社會(huì)醫(yī)學(xué)作業(yè)(1)及答案

1、實(shí)習(xí) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)案例1我國(guó)開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)時(shí)間不長(zhǎng)，大部分群眾對(duì)這一新型服務(wù)還很陌生；有些人一談起全科醫(yī)生，就以“萬(wàn)金油呼之，認(rèn)為水平太低，不屑一顧，讓上門(mén)家訪的醫(yī)護(hù)人員吃“閉門(mén)羹”。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員對(duì)此也很苦惱，有些人下社區(qū)已經(jīng)一、兩年了，還是門(mén)庭冷落，慘淡經(jīng)營(yíng)。怎樣才能讓居民盡快地認(rèn)識(shí)我們的能力、歡迎我們的服務(wù)昵? 要想讓群眾認(rèn)識(shí)我們的服務(wù)能力和水平，首先要從大多數(shù)人的最基本衛(wèi)生服務(wù)需求看病、就醫(yī)入手，做好每一個(gè)上門(mén)病人的接待和診治。如何迅速打開(kāi)局面? 一位83歲男性高血壓及糖尿病患者，來(lái)到社區(qū)站。 病人：我患高血壓、糖尿病和冠心病二十多年了，到你們這里就是量量血壓，血糖都不用你們量

2、，因?yàn)榕履銈兞坎粶?zhǔn)。護(hù)士(瞥了他一眼)：那我先給您建份病歷吧? 病人：我不建，我不在你們這里看病。 (護(hù)士一轉(zhuǎn)身進(jìn)里屋了) 醫(yī)生：想量血壓沒(méi)問(wèn)題，但需要先休息一會(huì)。您坐下來(lái)好嗎? 病人：我家離你們這里很近，3-5分鐘就到了，一點(diǎn)都不累，不用休息! 醫(yī)生：不是因?yàn)槟眢w感到勞累了，是因?yàn)槟鷦倓偦顒?dòng)以后，心臟的活動(dòng)是比安靜情況下增強(qiáng)的，這樣測(cè)量的結(jié)果就不準(zhǔn)了。所以，您需要坐5分鐘，行嗎? (病人就坐下了。醫(yī)生趁機(jī)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)了他的家庭情況、患病經(jīng)過(guò)、治療情況等，順手記錄在健康檔案里) 醫(yī)生(看表)：好，5分鐘到了，現(xiàn)在給你測(cè)量血壓吧! (幫病人脫下袖子測(cè)量血壓，緊接著進(jìn)行了心肺聽(tīng)診等檢查，之后又搬了一

3、個(gè)凳子過(guò)來(lái)) 醫(yī)生：請(qǐng)把鞋子脫了，我要查一下您的足背動(dòng)脈。 病人：什么“足背動(dòng)脈”? 醫(yī)生(表情驚訝)：您得糖尿病20多年了，還不知道什么是足背動(dòng)脈嗎? 病人：20多年我一直在大醫(yī)院找專(zhuān)家看病，可沒(méi)有人說(shuō)過(guò)這事啊? 醫(yī)生(誠(chéng)懇地)：糖尿病時(shí)間久了會(huì)影響您的動(dòng)脈血管、造成腳部潰爛一一您到大街上看看，三個(gè)截肢的人就有一個(gè)是因?yàn)樘悄虿∫鸬?您不想發(fā)展到這一步吧?那就得學(xué)會(huì)檢查自己的足背動(dòng)脈呀! (病人順從地脫下鞋襪，接受了檢查醫(yī)生囑咐他今天晚上睡前自己練習(xí)觸摸足背動(dòng)脈，病人擔(dān)心記不住正確位置，醫(yī)生讓護(hù)士用龍膽紫在足背動(dòng)脈位置上做出了標(biāo)記。) (第二天上午，病人又來(lái)了，告訴醫(yī)生他在昨晚洗腳時(shí)已經(jīng)學(xué)會(huì)

4、了觸摸足背動(dòng)脈) 醫(yī)生：那您的洗腳水燙嗎?是誰(shuí)給您倒的? 病人：是保姆給倒的，不燙，挺合適的。 醫(yī)生：她是怎么給您兌的?用什么方法試的溫度? 病人：她先倒熱水，再倒涼水，用手去試的，不燙就好了。 醫(yī)生：這里有兩個(gè)錯(cuò)誤：第一，應(yīng)該先倒涼水，后倒熱水，免得萬(wàn)一您忘了第二步驟，就燙傷了自己；第二，應(yīng)該用胳膊肘試，而不是用手試，因?yàn)槿藢?duì)于溫度的感覺(jué)，手與肘之間相差兩度呢，胳膊肘對(duì)熱更敏感些。 病人：是嗎?我還真沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)呢。 (第三天病人來(lái)時(shí)，告訴醫(yī)生他學(xué)會(huì)了兌洗腳水。 醫(yī)生：那您洗完腳擦腳嗎?用什么樣的毛巾，擦什么部位? (病人說(shuō)，要擦腳，用淘汰了的洗臉毛巾，腳的上下左右都擦到。) 醫(yī)生：您這里又出毛

