試管嬰兒減胎術后病例分析

1、試管嬰兒減胎試管嬰兒減胎 術后病例分析術后病例分析 1 床號：床號：3535床床 姓名：鄭海清姓名：鄭海清 年齡：年齡：3636 歲歲 2 現病史 主訴：試管嬰兒減胎術后主訴：試管嬰兒減胎術后1 1月，突發(fā)高熱月，突發(fā)高熱1 1天。天。 G G1 1P1A0P1A0。平素月經規(guī)律，。平素月經規(guī)律，5-6/25-305-6/25-30，LMP:LMP:具具 體不詳。經量中，有血塊，無痛經。體不詳。經量中，有血塊，無痛經。 于于2015-5-242015-5-24行試管嬰兒移植術，術后行試管嬰兒移植術，術后B B超提示宮超提示宮 內二活胎，一胎胚胎停育，于內二活胎，一胎胚胎停育，于2015-6-3

2、02015-6-30行減胎行減胎 術，術后有少量陰道流血，色暗紅，無發(fā)熱、術，術后有少量陰道流血，色暗紅，無發(fā)熱、 寒戰(zhàn)，無腹脹、腹痛，無肛門墜漲感等明顯不寒戰(zhàn)，無腹脹、腹痛，無肛門墜漲感等明顯不 適。適。 3 v2015-7-302015-7-30無明顯誘因下出現發(fā)熱，最高無明顯誘因下出現發(fā)熱，最高4040， 伴畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、流涕，無咽痛、頭伴畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、流涕，無咽痛、頭 痛等其他明顯不適。遂至武警醫(yī)院就診，考痛等其他明顯不適。遂至武警醫(yī)院就診，考 慮為慮為“宮內感染宮內感染”轉來我院，門診予收入院。轉來我院，門診予收入院。 起病以來，精神，胃納好，二便正常，近期起病以來，精神

3、，胃納好，二便正常，近期 體重無明顯變化，患者移植胚胎前約體重無明顯變化，患者移植胚胎前約1 1個月開個月開 始服用醋酸潑尼松片，每日始服用醋酸潑尼松片，每日5mg5mg，持續(xù)至，持續(xù)至5 5天天 前停藥。前停藥。 4 既往史 v既往史既往史：平素體健，否認高血壓，否認糖尿病，否 認冠心病，否認肝炎、結核等傳染病史，否認輸血、 外傷史，否認藥物、已知食物過敏史，預防接種史 不詳。 v月經史及婚育史月經史及婚育史： G1P1A0。平素月經規(guī)律，5- 6/25-30，LMP:具體不詳。經量中，有血塊，無痛經。 v家族史家族史：無特殊。 5 檢查 v體格檢查體格檢查：T：36 P：80次/分 R：2

4、0次/分 BP:125/75mmHg 其他體格檢查無特殊 v?？茩z查專科檢查： 婦科：外陰（），陰道暢，宮頸肥大，糜爛，子宮前位， 增大如孕3+月，無壓痛，活動課。雙側附件區(qū)未見明顯異常改 變。 v實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查 2015-07-17武警醫(yī)院B超提示：宮內早孕，三孕囊，前兩個孕囊 胎兒存活，或一個孕囊胚胎停育。 6 檢驗項目檢驗項目結果結果單位單位參考值范圍參考值范圍 白細胞計數（白細胞計數（WBCWBC）15.1415.1410109 9/L/L4-104-10 中性粒細胞中性粒細胞%（NEUTNEUT） 13.8813.88%50-7050-70 紅細胞計數（紅細胞計數（

5、RBCRBC）3.473.47101012 12/L /L3.5-53.5-5 血紅蛋白（血紅蛋白（HGBHGB）112112g/Lg/L110-150110-150 紅細胞壓積（紅細胞壓積（HCTHCT）0.3200.320%35-4535-45 血小板計數血小板計數20120110109 9/L/L100-300100-300 血細胞分析血細胞分析 7-30 7-30 7 檢驗項目檢驗項目結果結果單位單位參考值范圍參考值范圍 PRG(PRG(孕酮孕酮) )6060 mmolmmol/ / L L 卵泡期：卵泡期： 0.15-1.40.15-1.4 -HCG-HCG 280490.28049

