 小組監(jiān)控本科室（部門）院感發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科并協(xié)助進(jìn)行調(diào) 查和處理。3、成立七大院感管理組：在醫(yī)院感染管理科的協(xié)調(diào)下，成立感控管理組、合理應(yīng)用 抗菌藥物管理組、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理組、消毒隔離管理組、醫(yī)療廢物管理組

13、、一次性使用 無菌醫(yī)療用品及消毒藥械管理組、職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)管理七大院感管理組，每組設(shè)組長一名， 組長自定成員，明確分工，完善職責(zé)，夯實(shí)基礎(chǔ)管理，狠抓制度落實(shí)，規(guī)范院感工作。（五）強(qiáng)化醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)掌握院感信息。1、臨床科室、感控重點(diǎn)部門根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法實(shí)施細(xì)則定期開展本科 室或部門院感病例監(jiān)測(cè)、 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、 病原體及耐藥菌株的監(jiān)測(cè)， 各院感監(jiān)控小組及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理組定期進(jìn)行監(jiān)督、檢查。2、各臨床科室、感控重點(diǎn)部門每月做好本科室的院感監(jiān)測(cè)工作，并按規(guī)定及時(shí)將監(jiān) 測(cè)數(shù)據(jù)上報(bào)醫(yī)院感染管理科 。3、醫(yī)院感染管理科每季度對(duì)臨床科室、感控重點(diǎn)部門進(jìn)行一次醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測(cè)

14、， 并及時(shí)將監(jiān)測(cè)結(jié)果向全院通報(bào)。對(duì)監(jiān)測(cè)不合格的科室或部門扣除其當(dāng)月綜合考評(píng)相應(yīng)分 值。4、開展一項(xiàng) ICU 導(dǎo)管侵入治療致醫(yī)院感染發(fā)生情況的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，有關(guān)科室必須積 極協(xié)助。（六）細(xì)化管理，明確職責(zé)，規(guī)范醫(yī)院感染工作。1、醫(yī)院感染管理科制定并印發(fā)醫(yī)院感染管理辦法實(shí)施細(xì)則，各相關(guān)科室及部門 要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，全面落實(shí)相關(guān)工作。2、院感七大管理組應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理科的安排，由組長具體安排本組的工作，強(qiáng) 化檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)職能，每月定期或不定期對(duì)各自管轄內(nèi)容進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào) 告、協(xié)調(diào)、解決。3、臨床科室、感控重點(diǎn)部門及相關(guān)科室必須按照醫(yī)院感染管理有關(guān)規(guī)定規(guī)范開展各 項(xiàng)感控工作，其院感監(jiān)控小組

15、負(fù)責(zé)每日監(jiān)督、檢查本科室或部門有關(guān)感控工作開展情況， 發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。4、落實(shí)醫(yī)院感染管理責(zé)任制， 醫(yī)院與院感相關(guān)科室一一簽訂 醫(yī)院感染管理責(zé)任書 ， 明確各自的職責(zé)范圍。四、信息反饋：1、各管理組每月對(duì)檢查考核結(jié)果做出小結(jié) ，具體內(nèi)容包括存在問題、原因分析、整改或改進(jìn)意見， 在醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議上反饋， 有關(guān)科室在得到反饋后要對(duì)存在問題 認(rèn)真整改，醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)有關(guān)科室整改后的復(fù)查。2、每季度編印一期醫(yī)院感染管理簡(jiǎn)訊，通報(bào)院感工作情況。五、考核辦法：1、將院感工作納入綜合質(zhì)量考評(píng)體系。依照醫(yī)院感染管理辦法實(shí)施細(xì)則及考評(píng) 標(biāo)準(zhǔn)，各臨床科室、感控重點(diǎn)部門、 院感監(jiān)控小組每日自查， 每周