5、病啦。糖尿病人的擦腳可有學(xué)問(wèn)了，一定要用新的、軟的毛巾，不要太厚，還不能有機(jī)器扎過(guò)的邊，免得碰破腳的皮膚我可以送您一條毛巾，以后您就照這樣的買(mǎi)(取出一條事先準(zhǔn)備好的樣品，大約1元錢(qián)一條)。也不能光擦腳的表面，腳趾縫間和趾甲也要擦干，不然殘留的水就可能造成腳的感染，因?yàn)槟难豪锾欠制撸?xì)菌容易繁殖。 病人：太好啦，大夫，我一定聽(tīng)你的話。以后我就在你這里看病了，你連腳的問(wèn)題都說(shuō)得這么細(xì)，那么別的方面你一定更有學(xué)問(wèn)啦。我到哪個(gè)大醫(yī)院能得到這樣細(xì)致的服務(wù)呀? (這樣，僅僅三次接觸就讓患者信任了社區(qū)全科醫(yī)生的診療能力和水平，從而愿意利用社區(qū)站的基本醫(yī)療服務(wù)) 案例思考：1.病人一進(jìn)門(mén)的“開(kāi)場(chǎng)白”說(shuō)明

6、了什么?護(hù)士的應(yīng)對(duì)該怎么評(píng)價(jià)?1.人們擔(dān)心把小病拖成大病，大都選擇大醫(yī)院就診。大醫(yī)院人滿(mǎn)為患，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站無(wú)人問(wèn)津，不是人們不知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)近，也不是大家不知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人少，而是人們不愿拿自己的健康冒險(xiǎn)。對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)護(hù)水平還不相信。2.護(hù)士應(yīng)該對(duì)患者的表現(xiàn)表示理解，因?yàn)檫@是普遍存在的問(wèn)題，應(yīng)該想辦法讓病人了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的優(yōu)點(diǎn)。 2對(duì)醫(yī)生讓病人量血壓前先休息一會(huì)兒的做法如何評(píng)價(jià)? 3從醫(yī)生的查體過(guò)程和足背動(dòng)脈檢查中你體會(huì)到了什么? 4用龍膽紫標(biāo)記足背動(dòng)脈的做法可取嗎? 5給糖尿病人送擦腳毛巾，可以起到什么作用? ，6病人為什么每天都到站上來(lái)?試分析醫(yī)生與病人博弈過(guò)程。

7、醫(yī)生通過(guò)逐漸讓病人感受到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站對(duì)患者全方位的關(guān)心，并提供對(duì)自己有好處的意見(jiàn)，逐漸認(rèn)識(shí)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的優(yōu)點(diǎn)。并利用病人休息的5分鐘了解病人的相關(guān)信息，并提到足背動(dòng)脈，讓患者產(chǎn)生疑問(wèn)，給他解答，并讓患者學(xué)會(huì)了自己檢查。然后第二天對(duì)病人洗腳的注意事項(xiàng)進(jìn)行講解，讓病人感覺(jué)到收到了關(guān)心，這樣就逐步建立起了良好的醫(yī)患關(guān)系，最后還送了患者毛巾體現(xiàn)了人文精神。而且這些糖尿病患者的一些生活方面的注意事項(xiàng)在大醫(yī)院由于時(shí)間問(wèn)題很難得到耐心的講解?？傊t(yī)生通過(guò)對(duì)患者耐心的講解逐步的顯示出了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)，這是值得許多社區(qū)服務(wù)站學(xué)習(xí)的。案例2 某市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站承擔(dān)著該地附近5個(gè)居民委員會(huì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工

8、作，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站共有5名社區(qū)醫(yī)生，每日3班，早、中班每班2名醫(yī)生，同時(shí)還有一名護(hù)士；夜班值班醫(yī)生1名。 2001年6月20日20：30，有一名社區(qū)居民帶著其上小學(xué)的兒子前來(lái)看病，主述該童在回家后精神差，感覺(jué)腹內(nèi)脹痛、惡心、渾身無(wú)力，有低燒全科醫(yī)生A判斷可能是普通的胃腸炎，對(duì)其進(jìn)行了對(duì)癥治療。22：00，該醫(yī)生臨下班前又接到同樣病例1名，同樣方法處理，并未引起注意 6月21日凌晨3：00，值夜班的B醫(yī)生也接到1名類(lèi)似病例；8：30上早班的C醫(yī)生陸續(xù)接到3名同樣癥狀小學(xué)生，但都未引起重視 該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站所轄5個(gè)居委會(huì)共有居民5000余人，所有值班醫(yī)生每天都要將當(dāng)天的出診及接診情況分別進(jìn)行記錄

9、，并報(bào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信息統(tǒng)計(jì)室。信息統(tǒng)計(jì)室的統(tǒng)計(jì)員小D統(tǒng)計(jì)、匯總了各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站上報(bào)的信息，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相近的幾個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站所報(bào)的病例癥狀十分相似、接診時(shí)間都很相近，馬上引起了小D的警覺(jué)和懷疑。 小D立即向中心主任進(jìn)行匯報(bào)，并向附近的2家三級(jí)醫(yī)院，1家二級(jí)醫(yī)院門(mén)、急診進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，發(fā)現(xiàn)相同病例20余人，病人均來(lái)自該區(qū)某重點(diǎn)小學(xué)。小D馬上聯(lián)系該區(qū)衛(wèi)生防疫部門(mén)，去學(xué)校進(jìn)一步調(diào)查調(diào)查發(fā)現(xiàn)該校有相同癥狀學(xué)生100余人，防疫部門(mén)了解到該校大部分學(xué)生中午在學(xué)校食堂進(jìn)餐，懷疑是食物中毒，故對(duì)該校食堂食物進(jìn)行化驗(yàn)檢測(cè)，對(duì)學(xué)生糞便進(jìn)行提取抽樣，進(jìn)一步調(diào)查學(xué)生的進(jìn)餐食物等情況來(lái)確定原因。 案例思考： 1社區(qū)衛(wèi)生服

