（精選課件）感染性休克幻燈片

1、 1 2 定義 臨床表現(xiàn)及診斷 治療及預(yù)后 休克休克：是全身有效循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌是全身有效循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌 注量急劇減少，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧以及器官功能障礙的注量急劇減少，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧以及器官功能障礙的 臨床病理生理過(guò)程。臨床病理生理過(guò)程。 3 按照血流動(dòng)力學(xué)分類按照血流動(dòng)力學(xué)分類 低血容量性休克心源性休克 分布性休克梗阻性休克 休克 4 5 感染性休克感染性休克 （septic shockseptic shock）屬于）屬于分布性休克分布性休克，是指嚴(yán)重感染，是指嚴(yán)重感染 導(dǎo)致的低血壓持續(xù)存在，經(jīng)充分的液體復(fù)蘇導(dǎo)致的低血壓持續(xù)存在，經(jīng)充分的液體復(fù)蘇 難以糾正

2、的急性循環(huán)衰難以糾正的急性循環(huán)衰 竭，可迅速導(dǎo)致嚴(yán)重組織器官功竭，可迅速導(dǎo)致嚴(yán)重組織器官功 能損傷，主要死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ軗p傷，主要死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟?能衰竭能衰竭 （），病死率高，早期正確診斷和（），病死率高，早期正確診斷和 處理與臨床結(jié)果處理與臨床結(jié)果 密切相關(guān)。密切相關(guān)。 注：感染性休克患者的病 死率平均高達(dá)42.9，早期識(shí)別并啟 動(dòng)治療可降低嚴(yán)重感 染和感染性休克的病死率。 6 7 感染性休克的臨床表現(xiàn)感染性休克的臨床表現(xiàn) 休克代休克代 償期償期 休克失休克失 代償期代償期 休克難休克難 治期治期 8 休克代償期休克代償期血壓往往正?；蚵缘陀谡?，在代血壓往往正?；蚵缘陀谡＃诖?

3、償作用償作用 下有時(shí)甚至輕度升高，但脈壓降低。此下有時(shí)甚至輕度升高，但脈壓降低。此 期，患者由于血流期，患者由于血流 再分布，外周組織和器官灌再分布，外周組織和器官灌 注減少，引起肢端和面色蒼白、注減少，引起肢端和面色蒼白、 發(fā)紺、尿量減發(fā)紺、尿量減 少。同時(shí)由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，引起心少。同時(shí)由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，引起心 率率 和脈搏增快、煩躁不安。部分暖休克患者早期可和脈搏增快、煩躁不安。部分暖休克患者早期可 表現(xiàn)為表現(xiàn)為 肢端溫暖、皮膚干燥、面色潮紅，但組肢端溫暖、皮膚干燥、面色潮紅，但組 織灌注不良存在，織灌注不良存在， 容易漏診。容易漏診。 9 休克失代償期休克失代償期由于代償作

4、用消失，心腦血供下降，表現(xiàn)由于代償作用消失，心腦血供下降，表現(xiàn) 為為 神志煩躁加劇或萎靡、嗜睡，甚至出現(xiàn)神志不清。同神志煩躁加劇或萎靡、嗜睡，甚至出現(xiàn)神志不清。同 時(shí)血壓進(jìn)時(shí)血壓進(jìn) 行性下降，組織缺血缺氧加劇，尿量進(jìn)一步減行性下降，組織缺血缺氧加劇，尿量進(jìn)一步減 少或無(wú)尿，皮膚少或無(wú)尿，皮膚 可出現(xiàn)花斑，實(shí)驗(yàn)室檢查提示酸中毒表可出現(xiàn)花斑，實(shí)驗(yàn)室檢查提示酸中毒表 現(xiàn)。現(xiàn)。 10 休克難治期的突出表現(xiàn)為循環(huán)衰竭、休克難治期的突出表現(xiàn)為循環(huán)衰竭、DICDIC及及 MODSMODS： 循環(huán)衰竭表現(xiàn)為血壓持續(xù)下降或難循環(huán)衰竭表現(xiàn)為血壓持續(xù)下降或難 以測(cè)出，對(duì)血管活性藥以測(cè)出，對(duì)血管活性藥 物反應(yīng)性差；凝