16、大檢查， 建有相關(guān)記錄， 每月有小結(jié)，有整改措施。2、各管理組每月組織專家，參照考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行集中檢查或隨機(jī)抽查，分 別考核打分。3、對(duì)各項(xiàng)培訓(xùn)，尤其是手衛(wèi)生、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、消毒隔離知識(shí)、無菌操作技術(shù) 進(jìn)行專項(xiàng)考核。4、檢查方式：采取現(xiàn)場(chǎng)查看、詢問工作人員或病人、現(xiàn)場(chǎng)抽查、現(xiàn)場(chǎng)提問等方式。5 、醫(yī)院感染管理科每月將各管理組檢查情況匯總，并對(duì)各科室（部門）成績進(jìn)行 評(píng)定，分為優(yōu)秀（ 95 分以上）、良好（ 8095分）、不及格（ 80分以下），隨后進(jìn)行公 示，全院通報(bào)。6、考核結(jié)果達(dá)不到優(yōu)秀者分別按評(píng)定結(jié)果扣除當(dāng)月綜合考評(píng)相應(yīng)分值。7、各管理組必須高度負(fù)責(zé)，認(rèn)真檢查，認(rèn)真考核。8、評(píng)

17、審結(jié)束，公示各管理組考核結(jié)果及各科室（部門）全年考評(píng)情況。六、獎(jiǎng)懲辦法：1. 各管理組組長及相關(guān)科室科主任（負(fù)責(zé)人）為第一責(zé)任人。2、依據(jù)每月考核結(jié)果扣除當(dāng)月綜合考評(píng)相應(yīng)分值。3、對(duì)于不及時(shí)上報(bào)院感有關(guān)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、院感病例、不按要求參加醫(yī)院感染管理科組織的相關(guān)培訓(xùn)等的科室及部門，進(jìn)行全院公示，并扣除當(dāng)月綜合考評(píng)相應(yīng)分值。4、醫(yī)院感染管理科定期對(duì)各管理組的工作進(jìn)行督查，發(fā)現(xiàn)各管理組不履行有關(guān)管 理職責(zé)，年終將根據(jù)考評(píng)結(jié)果對(duì)管理組組長及所有成員進(jìn)行處罰。5、終依據(jù)月考核成績及省評(píng)審結(jié)果，在各科室（部門）中評(píng)選出前三名及后三名，分別給予重獎(jiǎng)重罰，每月綜合考評(píng)所扣分值的相應(yīng)罰款均納入醫(yī)院感染管理基金。附

18、件 1：醫(yī)院感染管理組各組職責(zé)一）感控管理組： 由醫(yī)院感染管理科牽頭，負(fù)責(zé)制訂感控培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施；修訂、完善、印發(fā)院 感相關(guān)制度、職責(zé)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)急處理預(yù)案；收集、整理、保存、歸檔感控有關(guān)資料； 對(duì)感控相關(guān)科室及部門反饋、 通報(bào)感控有關(guān)信息； 抽查院感監(jiān)測(cè)情況 ; 監(jiān)督、指導(dǎo)全院各 項(xiàng)感控工作 ; 協(xié)調(diào)各管理組的工作；審驗(yàn)一次性使用無菌醫(yī)療用品及消毒藥械產(chǎn)品有關(guān)證 件, 參與醫(yī)院新建、改建、 擴(kuò)建方案的制訂。并每月將工作情況在醫(yī)院感染管理委員會(huì) 會(huì)議上反饋。二）消毒隔離管理組：由護(hù)理部負(fù)責(zé)，臨床科室、感控重點(diǎn)部門、院感監(jiān)控小組協(xié)助。培訓(xùn)護(hù)理人員院感 知識(shí)，檢查、督導(dǎo)門診及住院部臨床科室及

19、感控重點(diǎn)部門消毒隔離及手衛(wèi)生工作開展情 況；并每月將工作情況在醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議上反饋。三）醫(yī)療廢物管理組：由物管科牽頭 ,護(hù)理部協(xié)助 ,臨床科室及感控重點(diǎn)部門院感監(jiān)控小組配合。 定期檢查 臨床科室及感控重點(diǎn)部門醫(yī)療廢物分類放置情況；督促物管科認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管 理科制訂的醫(yī)療廢物有關(guān)管理制度、職責(zé)、處理流程及應(yīng)急處理預(yù)案，設(shè)置醫(yī)療廢物暫 存站及監(jiān)管醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存以及交與醫(yī)療廢物集中處置單位，完善有 關(guān)手續(xù)，保證醫(yī)療廢物院內(nèi)安全處置。并每月將工作情況在醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議上 反饋。四）一次性使用無菌醫(yī)療用品及消毒藥械管理組： 藥劑科、設(shè)備科牽頭負(fù)責(zé)，護(hù)理部協(xié)助。定期對(duì)