10、務(wù)站A、B、C三位全科醫(yī)生為什么均未對(duì)類(lèi)似病例引起注意和重視? 2小D根據(jù)什么對(duì)類(lèi)似病例引起了警覺(jué)和懷疑呢? 3此案例說(shuō)明了什么問(wèn)題?案例3 2003年，在某市衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息工作會(huì)議上，分組討論主管局長(zhǎng)的工作報(bào)告時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組的大多數(shù)信息管理人員都異口同聲地抱怨各自的主管領(lǐng)導(dǎo)不重視信息工作。 A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信息室的負(fù)責(zé)入說(shuō)，我們中心主任從來(lái)不去我們科室，好像這個(gè)中心沒(méi)有我們這個(gè)科室一樣有一次我們要求更新計(jì)算機(jī)，我們中心主任說(shuō)：“還更新計(jì)算機(jī)呢，我看是該研究你們科室解散的問(wèn)題了!” B社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信息管理人員講，我們室在開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)初期幫著全科醫(yī)生建了兩萬(wàn)多份居民健康檔案，裝了滿(mǎn)

11、滿(mǎn)一大屋子，凡來(lái)我們中心參觀的都要來(lái)這里看，幾乎成了中心的一大亮點(diǎn)如果不是為了應(yīng)付參觀團(tuán)，我們室也保不住了。 c社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信息管理人員說(shuō)，一年到頭我們每天忙個(gè)不停，不是填登記表，就是寫(xiě)報(bào)病卡，一年下來(lái)這些卡、冊(cè)、表、薄裝了滿(mǎn)滿(mǎn)兩柜子?？稍谀杲K總結(jié)會(huì)上，中心主任問(wèn)我：“你們整天忙什么?忙出個(gè)什么結(jié)果來(lái)?”聽(tīng)了這些話，讓我們很傷心。 案例思考： 1為什么主管領(lǐng)導(dǎo)不重視統(tǒng)計(jì)信息工作? 2信息管理人員的工作到位了么？ 3中心主任問(wèn)的“結(jié)果”指的可能是什么? 4信息管理人員如何做才能受到領(lǐng)導(dǎo)的重視?案例4 項(xiàng)目決策中的風(fēng)險(xiǎn)管理 某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為一級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型而來(lái)，職工69人，開(kāi)設(shè)病床30張。近

12、年來(lái)積極開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，全員更新觀念，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，為社區(qū)居民與患者提供綜合、連續(xù)、經(jīng)濟(jì)、便捷的衛(wèi)生服務(wù)，深受居民歡迎為進(jìn)一步拓展服務(wù)功能，開(kāi)展社區(qū)新項(xiàng)目，中心主任下社區(qū)聽(tīng)取意見(jiàn)，并召開(kāi)職工大會(huì)發(fā)動(dòng)全體員工獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策，擬定2個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行專(zhuān)題調(diào)研，即“親子樂(lè)園”和“老年病房”項(xiàng)目。中心主任組織一班人到開(kāi)展親子樂(lè)園項(xiàng)目的婦女兒童保健中心和開(kāi)設(shè)老年護(hù)理病房的兄弟單位學(xué)習(xí)，并向有關(guān)專(zhuān)家咨詢(xún)，然后結(jié)合單位實(shí)際認(rèn)真研究討論項(xiàng)目的預(yù)期效果、效益以及可行性和風(fēng)險(xiǎn)性，反復(fù)衡量利弊提出綜合調(diào)研意見(jiàn)其主要觀點(diǎn)是： 親子樂(lè)園項(xiàng)目是近年來(lái)深受家長(zhǎng)歡迎的項(xiàng)目，預(yù)期效益良好但是該中心是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，既缺少嬰幼兒教育保健的專(zhuān)業(yè)人員

13、，更缺少寬敞房間作為活動(dòng)場(chǎng)所，開(kāi)展有困難；現(xiàn)在兒童家長(zhǎng)期望值高，若開(kāi)展起來(lái)，在兒童安全、保健質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效益上都有風(fēng)險(xiǎn)。 老年病房項(xiàng)目針對(duì)社區(qū)老年人多、子女多無(wú)暇照顧的特點(diǎn)和中心病房病床使用率一直不高的問(wèn)題，預(yù)期效益良好，中心作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，老年病防治是強(qiáng)項(xiàng)，但是該中心以前曾經(jīng)發(fā)生過(guò)2起住院老年患者跳樓自殺事件，處理很棘手，因?yàn)槔夏耆艘钟舭Y較多，與外界溝通不良，子女又忙于工作，關(guān)心不夠，很容易發(fā)生意外；而且老年人病情復(fù)雜、變化快；生活護(hù)理要求高，因此開(kāi)展起來(lái)也有很大風(fēng)險(xiǎn)。中心主任就以上調(diào)研意見(jiàn)，進(jìn)行反復(fù)權(quán)衡，認(rèn)為搞兒童教育保健不是中心強(qiáng)項(xiàng)，而且不具備房屋條件：不安全，風(fēng)險(xiǎn)大，親子樂(lè)園項(xiàng)目不宜上馬；

