疑難病例討論模板.doc

1、。疑難病例討論工作手冊科別：年度：石嘴山市第二人民醫(yī)院。1。疑難病例討論制度1、需進行討論的疑難病例：入院一周內(nèi)不能確診病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者；病情復(fù)雜、涉及多個學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；涉及重大疑難手術(shù)或需再次手術(shù)治療病例；住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向；住院超過30 天的病例以及其它需要討論的病例。2、凡遇疑難病例，均應(yīng)組織集體討論。討論分為科內(nèi)討論、科間討論、全院討論。3、參加人員：本科室全體醫(yī)師，相關(guān)護理人員（護士長、責(zé)任護士） ，特殊病例、疑難病例可邀請醫(yī)務(wù)科、其他臨床科室、功能檢查

2、科室人員參加。4、討論流程：組織討論前，主管醫(yī)師應(yīng)事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，討論時介紹病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師詳細(xì)分析病情變化及目前主要的診療方案，提出本次討論的主要目的、關(guān)鍵的難點疑點及需要解決的問題等；參加討論的人員充分發(fā)表意見和建議；最后由主持人進行總結(jié)，盡可能明確診斷，確定進一步診療方案。6、討論過程中，主管醫(yī)師應(yīng)做好書面記錄。疑難病例討論記錄本應(yīng)記錄的內(nèi)容包括：。2。（ 1）討論日期；（ 2）主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)；（ 3）病情報告；（ 4）討論目的；（ 5）參加討論人員的發(fā)言、討論意見等；（ 6）討論結(jié)果。7 、討論最后形成的確定性或結(jié)論性意見，主管醫(yī)師應(yīng)及時歸納入

3、病案。石嘴山市第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科2017 年 1 月修訂。3。疑難病例討論記錄患者姓名李新寧性別男年齡62科別神經(jīng)內(nèi)科住院號236725床號4-10討論地點醫(yī)生辦公室討論時間年月日主 持 人彭光耀記 錄 者彭光耀討論題目：參加人員（姓名、職稱或職務(wù)）：彭光耀主治醫(yī)師，李雁副主任醫(yī)師，楊治明主治醫(yī)師，成江副主任醫(yī)師，吳勝軍主任醫(yī)師，焦妃住院醫(yī)師，朱飛劍住院醫(yī)師討論意見：焦妃住院醫(yī)師： 姓名：李新寧，性別：男，年齡：62 歲，民族：漢族。主因“發(fā)現(xiàn)意識障礙1小時 50 分鐘”，于 2017-04-16 13:40 以“意識障礙原因待查”由急診收入。病例特點： 患者家屬昨日下午電話聯(lián)系不上患者，今日

4、中午11 時 50 分在家中發(fā)現(xiàn)患者坐在馬桶上，身體后仰，呼之不應(yīng)，地上可見嘔吐物，為胃內(nèi)容物，家屬急呼120 送來我院，急查顱腦CT 示：多發(fā)腦梗死 ，遂以”意識障礙”收入院?；颊呒韧悄虿〔∈?，否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)藥物過敏史。入院查體： T35.4 P76次/ 分 R22次 / 分 BP110/70mmHg，嗜睡，查體不合作，全身皮膚粘膜無皮疹出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇無紫紺，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音低，雙下肺可聞及濕性羅音，心前區(qū)無隆起震顫，叩診心界不大，心率76 次/ 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及腫大，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜

5、睡，呼之可睜眼，查體不合作。右利手，頸無抵抗，Kernig 征陰性、 Brudzinski 征陰性。額紋正常對稱、眼裂正常對稱，眼瞼無下垂，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，直接對光反射靈敏、間接對光反射靈敏。鼻唇溝正常對稱、口角正常對稱，張口不合作。四肢肌力檢查不合作，肌張力正常。雙側(cè)肱二頭肌反射+、雙側(cè)膝腱反射 +、無髕陣攣， 無踝陣攣， 腹壁反射正常、 肛門反射未查。 雙側(cè) Hoffmann征- 、雙側(cè)Babinski 征 - 、雙側(cè)Chaddock 征 - 。輔助檢查：顱腦CT 示：多發(fā)腦梗 . 血糖波動在8.3-14.9mmol/l 。輔助檢查示：血氣分析：ph7.322 ；生化示： C

6、K2313U/L CKMB59U/L ALT51.7U/LAST64.1U/L GGT128U/L ALB35.7U/L BUN14.9mmol/lGLU16.29mmol/l ；血凝示： D二聚體 1.46mg/l ；血常規(guī)示： WBC9.97*109/L NEUT%86.45 NEUT#8.61*109/l CRP164.190mg/l hsCRP大于 5mg/l ；腫瘤標(biāo)記物未見異常。復(fù)查血示：血氣分析：ph7.419 spo288.2%；生化示： CK2102U/L CKMB47U/LALT71.0U/LAST101.0U/LGGT107.7U/LTP62.6g/lALB34.6U/L