6、0. 9191 IU/LIU/L0-100-10 8 檢驗項目檢驗項目結果結果 肝功能肝功能未見異常未見異常 腎功能腎功能未見異常未見異常 凝血功能凝血功能未見異常未見異常 胸片胸片未見異常未見異常 心電圖心電圖未見異常未見異常 腹平片腹平片未見異常未見異常 9 診斷及診斷依據 v（一）診斷（一）診斷 v 1. G2P1A0 IVF-ET術后 v 2.發(fā)熱查因：宮內感染？ v（二）診斷依據（二）診斷依據 1. 試管嬰兒減胎術后1月，突發(fā)高熱1天。 v2. 2015-07-17武警醫(yī)院B超提示：宮內早孕，三孕囊， 前兩個孕囊胎兒存活，或一個孕囊胚胎停育。 10 鑒別診斷 上呼吸道感染上呼吸道感染

7、 支持點：突發(fā)高熱。支持點：突發(fā)高熱。 不支持點不支持點: :宮腔操作史宮腔操作史 結論：未能排除結論：未能排除 需進一步觀察需進一步觀察 最終明確診斷最終明確診斷 11 治療方案 消炎：頭孢曲松鈉 1g bid 保胎：黃體酮 20mg bid 營養(yǎng)：維生素C 3g qd 解痙：間苯三酚 80mg qd 藥物治療 氧氣吸入 30min qd 清宮術 非藥物治 療 12 v7月30日 23時30分 v體溫體溫38.438.4 急查血培養(yǎng) ：革蘭陰性菌 v7月31日 7時30分 v體溫體溫40.240.2 酒精擦浴 降至39.539.5 伴寒戰(zhàn)伴寒戰(zhàn) 抽搐抽搐 po 布 洛芬 2片 v陰道鮮紅出血

8、陰道鮮紅出血 ：清宮術 v 欣母沛250ug 宮頸注射 v 米索1片 舌下含服 v 宮頸鉗夾 1h后 予卡孕0.5mg含服 v 13 治療方案 頭孢曲松鈉1g Q8H 替硝唑0.4g BID 抗炎 縮宮素20u 止血 14 病情觀察 v體溫 血壓 心率 脈搏 v腹痛，陰道流血，神志及出汗狀況。 v預防敗血癥 15 多胎減滅術 16 減胎術 v減胎術是在多胎妊娠中終止發(fā)育不良、畸形 或者過多的胎兒的繼續(xù)發(fā)育，以減少孕婦及 胎兒并發(fā)癥，確保健康胎兒正常存活和發(fā)育 的技術。 17 減胎術的時機 v早期妊娠：早期妊娠：應選擇在孕5w12w或胎芽在812mm時 進行。 v中期妊娠：中期妊娠：整個孕期都可

9、以進行選擇性減胎術。 18 減胎術的最佳時機 v妊娠滿10周： v1：多胞胎會有自然篩選的情形，而這種情況 在十周前較為明顯，十周后較少發(fā)生。 v2：胎心音在十周以上明顯，尤以心臟位置更 清楚，減胎時不易失敗。 v3：太早進行有可能如絨毛膜采樣檢查出現胎 兒畸形的可能 19 減胎術的常見方法 v早期妊娠采用胚胎抽吸加穿刺法（早期妊娠 用陰道穿刺探頭） v中期妊娠采用B超引導下經腹胎兒心內注射高 度kcl溶液。（中期妊娠腹部穿刺探頭） 20 減胎術后常見并發(fā)癥 v減胎后危險期在一個月內，可能之并發(fā)癥主 要為凝血不全、敗血癥、流產與胎死腹中， 而可能之原因為發(fā)炎、感染、過度操勞、破 壞的胚胎或胎兒