14、而老年病房可充分利用中心原有的病房、設(shè)備、人員的各種衛(wèi)生資源，是中心強(qiáng)項(xiàng)，把握比較大，雖然也存在不少風(fēng)險(xiǎn)因素，但是如果加強(qiáng)員工教育、加強(qiáng)醫(yī)患溝通、制定完善的規(guī)章制度，嚴(yán)格考核管理，這些風(fēng)險(xiǎn)不是不能預(yù)防的，最終決定開(kāi)設(shè)老年病房。運(yùn)轉(zhuǎn)兩年來(lái)，居民非常歡迎，病床使用率達(dá)到100%，而且充分利用中心各種檢查和治療設(shè)施設(shè)備，由于加強(qiáng)管理，醫(yī)務(wù)人員工作熱情高、責(zé)任心強(qiáng)，沒(méi)有發(fā)生一起投訴和糾紛，在低收費(fèi)的情況下，每年病房收入近400萬(wàn)，取得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。思考：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中如何防范風(fēng)險(xiǎn)？案例5 兩起意外死亡的不同后果 某市城區(qū)兩個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，規(guī)模相近，由于兩個(gè)中心主任的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和對(duì)質(zhì)量管

15、理的重視程度不同，培訓(xùn)教育與規(guī)范管理的力度相差甚遠(yuǎn)，以至在遇到類(lèi)似的意外死亡事件時(shí)，導(dǎo)致完全不同的結(jié)果。 （1）2004年7月，患者女性，46歲，某日到甲中心看病。接診醫(yī)生詢(xún)問(wèn)其基本情況，知該患者為企業(yè)下崗人員，經(jīng)濟(jì)困難，家里人包括自己患病時(shí)，能忍則忍，很少上醫(yī)院。兩天來(lái)因感覺(jué)頭暈，頭脹，脖子后背僵硬就診。醫(yī)生為其測(cè)血壓160100mmHg，考慮其經(jīng)濟(jì)情況沒(méi)有再做其它檢查，給她開(kāi)了“壽比山”。患者說(shuō)她沒(méi)有醫(yī)保，不能報(bào)銷(xiāo)，要求醫(yī)生以患者丈夫李某的名子開(kāi)了處方取藥。2天后，患者感覺(jué)病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，同時(shí)干活后腰痛，再次來(lái)到該中心的中醫(yī)科進(jìn)行針灸治療。 次日下午患者繼續(xù)來(lái)扎針灸。提及因家庭瑣事生氣，感覺(jué)

16、頸部僵硬、沉重，醫(yī)生囑其臥位局部針灸。針灸結(jié)束后，患者剛從床上坐起，就出現(xiàn)噴射性嘔吐，嘔吐物中有紅色內(nèi)容物。針灸醫(yī)生當(dāng)即為其測(cè)量血壓160110mmHg，患者是否需要與家屬聯(lián)系，患者說(shuō)不用。醫(yī)生囑其臥床休息，10分鐘后，病情未好轉(zhuǎn)，醫(yī)生電話告知患者家屬，并向病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)借氧氣瓶，接受護(hù)士長(zhǎng)建議立刻請(qǐng)來(lái)全科醫(yī)生。此時(shí)，患者已昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，壓眶反射消失，立刻組織搶救，并拔打“120”急救電話，急救車(chē)趕到時(shí)，患者呼吸、心跳已停止，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。 病人家屬來(lái)到后，情緒非常激動(dòng)，當(dāng)場(chǎng)封存了搶救藥品。當(dāng)封存門(mén)診病歷時(shí)，發(fā)現(xiàn)針灸醫(yī)生并未為患者建立病歷，門(mén)診日志上記載其丈夫李某的名字，性別為男。2小時(shí)

17、后醫(yī)、護(hù)人員完成搶救記錄，但經(jīng)核對(duì)，醫(yī)生與護(hù)士的搶救記錄時(shí)間與藥物劑量不一致，而其記錄又與針灸醫(yī)生描述不同，至此，中心只得將該針灸醫(yī)生保護(hù)起來(lái)。病人家屬邀來(lái)一些社會(huì)閑散人員既不拉走尸體，也拒絕尸檢。終日在院內(nèi)吵鬧，圍觀的人越聚越多。結(jié)果：死者尸體在中心內(nèi)停放，死者家屬在中心院內(nèi)搭設(shè)靈堂2天2夜。經(jīng)多方調(diào)解，醫(yī)院賠付死者家屬11萬(wàn)元結(jié)案。 (2)患者，男性，60歲，社區(qū)內(nèi)居民。某日到乙中心就診，自述有冠心病史，前2周感覺(jué)心慌，在總醫(yī)院帶24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)未發(fā)現(xiàn)異常。本次因上呼吸道感染來(lái)院就診，醫(yī)生為其開(kāi)了3天抗生素輸液治療。 次日早晨7點(diǎn)20分，患者獨(dú)自一人來(lái)院輸液，在大廳等待期間突然栽倒，醫(yī)

