關(guān)幼波治臌脹醫(yī)案

1、關(guān)幼波治臌脹醫(yī)案 （慢性肝炎、肝硬化 ）關(guān)幼波治臌脹醫(yī)案 2006 年 11 月 10 日 中國中醫(yī)藥報 第 2633 期關(guān)幼波，1919年2005年。一代名醫(yī)、著名中醫(yī)肝病 專家、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院教授。 1990 年被國 家中醫(yī)藥管理局確定為首批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼 承工作指導(dǎo)老師， 1991 年被評為享受國務(wù)院特殊津貼的有 突出貢獻(xiàn)專家。多年從事肝病的臨床及理論研究，比較全面 地總結(jié)了中醫(yī)治療肝病的臨床經(jīng)驗。 關(guān)幼波教授獨創(chuàng) 治肝十法 及 活血、化瘀、解毒 的 治黃 三要則， 對慢性肝炎、 肝硬化、 肝膽代 謝性疾病、肝腫瘤等一整套獨特的治療方法，療效卓著，享 譽海內(nèi)外。

2、關(guān)幼波教授首先把中醫(yī)學(xué)術(shù)與現(xiàn)代電子計算機(jī)技 術(shù)相結(jié)合， 編制成 關(guān)幼波肝病診療程序 ，為 中醫(yī)現(xiàn)代化作了大膽的嘗試。案例一 史某，男， 22 歲?；颊?3 個月前發(fā)現(xiàn)肝脾腫大，肝硬化，脾功能亢進(jìn)而行 脾切除術(shù)。近 1 個月來腹部脹大，有腹水，惡心，鼻衄，牙 齦溢血，胸悶，腹脹，飯后脹甚，午后低熱，37.5 C38.5 C,夜間煩躁不眠，大便稀，每日行4、6 次，小便黃少。腹部膨隆，腹圍 86cm ；腹水征明顯，下肢不腫?；炇覚z查： 黃疸指數(shù) 6U ，膽紅素 0.3mg% ，球蛋白 2.55mg% ，舌質(zhì)紅， 脈弦數(shù)。中醫(yī)辨證： 陰虛血熱， 肝郁抑脾， 運化無權(quán)， 中焦水停， 以致腹?jié)M便瀉。治

3、法：養(yǎng)陰涼血，柔肝理脾，行水利濕。處方：銀柴胡3g ,青蒿4.5g ,白薇10g ,赤白芍各10g , 地骨皮 10g ，丹皮 10g ，生知柏各 10g ，秦艽 12g ，白茅根 30g，連翹15g，白僵蠶10g，蟬蛻10g，鱉甲10g，生牡蠣 18g，炒枳殼6g，川樸4.5g，澤瀉10g，茯苓皮20g，豬苓 10g ，冬瓜皮子各 15g ，葫蘆 18g ，鮮水蔥 24g 。以上方為主，隨癥略有加減，共服藥 54 劑，患者腹瀉 漸止，鼻衄明顯好轉(zhuǎn)，食欲正常，體溫平穩(wěn)，查腹水消失， 腹圍65cm，肝未觸及，復(fù)查黃疸指數(shù)5U，膽紅素0.7mg%， 麝濁8 U ，腦絮(-) ，高田氏(-) ，白蛋

4、白 2.89g% ，球蛋白 1.70g% ， 出院門診繼續(xù)觀察。評析 本例為肝硬化行脾切除術(shù)后，由于內(nèi)熱久蘊，又因手術(shù) 傷陰耗血，而致陰虛血熱，故見低熱、衄血、煩躁不眠、舌 紅等，又由于運化失常，水濕停聚而為臌脹。在這種陰虛與 水濕并存的情況下，醫(yī)者取清骨散合青蒿鱉甲湯之意，旨在 養(yǎng)陰透泄陰分之伏熱，加用既能清虛熱、又不傷陰的利水藥 物以滲利水濕，較好地處理了陰虛與水濕的關(guān)系，使陰復(fù)熱 退，水利脹消。案例二 周某，男， 28 歲。 1963 年 2月 27 日初診。 主訴：浮腫，乏力，脅痛納差 1 年半?；颊咦?1961 年下半年開始，自感兩側(cè)下肢輕度浮腫， 疲乏無力， 1962 年 2 月曾

5、查血發(fā)現(xiàn)肝功能異常，谷丙轉(zhuǎn)氨 酶 200U ，麝濁 12U ，腦絮 (+) ， 1962 年 9 月以后癥狀加 重，納食不香， 肝區(qū)虛脹隱痛， 惡心乏力， 下肢浮腫， 尿黃， 肝在肋下二指，復(fù)查肝功能，谷丙轉(zhuǎn)氨酶500U ，麝香草酚濁度試驗 19U ，腦磷脂絮狀試驗 (+) 。住院治療，經(jīng)保肝 治療，癥狀及肝功能均見好轉(zhuǎn)， 1962 年 12 月出院， 1 月后 癥狀重現(xiàn)，肝功能又惡化。逐漸出現(xiàn)面色晦暗，無黃疸，面 部及手掌出現(xiàn)蜘蛛痣， 肝在肋下觸及， 脾在肋下 1.cm ，中等 硬度，有輕觸痛，兩下肢有輕度可凹性水腫。肝功能：谷丙 轉(zhuǎn)氨酶正常，麝濁 6U，腦絮(+);血常規(guī)：白細(xì)胞 3.21