10、組織所引起等。 21 減胎術后注意事項 v若發(fā)覺陰道有出血或水樣液體流出，請盡速就醫(yī)。 v如有發(fā)燒及腹部持續(xù)疼痛現象，請盡速就醫(yī)。 v若發(fā)現陰道分泌物增加，有時會帶少許暗紅色血絲 ，此為正?，F象。 v減胎后有一定的流產比率，請一定務必多休息，禁 欲，避免從事操勞、過重的物品搬運，以及一些下 腹部運動的工作，如爬樓梯、抱小孩等。 22 敗血癥 23 敗血癥 v病原菌侵入血流并迅速繁殖后，產生大量毒素和其 他代謝產物所引起的急性全身炎癥反應綜合征 。 v臨床上主要表現為寒戰(zhàn)、高熱，心動過速，呼吸急 促，皮疹，關節(jié)腫痛和肝脾腫大等，嚴重者可出現 急性器官功能障礙，稱之為重型敗血癥。病情進一 步加重后

11、可發(fā)展為感染性休克、彌散性血管內凝血 (DIC)和多器官衰竭。 24 全身炎癥反應綜合征 v全身炎癥反應綜合征: 人體對各種損害因素所引起的 全身性炎癥反應，臨床上符合以下兩條或兩條以上 ：1）體溫38C 或36C ； v2）心率90次/分； v3）呼吸20次/分或CO2分壓12X109/L或10等 25 發(fā)病機理發(fā)病機理 v發(fā)病機制發(fā)病機制 人體因素人體因素 26 臨床表現臨床表現 毒血癥狀：毒血癥狀： 寒戰(zhàn)、高熱寒戰(zhàn)、高熱 皮疹：皮疹： 瘀點多見瘀點多見 關節(jié)癥狀：紅腫、疼痛和活動受限關節(jié)癥狀：紅腫、疼痛和活動受限 肝脾腫大：肝脾腫大： 遷徙性病灶：以金葡菌和厭氧菌等所致的敗血癥多遷徙性病

12、灶：以金葡菌和厭氧菌等所致的敗血癥多 見，皮下膿腫、肺膿腫、骨髓炎等。見，皮下膿腫、肺膿腫、骨髓炎等。 27 實驗室檢查：實驗室檢查： 血象：血象：WBC WBC 增多增多, ,中性白細胞比例增高，可出現核左中性白細胞比例增高，可出現核左 移及細胞內中毒顆粒。機體反應差移及細胞內中毒顆粒。機體反應差 少部分革蘭氏陰性桿菌敗血癥少部分革蘭氏陰性桿菌敗血癥WBCWBC不高，但中性仍不高，但中性仍 高。高。 28 治療方案 v抗菌治療：應盡早使用敏感抗生素，當病原菌不明 時，可根據細菌入侵途徑、臨床表現等選擇藥物， 通常應用廣譜抗生素，或針對革蘭陽性球菌和革蘭 陰性桿菌聯合用藥，而后可根據培養(yǎng)和藥敏

13、試驗結 果進行調整。 v其他治療：給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食以 保障營養(yǎng)?？伸o脈給予丙種球蛋白或血漿、全血或 白蛋白。感染中毒癥狀嚴重者可在足量應用有效抗 生素的同時給予腎上腺皮質激素短程（35天）治 療。 29 細菌感染用藥 v金黃色葡萄球菌感染宜用苯唑青霉素、頭孢菌素 、萬古霉素等藥物，常聯合2種以上靜脈給藥，體溫 正常后繼續(xù)應用10天； 革蘭陰性桿菌，如大腸桿菌、肺炎桿菌感染可選 用第3代頭孢菌素與氨基糖糖甙類聯合應用。 厭氧菌感染首選甲硝唑與氯霉素合用。 如有 化膿病灶，則在全身應用抗生素的同時還應進行外 科切開引流或穿刺排膿等處理 30 疾病預防 v盡量避免皮膚粘膜受損； v及