18、生與護(hù)士立即將其抬到病床上進(jìn)行搶救，當(dāng)時(shí)患者已昏迷，心電圖示室顫。在場(chǎng)值班醫(yī)務(wù)人員通力協(xié)作，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。隨后在中心主任指揮下，安排人員分別與派出所聯(lián)系，尋找病人家屬；安頓死者尸體，相關(guān)人員各負(fù)其責(zé)。經(jīng)治醫(yī)生與護(hù)士清點(diǎn)搶救藥品，及時(shí)完成搶救和護(hù)理記錄。中心工作井然有序，正常接診病人。 當(dāng)9點(diǎn)多病人家屬聞?dòng)嵹s到時(shí)對(duì)發(fā)生情況和搶救過(guò)程不相信，當(dāng)場(chǎng)封存搶救藥品和復(fù)印病歷資料。上午11點(diǎn)死者家屬將尸體運(yùn)走，并聲稱(chēng)找專(zhuān)家咨詢(xún)由于搶救中各環(huán)節(jié)均無(wú)差錯(cuò)，搶救記錄完整，3日后，死者家屬再一次來(lái)到醫(yī)院詳細(xì)地詢(xún)問(wèn)了搶救情況，繼續(xù)復(fù)印了一些資料，之后，死者家屬未再與醫(yī)院聯(lián)系。案例思考：1甲社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在治療過(guò)

19、程中存在哪些問(wèn)題？案例6： 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站地處B市東北郊地區(qū)(近20年迅速發(fā)展起來(lái)的城區(qū))。轄區(qū)面積約2.4平方公里，管轄4個(gè)居委會(huì)共7979戶(hù)，20816人。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站用房是80年代末與小區(qū)建設(shè)配套的一棟2層小樓，房屋建筑面積415平方米，使用面積369平方米，獨(dú)立院落。 1998年全市大力開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)規(guī)劃建設(shè)，同年10月本地區(qū)建站，醫(yī)院派25名醫(yī)務(wù)人員，但是工作內(nèi)容僅開(kāi)展常規(guī)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)，工作時(shí)間為周一到周五早8點(diǎn)一下午4點(diǎn)，不開(kāi)展出診服務(wù)。醫(yī)院對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在獎(jiǎng)金方面給予120平均獎(jiǎng)的傾斜，全年人員支出超過(guò)業(yè)務(wù)收入。 截至到2001年10月建立健康檔案35份，日平均門(mén)診人次8

20、5人，全年業(yè)務(wù)收入106297元。經(jīng)常是下午3點(diǎn)下班，周?chē)用窀羧钗宓结t(yī)院狀告社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的種種問(wèn)題。 2001年10月醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)過(guò)認(rèn)真考慮，認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站必須走一條新路，于是在全院范圍內(nèi)進(jìn)行“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站目標(biāo)管理經(jīng)濟(jì)責(zé)任制，全員公開(kāi)競(jìng)聘上崗活動(dòng)”。競(jìng)聘條件主要是：不論年齡職稱(chēng)，談?dòng)?jì)劃、論發(fā)展，全院職工投票，票多上崗。全院職工對(duì)三名競(jìng)聘者進(jìn)行投票，最終一名外科臨床醫(yī)師競(jìng)聘成功。 2001年11月新站長(zhǎng)與醫(yī)院簽訂了責(zé)任書(shū)，走馬上任。 新站長(zhǎng)上任后便著手開(kāi)展了以下這些工作： 1加強(qiáng)與社區(qū)聯(lián)系：居委會(huì)和社區(qū)站相互參加每周的工作例會(huì)，共同組織社區(qū)居民活動(dòng)(健康教育講座、體育比賽，歌詠比賽等)

21、，開(kāi)展居民聊天活動(dòng)。 2改造格局：將原來(lái)的大診室改為一對(duì)一的全科診室、修建門(mén)前無(wú)障礙坡道、走廊方便扶手，洗手間配備呼叫鈴以便患者遇到緊急情況呼叫，并配置自動(dòng)沖水系統(tǒng)和不銹鋼可折疊坐便器，走廊里安裝了殘疾人電話、無(wú)線呼叫系統(tǒng)和背景音樂(lè)系統(tǒng)等。 3進(jìn)行社區(qū)健康調(diào)查，做社區(qū)診斷；根據(jù)社區(qū)診斷中本社區(qū)老年人多的特點(diǎn)增設(shè)了中醫(yī)專(zhuān)家診室、前列腺診室和骨傷按摩診室等科室，化驗(yàn)室、中藥房增加了血球分析儀、尿分析儀、煎藥機(jī)等設(shè)備。 4擴(kuò)大服務(wù)范圍：開(kāi)展中醫(yī)特色服務(wù)增加了代煎代送中藥、免費(fèi)送氧氣上門(mén)，免費(fèi)提供治療儀器入戶(hù)治療；開(kāi)展社區(qū)護(hù)理服務(wù)出診的服務(wù)項(xiàng)目。開(kāi)展免費(fèi)體檢項(xiàng)目，每年春季為轄區(qū)老年人進(jìn)行一次減免費(fèi)用體