5、血功物反應(yīng)性差；凝血功 能異常，出現(xiàn)能異常，出現(xiàn) DICDIC表現(xiàn)，如出血、表現(xiàn)，如出血、 皮下瘀斑、皮下瘀斑、 貧血等。各器官功能障礙和衰竭可出現(xiàn)各自貧血等。各器官功能障礙和衰竭可出現(xiàn)各自 的臨床表現(xiàn)，如腎功能不全出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，的臨床表現(xiàn)，如腎功能不全出現(xiàn)少尿或無(wú)尿， ARDSARDS患者出現(xiàn)呼吸頻率和節(jié)律的異常等?；颊叱霈F(xiàn)呼吸頻率和節(jié)律的異常等。 11 診斷流程診斷流程 12 13 SIRS 體溫 心率 呼吸 WBC 14 感染性休克的治療 15 1、感染性休克的初始治療 2、抗感染性治療 3、器官和系統(tǒng)功能支持 4、免疫調(diào)節(jié)及炎性控制治療 5、營(yíng)養(yǎng)支持 感染性休克的治療首先應(yīng)快速評(píng)估并

6、穩(wěn)定患者感染性休克的治療首先應(yīng)快速評(píng)估并穩(wěn)定患者 的生命體征，盡早經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，同時(shí)積的生命體征，盡早經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，同時(shí)積 極確定病原菌，并基于對(duì)患者病理生理學(xué)狀態(tài)的極確定病原菌，并基于對(duì)患者病理生理學(xué)狀態(tài)的 分析以及器官功能障礙的評(píng)估，改善機(jī)體的炎癥分析以及器官功能障礙的評(píng)估，改善機(jī)體的炎癥 狀態(tài)和器官功能，防止感染性休克向狀態(tài)和器官功能，防止感染性休克向MODSMODS發(fā)展。發(fā)展。 治療過(guò)程中應(yīng)注重個(gè)體化因素，而不能固守于程治療過(guò)程中應(yīng)注重個(gè)體化因素，而不能固守于程 序化的標(biāo)準(zhǔn)治療。序化的標(biāo)準(zhǔn)治療。 16 SepsisSepsis集束治療分為復(fù)蘇（集束治療分為復(fù)蘇（6-hour

7、 bundle6-hour bundle）和管理（和管理（24-24- hour bundlehour bundle）兩部分。兩部分。6-hour bundle6-hour bundle強(qiáng)調(diào)在強(qiáng)調(diào)在6 6個(gè)小時(shí)內(nèi)個(gè)小時(shí)內(nèi) 完成早期的目標(biāo)導(dǎo)向治療完成早期的目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)(EGDT)。該步驟的啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，該步驟的啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)， 包括感染導(dǎo)致全身性的炎癥反應(yīng)、經(jīng)過(guò)包括感染導(dǎo)致全身性的炎癥反應(yīng)、經(jīng)過(guò)20mL/kg20mL/kg的輸注的輸注 液治療后，收縮壓仍在液治療后，收縮壓仍在90 mmHg90 mmHg以下，或動(dòng)脈血乳酸鹽以下，或動(dòng)脈血乳酸鹽 超過(guò)超過(guò)4 mmol/L4 mmol/L以上，或有

8、器官衰竭的現(xiàn)象。以上，或有器官衰竭的現(xiàn)象。 注注：24-hour bundle24-hour bundle在新指南中已不推薦。在新指南中已不推薦。 17 6-hour bundle6-hour bundle內(nèi)容包括：內(nèi)容包括： 測(cè)定血乳酸；測(cè)定血乳酸； 抗生素治療前獲取病原學(xué)標(biāo)本；抗生素治療前獲取病原學(xué)標(biāo)本； 急診急診3 3小時(shí)內(nèi)、小時(shí)內(nèi)、ICU 1ICU 1小時(shí)內(nèi)給予廣譜抗生素治療小時(shí)內(nèi)給予廣譜抗生素治療； 如果發(fā)生低血壓或如果發(fā)生低血壓或/ /和血乳酸和血乳酸4mmol/L4mmol/L，立即給予立即給予 液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇(20 ml/kg)(20 ml/kg)； 如低血壓不能糾正如低血壓