14、時發(fā)現和處理感染病灶； v各種診療操作應嚴格執(zhí)行無菌要求； v不濫用抗生素或腎上腺皮質激素。 v對易患敗血癥的高?；颊邞芮杏^察病情變化，一 旦出現敗血癥征象或疑似病情時要積極檢查果斷處 理。 v曾住過敗血癥患者的病房應加強消毒隔離措施，以 防耐藥的金葡菌、綠膿桿菌及真菌等蔓延。 31 腎上腺危象 32 腎上腺危象 v腎上腺危象是指由各種原因導致腎上腺皮質 激素分泌不足或缺如而引起的一系列臨床癥 狀可累及多個系統。 v主要表現為腎上腺皮質激素缺乏所致的癥狀 ，如脫水、血壓下降、體位性低血壓、虛脫 、厭食、嘔吐、精神不振、嗜睡甚至昏迷。 33 病因 （一）慢性腎上腺皮質功能減退癥加重 （二）長期

15、大量腎上腺皮質激素治療 （三）急性腎上腺出血 （四）腎上腺切除術后 （五）先天性腎上腺羥化酶缺陷致皮質激素合 成受阻 34 臨床表現 全身癥狀為精神萎靡，乏力，大多有高熱， 體溫達40以上，亦有體溫正常或低于正常 者，可出現中、重度脫水，口唇及皮膚干燥 ，彈性差。癥狀大多為非特異性，起病數小 時或1-3天后病情急劇惡化。 35 治療 （一）補充腎上腺皮質激素 （三）糾正脫水和電解質紊亂 （四）對癥治療 （五）治療原發(fā)病 36 宮內感染 37 宮內感染宮內感染 v宮內感染是指在產前或產時，胎盤、胎膜、宮內感染是指在產前或產時，胎盤、胎膜、 羊水或胎兒由于胎膜早破，來自陰道或宮頸羊水或胎兒由于胎膜

16、早破，來自陰道或宮頸 中的細菌進入子宮所引起的感染。中的細菌進入子宮所引起的感染。 38 宮內感染誘因宮內感染誘因 胎膜早破胎膜早破 妊娠晚期性交妊娠晚期性交 患陰道炎、宮頸炎的孕婦患陰道炎、宮頸炎的孕婦 重復行陰道或肛門檢查重復行陰道或肛門檢查 診斷性羊膜腔穿刺或宮內輸血診斷性羊膜腔穿刺或宮內輸血 貧血、營養(yǎng)不良、慢性疾病貧血、營養(yǎng)不良、慢性疾病 39 宮內感染途徑宮內感染途徑 上行性感染上行性感染 血運感染血運感染 下行性感染下行性感染 胎兒感染胎兒感染 40 怎樣發(fā)現宮內感染？怎樣發(fā)現宮內感染？ v宮內感染的孕婦或產婦多表現發(fā)熱，腋下體宮內感染的孕婦或產婦多表現發(fā)熱，腋下體 溫高于溫高于37.537.5，脈快，白細胞計數增高。，脈快，白細胞計數增高。 41 宮內感染的預防宮內感染的預防 及時可使產婦抵抗力低下的疾病。 及時治療妊娠合并感染性疾病。 避免產程延長和胎膜早破。 臨產時不做不必要的陰道及肛門檢查 。 大力宣傳臨近預產期的孕婦分娩前1 個月內不要性交等。 42 該患者主要治療要點該患者主要治療要點 控制誘因控制誘因 及時糾正使患者抵抗力低下的疾病及時糾正使患者抵抗力低下的疾病 43 1 加強生命體征的觀察加強生命體征的觀察 除密切觀察病人體溫，血壓，心率 脈搏外還因密切觀察病人腹痛，陰 道流血，神志及出汗狀況。 2 常規(guī)護理常規(guī)護理 休息與活動：提供安靜舒適的