22、檢(55歲以上成本收費(fèi)、80歲以上全部免費(fèi))；安排專(zhuān)車(chē)、專(zhuān)人免費(fèi)接送行動(dòng)不便老人就診、轉(zhuǎn)診； 5開(kāi)展契約式醫(yī)療服務(wù)，有五個(gè)不同收費(fèi)層次的合同內(nèi)容供居民選擇，適應(yīng)從普通居民到高收入人士不同層次的人群。 4年過(guò)去了，現(xiàn)在是什么樣? 截止到2005年底，對(duì)小區(qū)1.8萬(wàn)余常駐居民進(jìn)行了健康調(diào)查并建立健康信息和健康檔案；為轄區(qū)153名殘疾人進(jìn)行了登記并開(kāi)展康復(fù)管理；減免費(fèi)為小區(qū)居民健康體檢1400余人次；連續(xù)管理高血壓患者1068人，建立高血壓患者俱樂(lè)部；糖尿病患者168人；治療儀器2000余人次；為居民免費(fèi)出車(chē)101次；免費(fèi)送氧上門(mén)544罐；日門(mén)診量平均超過(guò)160人次；僅2005年開(kāi)展各類(lèi)健康教育活動(dòng)

23、35場(chǎng)，受教育人數(shù)8000人次。 2005年正式成為中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院臨床培訓(xùn)基地，開(kāi)展科研課題“社區(qū)內(nèi)中醫(yī)藥干預(yù)防治糖尿病”已經(jīng)啟動(dòng)，并取得初步成效；與中醫(yī)藥大學(xué)共同組織健康教育活動(dòng)15次，參加活動(dòng)的人數(shù)達(dá)到1200余人次 2005年全年社區(qū)醫(yī)療業(yè)務(wù)收入達(dá)到592萬(wàn)元；職工人均月工資收入達(dá)到3000元以上(2000-8000元) 案例思考：12001年11月前后幾年工作內(nèi)容發(fā)生變化您認(rèn)為是否符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的要求?2新站長(zhǎng)上任后所作的工作您是否贊同?為什么?3根據(jù)國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)今后還應(yīng)做哪些工作?42001年11月前后的對(duì)比對(duì)您最有啟發(fā)的是什么?從此案例中您認(rèn)為還能

24、反映出哪些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中存在的問(wèn)題?案例7 某轄區(qū)共有13個(gè)居委會(huì)，5.9萬(wàn)人口，老年人口占轄區(qū)中人口的18。轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療資源比較豐富，在不足30分鐘路程內(nèi)僅三級(jí)醫(yī)院就有兩家。 轄區(qū)內(nèi)的一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為一所20世紀(jì)70年代建立的一級(jí)醫(yī)院，設(shè)有保健科、門(mén)診及50張病床，主要收住院的是一些患有慢性病的老年病人。1998年掛牌轉(zhuǎn)建為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。轉(zhuǎn)建后的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本維持原來(lái)的等待患者門(mén)診的服務(wù)模式，經(jīng)濟(jì)效益不理想，有時(shí)連工資都難以保證。 為了能使轉(zhuǎn)建的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有比較好的經(jīng)濟(jì)效益，同時(shí)看到旁邊一所三級(jí)醫(yī)院骨科患者十分多，經(jīng)常掛不上號(hào)，認(rèn)為這是發(fā)展的市場(chǎng)。于是1999年初中心領(lǐng)導(dǎo)

25、班子討論決定高薪聘請(qǐng)一位三級(jí)醫(yī)院退休的骨科教授，增加中心內(nèi)的床位，建立骨傷特色專(zhuān)科于是中心在提襟見(jiàn)肘的情況下，投資進(jìn)行了中心內(nèi)病房改造，床位迅速由原來(lái)的50張?jiān)鲋?0張；中心內(nèi)的所有中青年醫(yī)師都找院長(zhǎng)，希望進(jìn)病房提高專(zhuān)業(yè)能力。于是中心將年富力強(qiáng)的、思想好、技術(shù)過(guò)硬的業(yè)務(wù)骨干全部抽調(diào)到病房，希望給中心帶來(lái)理想的效益，而將各科室不“感冒”的人員派到建立的2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中應(yīng)付一般的日常門(mén)診工作。 但是到年底，中心病床使用率僅達(dá)到463，經(jīng)濟(jì)指標(biāo)十分不理想。建立的2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站更是入不敷出，而且中心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各項(xiàng)工作在全區(qū)7個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心年度考核中僅居第四，倒數(shù)第三。 考核結(jié)束后，區(qū)衛(wèi)

26、生局領(lǐng)導(dǎo)和中心領(lǐng)導(dǎo)班子重新認(rèn)真分析了本中心的具體情況，包括本中心目前現(xiàn)狀、人員情況、轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療資源情況、轄區(qū)內(nèi)居民情況。根據(jù)分析的結(jié)果，并召開(kāi)職工大會(huì)發(fā)動(dòng)全體員工獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策，對(duì)中心的工作進(jìn)行了新的定位。 最終決定：保留40張病床，并改為老年及臨終關(guān)懷病房；加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的力量，組成責(zé)任醫(yī)師、防保醫(yī)師及護(hù)理人員組成的團(tuán)隊(duì)，由中心下派醫(yī)護(hù)人員建立4個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，建立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站立即對(duì)轄區(qū)進(jìn)行社區(qū)診斷，做出社區(qū)診斷。 人群特征：老齡化社區(qū)； 經(jīng)濟(jì)特征：在本市屬于中低等收入人群； 健康情況：主要危險(xiǎn)因素為肥胖和膳食不合理； 疾病狀況：人群高血壓患病率為24，人群糖尿病患病率為1 O；冠心病患