20、庫房、病區(qū)一次性使用無菌醫(yī)療用 品及消毒藥械質(zhì)量進(jìn)行檢查， 內(nèi)容包括有無過期 , 破損，失效，若有上述問題按藥監(jiān)部門 有關(guān)規(guī)定處置；負(fù)責(zé)定期檢查臨床科室及感控重點(diǎn)部門一次性使用無菌醫(yī)療用品用后處 置情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正、規(guī)范。并每月將工作情況在醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議上反 饋。五）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理組： 由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部協(xié)助。查閱病例，檢查、登記醫(yī) 院感染病例報(bào)告情況，做好消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)等綜合性 監(jiān)測(cè)的督導(dǎo)工作，并每月將工作情況在醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議上反饋。六）合理應(yīng)用抗菌藥物管理組：由醫(yī)院合理應(yīng)用抗菌藥物專家組負(fù)責(zé)，研究、討論、制訂合

21、理應(yīng)用抗菌藥物有關(guān)制度、辦法及I類切口圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用制度和原則，抗菌藥物分線使用原則；定期不定期地檢查臨床科室抗菌藥物合理應(yīng)用情況，統(tǒng)計(jì)抗菌藥物使用率及臨床標(biāo)本送 檢情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正規(guī)范、指導(dǎo)。并每月將工作情況在醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議 上反饋。（七）職業(yè)防護(hù)組：由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，護(hù)理部協(xié)助；定期培訓(xùn)、考核醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)知識(shí)，增強(qiáng)醫(yī) 務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)意識(shí)，掌握職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)技能；定期檢查、指導(dǎo)防護(hù)用品的配備及 使用；協(xié)助醫(yī)院感染管理科完善職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)有關(guān)規(guī)章制度。并每月將工作情況在醫(yī)院 感染管理委員會(huì)會(huì)議上反饋。附件 2：醫(yī)院感染管理各階段工作安排第一階段：準(zhǔn)備、內(nèi)部培訓(xùn)及自查

22、階段（元月 3 月底）1 、各管理組協(xié)同醫(yī)院感染管理科制訂、完善相關(guān)制度、職責(zé)、流程、預(yù)案，并上會(huì) 討論、確立及印發(fā)。2、各管理組、各臨床科室及感控重點(diǎn)部門院感監(jiān)控小組制訂各自院感培訓(xùn)、工作計(jì) 劃，并組織實(shí)施。3、各管理組，各臨床科室、感控重點(diǎn)部門及院感監(jiān)控小組根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法 實(shí)施細(xì)則、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及指南及院方下發(fā)相關(guān)要求，認(rèn)真進(jìn)行內(nèi)訓(xùn)和自查自 糾。對(duì)于能解決的問題自行解決，對(duì)于需院方支持或需全院統(tǒng)一的項(xiàng)目，報(bào)告醫(yī)院感染管理科，由醫(yī)院感染管理科專人登記并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，或提交有關(guān)會(huì)議討論、研究，確定解決 方案第二階段：持續(xù)改進(jìn)階段（ 4 月9 月）各臨床科室、感控重點(diǎn)部門監(jiān)控小組不斷進(jìn)行自查自糾，持續(xù)改進(jìn)。各管理組更要不斷檢查、指導(dǎo)，不斷發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，使院感工作不斷完善，不斷規(guī)范，要強(qiáng)化環(huán)節(jié)管理和流程管理，使院感工作形成良性循環(huán)，逐步邁上科學(xué)化、規(guī)范化的管理軌道。1、各臨床科室、感控重點(diǎn)部門及院感監(jiān)控小組要充分發(fā)揮自己的職能作用，每日隨機(jī)檢查、考核本科室或部門感控工作； 每周五大檢查本科室或部門院感工作中的薄弱環(huán)節(jié)， 并布置下周工作。每周一在科會(huì)通報(bào)，并提出改進(jìn)辦法。同時(shí)按要求及時(shí)將科室質(zhì)控指標(biāo)（各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果；檢驗(yàn)科-耐藥菌的情況；藥劑科一抗生素的使用情況等）上報(bào)至感染管理科。2、各管理組每月組織人員檢查各自負(fù)責(zé)的項(xiàng)目，邊檢查邊指導(dǎo)。檢查結(jié)束后及時(shí) 將檢