6、09/L ，血小板 79109/L ；蛋白電泳：球蛋 白 29.5% ;酚四溴鈉試驗： 30 分鐘 15% ;肝穿刺病理證實 為結(jié)節(jié)性肝硬化。食管造影：食管下端靜脈曲張。住院 2 月 余，經(jīng)保肝治療，癥狀未減，遂來醫(yī)院門診。舌苔白、舌質(zhì) 紅，脈沉細(xì)滑。辨證屬肝腎陰虧，脾失健運，氣虛血滯，瘀血阻絡(luò)。治以滋補(bǔ)肝腎、健脾補(bǔ)氣、養(yǎng)血柔肝、活血通絡(luò)法。方藥：黃芪 15g ，白芍 30g ，女貞子 15g ，黨參 12g， 菟絲子15g，川斷15g ,木瓜12g ,阿膠（烊化）9g ,白術(shù)9g , 地榆15g，茵陳15g，藿香6g ,蒲公英15g，地龍9g,香 附9g，小薊15g，烏梅炭3g。以上方為主稍

7、有加減，連續(xù)服藥 4 個月。1963 年 6 月 22 日曾換方如下：生黃芪30g，當(dāng)歸12g，生地15g，鱉甲24g，何首烏 30g，白芍30g，青蒿12g，黃連6g，敗醬草9g，延胡索 9g，木瓜12g，地榆15g，茵陳15g，小薊15g，烏梅9g， 生甘草 3g。直至 1965 年底均以上兩方為主加減治療，癥狀好轉(zhuǎn)， 肝功能逐漸恢復(fù)， 兩次食管造影復(fù)查， 證實靜脈曲張已消失。 1966 年以后中斷服藥， 1970 年 5 月復(fù)查食管造影仍未見靜 脈曲張，繼服中藥門診觀察。評析 本例發(fā)病較為隱匿，雖自感浮腫、乏力、脅痛、納差， 詳細(xì)發(fā)病日期已無法可考，一年多以后，始查肝功能得知有 異常。癥

8、狀及肝功能損害逐漸加重。本例治療關(guān)鍵在于掌握 其病理實質(zhì)，決不是活血破瘀、消克伐肝之劑所能濟(jì)，相反 過于攻伐， 則犯 虛虛實實 之戒，使肝臟更加 硬化，甚至引起食管靜脈破裂大出血，所以關(guān)幼波教授一再 強(qiáng)調(diào)以扶正補(bǔ)虛為主，仍以益氣健脾養(yǎng)血治中州為要害，促 進(jìn)消化機(jī)能，使病人能夠開胃進(jìn)食。因為 藥補(bǔ)不如 食補(bǔ) ，后天水谷充沛，則五臟六腑始能得養(yǎng)，繼而 養(yǎng)血柔肝， 肝臟陰血充盈， 則堅自削而柔潤， 功能始能恢復(fù)； 所以，當(dāng)歸、白芍是關(guān)幼波教授治療肝硬化最常用的養(yǎng)血柔 肝之品，氣足能以行血，陰血足則脈道充，氣血相助相成， 則瘀血去絡(luò)脈通。所以雖見肝脾腫大、食管靜脈曲張，查其 方藥，僅用鱉甲養(yǎng)陰軟堅，地

9、龍活血通絡(luò)，制方之妙，寓于 其中。本例因兼見血熱未清，瘀血阻絡(luò)而有蜘蛛痣，故用生 地、黃連、小薊、地榆涼血解毒。本例的治療過程，基本上反映了關(guān)幼波教授對于早期肝 硬化治療的基本看法，也就是抓住氣虛血滯的病理實質(zhì)，并 根據(jù)肝脾腎三臟實質(zhì)損害的情況，進(jìn)行調(diào)整。由于臟器實質(zhì) 性損害所帶來的功能性障礙，以扶正為主是其特點，并針對 余邪羈留情況，分別佐以祛邪之品，禁用克伐攻逐以避免損 傷正氣。有時因邪正交爭，正虛邪衰，余邪甚微，仍可全用 扶正，正盛則足以御邪。案例三 劉某，男， 49 歲，初診日期： 1972 年 4 月 4 日。 患者自 1963 年 2 月患無黃疸型肝炎，多次反復(fù)。 1970 年 1