27、病率為16；腦卒中為7。 根據(jù)社區(qū)診斷，中心進(jìn)一步確定以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作作為工作重點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站的重點(diǎn)工作為：加強(qiáng)健康教育等預(yù)防保健工作；加強(qiáng)慢性非傳染性疾病綜合防治和老年保健工作。具體方法是將中心現(xiàn)有的保健科化整為零，保健醫(yī)務(wù)人員與臨床醫(yī)務(wù)人員共同組成團(tuán)隊(duì)下到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，為轄區(qū)內(nèi)所有老年人建立健康檔案，通過(guò)對(duì)健康檔案的分析，將有需求的患有慢性病的老年人進(jìn)行人盯人的管理，如利用老年活動(dòng)站定期集中進(jìn)行測(cè)量血壓、開(kāi)展社區(qū)醫(yī)師-公衛(wèi)助理員、鄰居、家屬-病人三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)行個(gè)體化治療保健干預(yù)方案，持健康保健合同卡的患者可在中心及中心所在所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站隨時(shí)測(cè)量血壓等。同時(shí)開(kāi)展大型的健

28、康教育講座和各種有關(guān)健康的活動(dòng)等預(yù)防保健工作。針對(duì)本社區(qū)老年人多、子女工作忙無(wú)暇照顧、老年人經(jīng)濟(jì)收入不太高的特點(diǎn)，以及作為原來(lái)的一級(jí)醫(yī)院，老年病的特點(diǎn)掌握比較清楚（如多患有多種疾病，病情復(fù)雜，變化快；生活自理能力差，對(duì)生活護(hù)理的要求高；經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)較低，要求獲得價(jià)格低廉的服務(wù)），目前中心內(nèi)有40張病床，開(kāi)展這些服務(wù)不需要任何新的添置，完全可以利用中心原有的病房、設(shè)備等各種衛(wèi)生資源。而且開(kāi)展老年人的服務(wù)是基層醫(yī)院的強(qiáng)項(xiàng)，只要對(duì)現(xiàn)有的員工進(jìn)行部分調(diào)整，將更具有服務(wù)意識(shí)的員工調(diào)入病房，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)員工服務(wù)理念的教育、加強(qiáng)和培訓(xùn)如何做好醫(yī)患溝通、制定更完善細(xì)致的規(guī)章制度就可以得到群眾的認(rèn)可 運(yùn)轉(zhuǎn)5年來(lái)，

29、不但老年臨終關(guān)懷病房運(yùn)行良好，病床使用率100-116，而且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站也深受居民歡迎。檢出高血壓患者的登記管理完善，現(xiàn)已成為當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)的典型單位。 案例思考： 1同樣的地點(diǎn)，同樣的服務(wù)人群為什么前后會(huì)有如此大的差異? 2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)如何定位?采取什么方法做好工作?案例8：某醫(yī)院于1997年1月日在一個(gè)居民比較密集的社區(qū)建立一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。但是由于在這個(gè)站周邊已經(jīng)有2家一級(jí)醫(yī)院和一家二級(jí)醫(yī)院，還有8家國(guó)家部委的醫(yī)務(wù)室。當(dāng)時(shí)選擇站址時(shí)只考慮了這里的居民比較密集，但忽略了全面的調(diào)研和實(shí)地考察建站已經(jīng)快一個(gè)月了，可到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診和咨詢(xún)的只有50多人。在這種情況下，醫(yī)院主管社區(qū)

30、衛(wèi)生服務(wù)工作的副院長(zhǎng)要求站上的人員發(fā)放宣傳單和上門(mén)做健康檔案?？墒沁@里的居民以往由于對(duì)這家醫(yī)院的口碑不好，都很少到這家醫(yī)院看病，幾乎全部都到附近較遠(yuǎn)的大醫(yī)院去看病一個(gè)小小的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站怎么能夠競(jìng)爭(zhēng)過(guò)二級(jí)醫(yī)院呢?又怎么能讓原本已經(jīng)習(xí)慣去大醫(yī)院看病的百姓轉(zhuǎn)變觀念來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站呢? 2月20日，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站在居民宣傳欄張貼了一張布告： 時(shí)間：1997年2月26日上午9點(diǎn) 地點(diǎn)：*小區(qū)門(mén)口的*餐館 內(nèi)容：居民健康知識(shí)講座一一你健康嗎? 講座人：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)務(wù)人員 歡迎廣大居民積極踴躍參加! 并在布告最下方用小于其他內(nèi)容2號(hào)的字體寫(xiě)上“屆時(shí)有小禮品發(fā)放” 布告貼出后，社區(qū)居民相互告知：本周日發(fā)