9、不能糾正, ,加用血管活性藥物加用血管活性藥物, ,維持維持 MAP65 mmHgMAP65 mmHg，中心靜脈壓中心靜脈壓(CVP)8 mmHg,(CVP)8 mmHg,中心中心 靜脈血氧飽和度靜脈血氧飽和度(ScvO2)70%(ScvO2)70%。 18 早期集束化治療強(qiáng)調(diào)時(shí)間緊迫性早期集束化治療強(qiáng)調(diào)時(shí)間緊迫性, ,盡可能在盡可能在1 12 h2 h內(nèi)內(nèi) 放置中心靜脈導(dǎo)管放置中心靜脈導(dǎo)管, ,監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)CVPCVP和和ScvO2,ScvO2,開始積極液體復(fù)開始積極液體復(fù) 蘇蘇,6 h,6 h內(nèi)達(dá)到上述目標(biāo)內(nèi)達(dá)到上述目標(biāo), ,并通過(guò)監(jiān)測(cè)和調(diào)整治療維持血流并通過(guò)監(jiān)測(cè)和調(diào)整治療維持血流 動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)

10、定。動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。 19 1 1、感染性休克的初始治療、感染性休克的初始治療 20 2 2、抗感染治療、抗感染治療 21 3、器官和系統(tǒng)功能支持 22 4 4、免疫調(diào)節(jié)及炎性控制治療、免疫調(diào)節(jié)及炎性控制治療 成人感染性休克患者，如充分的液體復(fù)蘇和血管活性藥能恢復(fù)血流 動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 （詳見初始復(fù)蘇目標(biāo)），不建議使用靜脈注射糖皮質(zhì)激 素。如未達(dá)目標(biāo)，在排除存在持續(xù)免疫抑制的情況下建議靜脈應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素。其他免疫調(diào)節(jié)藥物在感染性休克的治療中可發(fā)揮重要 作用。早期的SIRS反應(yīng)是指各種感染或非感染性的因素作 用于機(jī)體 引起各種炎癥介質(zhì)過(guò)量釋放和炎癥細(xì)胞過(guò)度激活而產(chǎn)生的一種病理 生理狀態(tài)。調(diào)控機(jī)體的免疫

11、反應(yīng)，及時(shí) 有效地阻斷SIRS向CARS和 MODS發(fā)展是危重病患者治療 成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推薦使用烏司他丁。 23 5 5、營(yíng)養(yǎng)支持、營(yíng)養(yǎng)支持 嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥/ /感染性休克復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定感染性休克復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 者盡早開始營(yíng)養(yǎng)支持（者盡早開始營(yíng)養(yǎng)支持（48h48h內(nèi)），首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。內(nèi)），首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 小劑量血管活性藥物不是使用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁小劑量血管活性藥物不是使用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁 忌癥。（忌癥。（2C2C） 存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重膿毒血癥患者，早期營(yíng)養(yǎng)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重膿毒血癥患者，早期營(yíng)養(yǎng) 支持應(yīng)避免過(guò)度喂養(yǎng)，以支持應(yīng)避免過(guò)度喂養(yǎng)，以20-2520-25卡卡/kg/kg為目標(biāo)。接為目標(biāo)。接 受受3-53-5天仍不能達(dá)到天仍不能達(dá)到50%50%目標(biāo)量，建議添加補(bǔ)充目標(biāo)量，建議添加補(bǔ)充 性腸外營(yíng)養(yǎng)。性腸外營(yíng)養(yǎng)。（2C2C） 24 預(yù)后評(píng)估預(yù)后評(píng)估 25 目前對(duì)感染