7、BUN8.8mmol/lGLU11.6mmol/lK3.50mmol/l；乙肝兩對半各項均示陰性；腫瘤標(biāo)記物未見異常；甲狀腺功能示： FT32.89pmol/l；糖化血紅蛋白59.25%；血凝示： FIB8.10g/l FDP15.03ug/ml D-二聚體 2.88mg/l ；肌鈣蛋白 17.48pg/ml ；患者血氧較低，再次復(fù)查血氣分析：ph7.510spo295.2% 。胸部 CT 示：兩肺炎癥；兩肺多發(fā)實性結(jié)節(jié)影，腫瘤性病變不除外，請密切隨訪；胸主動脈及冠狀動脈多發(fā)鈣化斑塊、肺動脈增寬；兩側(cè)胸膜增厚；肝右葉低密度病灶，建議增強掃描；顱腦核磁示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)腦室旁枕角旁多發(fā)異常信

8、號，首先考慮急性期腦梗，請密切追隨，必要時增強掃描排除腦??；腦內(nèi)多發(fā)小梗塞。副鼻竇炎，血管核磁未見明顯異常；頸動脈彩超提示雙側(cè)頸動脈斑塊；上腹部彩超示：脂肪肝，肝內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定，脾臟稍大；心臟彩超示：左心稍大，升主動脈稍寬，三。4。尖瓣輕度返流，左室舒張功能減低。初步診斷1. 意識障礙原因待查 1）腦梗死 2）糖尿病酮癥酸中毒 3）其他原因待查 2. 多發(fā)腦梗死 3.2 型糖尿病酮癥酸中毒 4. 肺部感染 . 診療計劃 1. 抑制血小板聚集，改善腦循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)，他汀，普羅布考，控制血糖，補液，糾正酮癥酸中毒，護胃，對癥治療。 2. 密切觀察病情變化，完善相關(guān)檢查，監(jiān)護生命體征。彭光耀

9、主治醫(yī)師：患者入院時血酮體較高，請內(nèi)分泌科會診，診斷：糖尿病酮癥酸中毒，繼續(xù)給予小劑量胰島素持續(xù)靜脈泵入調(diào)控血糖，補液清除酮體治療，復(fù)查血氣分析、血酮、尿酮體等?；颊唢B腦核磁提示多發(fā)的異常信號， 考慮靜脈竇血栓。 目前診斷： 1. 顱內(nèi)靜脈竇血栓？2. 多發(fā)腦梗死 3.2型糖尿病酮癥酸中毒 4. 肺部感染 5.水電解質(zhì)紊亂，鑒別診斷：1 腦出血：多在活動時起病，進展快，常有頭痛，嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀，腦CT可排除腦出血。 2 腦干，小腦梗死：腦干梗死多有多組顱內(nèi)神經(jīng)受損，交叉癱等，小腦梗死多有小腦共濟失調(diào)，患者與之不符，必要時可查頭顱MRI檢查協(xié)助診斷。 3 顱內(nèi)占位：多緩慢加重，可有顱內(nèi)高壓癥

10、狀，顱腦CY,MRI 可明確，患者顱腦CT 未發(fā)現(xiàn)占位，顱內(nèi)占位可排除。成江副主任醫(yī)師：患者神志呈中度昏迷，煩躁不安，口唇略發(fā)紺，四肢及周身皮膚無青紫及瘀斑，壓眶反射存在，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反應(yīng)靈敏，四肢肌張力增高，肌力檢查不配合，雙側(cè)病理征陰性。今晨復(fù)查頭顱CT 示：腦內(nèi)多發(fā)小梗塞，左側(cè)側(cè)腦室枕角內(nèi)側(cè)梗塞。成江副主任醫(yī)師追問病史，患者入院前有過上呼吸道感染、牙痛及拔牙病史，結(jié)合患者16 日頭顱核磁及今日頭顱核磁檢查、發(fā)病經(jīng)過及實驗室檢查，考慮：1. 多發(fā)腦梗死 2. 糖尿病酮癥酸中毒3. 感染性心內(nèi)膜炎？考慮顱內(nèi)病灶為膿腫灶，完善血培養(yǎng)及其他相關(guān)檢查, 再次向患者家屬告知病情，目前患者病情較兇險，隨時有生命危險，建議到上級醫(yī)院進一步診療, 患者家屬協(xié)商后拒絕到上級醫(yī)院診療 .主持人總結(jié)：彭光耀主治醫(yī)師：患者病情復(fù)雜目前診斷1. 多發(fā)腦膿