10、0 月以來，肝功能一直明顯異常， 持續(xù)已達(dá) 1 年半之久， 最近一次肝功能化驗結(jié)果：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 350U ，麝濁 18U ， 麝絮（+）,血小板8.4萬/mm3。白球蛋白比值：2.86/3.14 , 診為早期肝硬化。曾服用中西藥，癥狀及肝功能化驗無顯著 變化。1972 年 4 月 4 日來醫(yī)院門診， 當(dāng)時見：面色黃白無澤， 氣短乏力，全身倦怠，納少，腹脹，便溏，兩足發(fā)涼。舌象：舌苔白，舌質(zhì)淡。脈象：沉細(xì)無力。 西醫(yī)診斷：慢性肝炎，早期肝硬化。 辨證屬脾腎陽虛，氣虛血滯。治以溫補(bǔ)脾腎，益氣養(yǎng)血柔肝。方藥：生芪30g ,淡附片10g ,焦白術(shù)10g ,黨參12g , 香附 10g ，杏仁 10g

11、，橘紅 10g ，白芍 15g ，當(dāng)歸 15g ，紫 河車 12g ，茵陳 15g 。治療經(jīng)過：此方服用 1 個月后，癥狀有所好轉(zhuǎn)，兩足轉(zhuǎn) 溫，腹脹輕減， 大便仍稀， 食納漸進(jìn)。 復(fù)查白蛋白 3.42g% ， 球蛋白3.12g%，其后仍服原方，改生芪為45g，繼服2月之久， 復(fù)查肝功能：白蛋白 3.40g% ，球蛋白 3.12g% ，至 1973 年 1 月復(fù)查白蛋白 3.16g% ，球蛋白 2.82g% 。后將生芪改為 60g， 淡附片用至15g，服至1973年5月，復(fù)查白蛋白為3.36g%， 球蛋白為 2.3g% 。至 1973 年 8月結(jié)束治療時，查白蛋白為 3.85g% ，球蛋白為 2

12、.13g% ，谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常，麝濁 8U，麝絮 (+)?；颊呤秤棉D(zhuǎn)，二便正常，但易疲勞，睡眠欠安，舌凈脈沉。評析 本案西醫(yī)診斷為慢性肝炎、早期肝硬化，關(guān)氏依據(jù)其倦 怠便溏、兩足發(fā)涼、脈沉細(xì)無力等一派虛寒之象的特點，辨 證為脾腎陽虛， 氣虛血滯，用健脾溫腎、 益氣養(yǎng)血柔肝之法， 前后調(diào)治一年余而獲痊愈。本案在肝功能損害嚴(yán)重、白球蛋白倒置等情況下，堅持 以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，辨證施治，合理用藥，從而比較順利地 改善了臨床癥狀，使肝功能得到恢復(fù)，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證 在肝病治療上的重要性、 優(yōu)越性。 關(guān)于白球蛋白倒置的問題， 關(guān)氏認(rèn)為這是肝腎實質(zhì)性損害，相當(dāng)于中醫(yī)氣血虧虛。所以 治療多從補(bǔ)氣血、 益肝腎

13、入手， 同時根據(jù)其陰陽病位的不同， 酌情配用相應(yīng)的血肉有情一類藥物，如紫河車、阿膠等，從 而有助于提高和調(diào)整血清蛋白。案例四 許某，男， 27 歲。主訴： 1 年來腹?jié)u脹大，下肢浮腫，尿少，尿色茶紅， 經(jīng)常鼻衄。 化驗：黃疸指數(shù) 5U ，膽紅素 0.4mg% ，麝濁 5U ， 麝絮 (+) ，高田氏反應(yīng) (+)，血漿蛋白 3.41g% ，球蛋白 1.89g% 西醫(yī)診為肝硬化腹水。診查：氣短乏力， 食欲不振， 左脅下端時有疼痛， 腹脹， 肢浮腫，溲黃尿少。舌質(zhì)暗淡，苔白，脈象沉細(xì)。辨證為氣血兩虛，肝郁血瘀，水濕內(nèi)停。治補(bǔ)氣養(yǎng)血， 理氣活血，佐以利水。處方：黃芪 30g ，丹參 15g ，醋柴胡

14、4.5g ，當(dāng)歸 12g ， 杭白芍 15g ，杏仁 10g ，橘紅 10g ，香附 10g ，郁金 7.5g ， 丹皮10g，紅花6g，澤蘭15g，牡蠣15g ,木瓜12g，牛膝 10g ，木香 3g ，砂仁 3g ，生姜皮 3g ，大腹皮子各 12g ，通 草 3g ，薏苡仁 12g ，葫蘆 15g ，冬瓜皮子各 12g ，車前子 12g( 包 )。以上方為主，后隨癥略有加減，共服藥 3 個月。藥后除 偶有齒齦出血外，已無任何不適，食睡二便均正常。查體： 腹水征消失， 腹圍 80cm ，脾大如前， 肝未觸及， 下肢不腫。 化驗：黃疸指數(shù) 4U，膽紅素0.8mg%，麝濁3U，麝絮(-), 高田氏 (-) ，血漿蛋白 3.54g% ，球蛋白 2.16g% 。出院門診觀 察，繼續(xù)治療。評析臌脹腹水之病多是久病遷延而成， 雖有實邪， 正氣必虛， 虛實夾雜，難求近功。本案病者患病一年，腹水之外且有氣