31、放禮品，別忘了去領(lǐng)禮品。幾乎沒(méi)有居民講有講座。 原本為了要來(lái)領(lǐng)獎(jiǎng)品的居民，十分認(rèn)真地聽(tīng)完了這堂健康教育課后，幾乎沒(méi)有人向以往那些爭(zhēng)先恐后的去領(lǐng)禮品，而是圍著講課醫(yī)生問(wèn)與自己和家人有關(guān)的健康問(wèn)題，認(rèn)真聽(tīng)醫(yī)生解答每一個(gè)提問(wèn)。更多的人急不可待地詢(xún)問(wèn)：“下次課是什么時(shí)間?”、“能不能每周都講啊?”、“這課的內(nèi)容太好了!幾乎從來(lái)沒(méi)有聽(tīng)過(guò)!” 一堂不起眼的健康教育講座，帶來(lái)了想不到的效果： 這個(gè)站的門(mén)診量2月份達(dá)到432人；3月份779人，4月份1322人，5月份1587人 來(lái)聽(tīng)健康教育講座的居民也在在增加：第一次課有禮品才來(lái)了62人，而后來(lái)沒(méi)有禮品發(fā)放卻每次都有上百人 由于這個(gè)站的變化，醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)要求

32、其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站也開(kāi)展健康教育講座。幾年下來(lái)，周?chē)罕妼?duì)這所醫(yī)院的態(tài)度也發(fā)生了變化，不但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的門(mén)診工作上升，醫(yī)院的門(mén)診量也在增加，甚至包括床位使用率、床位周轉(zhuǎn)率也在提高。案例思考：該案例會(huì)給你什么啟示？社區(qū)中如何去動(dòng)員群眾？案例9深圳南山人民醫(yī)院高新區(qū)社康中心社區(qū)診斷 南山人民醫(yī)院高新區(qū)社康中心成立于2002年12月份，直接為科技園社區(qū)的居民提供健康促進(jìn)、衛(wèi)生防病、婦幼保健、老年保健、慢性病防治、疾病診治六大類(lèi)服務(wù)。轄區(qū)內(nèi)居民距社康中心最遠(yuǎn)約1 公里。一、社區(qū)基本情況：高新區(qū)社區(qū)健康中心服務(wù)區(qū)域?yàn)榭萍紙@社區(qū)居委會(huì)，位于科技園中區(qū)，東起科技路，西至新田路，南起深南大道，北至北環(huán)大道。

33、占地面積約1.9平方公里。總?cè)丝跀?shù)約12000人。常住戶(hù)籍1860戶(hù)，常住人口數(shù)約6200人，其中男2954人，女3246人。60歲以上老人（常住+暫?。?62人，75歲以上老人（常住+暫住）9人。06歲524人；育齡婦女2573人；已婚2164人，帶環(huán)婦女1493人，結(jié)扎人數(shù)62，本年度遷出人數(shù)36人，遷入人數(shù)57人，死亡人數(shù)2人。 暫住及流動(dòng)人口戶(hù)數(shù)1240戶(hù)，人口約5800人，其中男約2321人，女約3479人，育齡婦女3056人，已婚1079人，帶環(huán)婦女524人，結(jié)扎人數(shù)157,0-6歲兒童約137人，死亡人數(shù)0人。到目前為止，我們?nèi)霊?hù)調(diào)查3074戶(hù)，常住1844戶(hù)，暫住1230戶(hù)，并

34、建立了家庭及個(gè)人檔案，大部分已輸入罡正電腦系統(tǒng)，實(shí)行電腦化管理，其中建檔2831戶(hù)，常住達(dá)72.3%，暫住達(dá)76.5%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)顯示： 1、家庭構(gòu)成：核心家庭1484戶(hù)，主干家庭268戶(hù)，單身家庭354戶(hù)，單親家庭22戶(hù)，聯(lián)合家庭61戶(hù)。 2、性別分布：男5273人，女6727人，男女之比為0.8:1。二、高新區(qū)社區(qū)主要高危人群及主要危險(xiǎn)因素分析： 1、60歲以上老人主要危險(xiǎn)因素：（1）機(jī)體組織功能減退，免疫力下降，易患多種慢性感染性疾病；如：氣管炎、肺炎、腫瘤等；（2）孤獨(dú)感，常有不良心理因素，易發(fā)生抑郁癥和老年性癡呆；（3）老年動(dòng)脈硬化易導(dǎo)致高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、椎動(dòng)脈供血不足等病

35、；（4）部分老年人吸煙、飲酒，不利于老年保健養(yǎng)生；（5）部分人健康及醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏，有時(shí)患者不愿到醫(yī)院就醫(yī)。2、20歲至50歲人群主要危險(xiǎn)因素：（1）工作壓力大，競(jìng)爭(zhēng)激烈，心理不穩(wěn)定，部分人士有抑郁障礙。（2）科技園社區(qū)大部分是以高科技為主，這個(gè)年齡段的人群整天面對(duì)電腦，活動(dòng)少，易患頸椎病、腰椎病等。（3）對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏，不懂自我保健。3、7歲以下兒童主要危險(xiǎn)因素：（1）正值發(fā)育階段，免疫功能尚未完善，加上幼兒園、學(xué)校的交叉感染，易患感染性疾病和傳染病。（2）無(wú)生活經(jīng)驗(yàn)，易發(fā)生意外。三、社區(qū)主要健康問(wèn)題： 在3月3至4月25日，我們對(duì)管轄34區(qū)、36區(qū)、37區(qū)、48區(qū)、58區(qū)、通信小區(qū)、金達(dá)中心、桑達(dá)苑社區(qū)居民的健康狀況、社區(qū)環(huán)境、社區(qū)資源等調(diào)查，入戶(hù)調(diào)