第8章 精神科護(hù)理基本技能 心理與精神護(hù)理課件

1、第第8 8章章 精神科護(hù)理基本技能精神科護(hù)理基本技能 威海衛(wèi)生學(xué)校威海衛(wèi)生學(xué)校 徐梅林徐梅林 制作制作 學(xué)習(xí)要點(diǎn) 1.精神科基礎(chǔ)護(hù)理的基本內(nèi)容和基本技能 2.精神科常規(guī)護(hù)理與分級(jí)護(hù)理的對(duì)象和內(nèi)容 3.精神科整體護(hù)理的概念和程序 4.精神科危機(jī)干預(yù)技術(shù) 第一節(jié) 精神科基礎(chǔ)護(hù)理 第二節(jié) 精神科整體護(hù)理 第三節(jié) 精神科危機(jī)干預(yù)技術(shù) 第一節(jié) 精神科基礎(chǔ)護(hù)理 一、護(hù)理的基本內(nèi)容 二、護(hù)理的基本技能 三、常規(guī)護(hù)理與分級(jí)護(hù)理 一、護(hù)理的基本內(nèi)容 （一）密切觀察病情： 應(yīng)著重觀察以下內(nèi)容： 1. 重點(diǎn)觀察 患者有無(wú)傷人、毀物、自殺等沖動(dòng)行為。 2一般情況 患者儀容、衣著、步態(tài)，生活自理的程度 ，睡眠、進(jìn)食、衛(wèi)

2、生情況，對(duì)住院治療的態(tài)度。 3軀體狀況 生命體征是否正常，有無(wú)軀體各系統(tǒng)疾病 和癥狀，有無(wú)外傷等。 3.精神癥狀 有無(wú)意識(shí)障礙、幻覺(jué)、妄想等病態(tài)行為， 心理活動(dòng)有無(wú)過(guò)度興奮或抑制等狀態(tài)。 4.治療情況 有無(wú)藥物過(guò)敏、不良反應(yīng)，治療效果及合 作程度。 5.社會(huì)功能 學(xué)習(xí)能力、工作情況、社交溝通能力、日 常生活能力等。 （二）一般護(hù)理 1.加強(qiáng)心理護(hù)理 （1）幫助患者正確認(rèn)識(shí)、對(duì)待疾病:主要是幫助患者 從不安、消極、沖突的情緒中擺脫出來(lái)，樹(shù)立戰(zhàn)勝 疾病的信心，以積極的態(tài)度配合治療。 （2）心理護(hù)理的基本技巧： 善于傾聽(tīng)并以適當(dāng)認(rèn)同； 以關(guān)心、同情、安慰、接納的態(tài)度鼓勵(lì)患者釋放 情感,強(qiáng)化自我,對(duì)生

3、活重新樹(shù)立信心；合理應(yīng)用暗 示治療的方法，并對(duì)患者進(jìn)行精神疾病知識(shí)的講解, 讓患者對(duì)疾病有所認(rèn)識(shí),以增加治療的信心，促進(jìn)康 復(fù)。 2.做好組織管理 （1）強(qiáng)化病房管理：由專(zhuān)職人員具體負(fù)責(zé)組織患 者,將輕重患者分開(kāi)，使其在良好的環(huán)境中接受治 療和護(hù)理。 （2）制定相關(guān)制度：制定作息制度、住院休養(yǎng)制 度、會(huì)客制度,以培養(yǎng)患者良好的生活習(xí)慣和行為 作風(fēng)。 （3）豐富住院生活：為使患者在集體活動(dòng)中轉(zhuǎn)移 病態(tài)思維,穩(wěn)定情緒,促進(jìn)康復(fù)，可有計(jì)劃地開(kāi)展各 項(xiàng)文體活動(dòng),豐富住院生活。 3.確保患者安全 安全護(hù)理是精神科護(hù)理的重要內(nèi)容。 （1）加強(qiáng)病房的安全管理：清理危險(xiǎn)物品，如刀、 剪、針、繩 、玻璃等。 （

4、2）防止患者發(fā)生沖動(dòng)行為：經(jīng)常巡視有幻覺(jué)、精 神運(yùn)動(dòng)性興奮的患者等。 （3）杜絕一切不安全因素：護(hù)理人員應(yīng)堅(jiān)守崗位， 嚴(yán)守病區(qū)內(nèi)各種通道，鎖好門(mén)窗，加強(qiáng)電源管理。 4.保證醫(yī)囑的執(zhí)行 （1）三查：即操作前、操作中、操作后查。 （2）八對(duì)：即對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、濃度、時(shí)間、 劑量、用法及患者的相貌。 二、護(hù)理的基本技能 （一）與患者接觸的技巧 1.傾聽(tīng) 是最重要最基本的技能，護(hù)理人員在接納的基礎(chǔ)上積極地 、認(rèn)真地、關(guān)注地、并適度參與地聽(tīng)。耐心、專(zhuān)注,對(duì)患者描述 的病痛及異常的行為，應(yīng)表現(xiàn)出同情、理解，針對(duì)其訴說(shuō)的內(nèi) 容,對(duì)患者進(jìn)行疏導(dǎo)、鼓勵(lì)、幫助。 2.尊重 應(yīng)尊重患者的知情權(quán)、隱私權(quán)，將他們作

5、為完整的人格對(duì) 待，體現(xiàn)在價(jià)值、尊嚴(yán)、人格上的平等；不僅給予患者軀體和 疾病的照顧，更應(yīng)耐心接受患者的異常思想和行為，在交往中 要讓患者體會(huì)到被尊重和理解，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系的發(fā)展。 3.接納 無(wú)條件接納患者的一切，不能有任何拒絕、厭惡、嫌棄和 不耐煩的表現(xiàn)，但并不意味著對(duì)患者的惡習(xí)無(wú)動(dòng)于衷。 4.提問(wèn) 首先就患者最關(guān)心、最重視的問(wèn)題開(kāi)展交流，再自然地轉(zhuǎn) 到深入交談。交談一般盡量采用開(kāi)放式提問(wèn)。注意語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào) ，避免輕浮、咄咄逼人或指責(zé)。 （二）護(hù)理觀察 1.觀察的目的 了解患者目前的健康狀況，為擬定護(hù)理計(jì) 劃提供依據(jù)；提供病情，為醫(yī)療、護(hù)理診斷的確立提 供依據(jù)；有利于護(hù)理科研積累參考資料。 2.觀

6、察的原則 （1）目的性與計(jì)劃性：護(hù)士需知道在收集哪些信息,根 據(jù)自己工作忙閑，合理分配觀察接觸患者的時(shí)間、次 數(shù)及觀察的重點(diǎn)。 （2）客觀性與整體性：觀察必須實(shí)事求是,避免自己的 主觀判斷。要對(duì)患者住院期間各個(gè)方面的表現(xiàn)了解觀 察,包括患者所有的軀體狀況、心理因素，而且對(duì)正 常與異常的部分都要給予同樣的觀察和注意。 3.觀察內(nèi)容 （1）一般情況：包括患者的儀容、服飾、個(gè)人衛(wèi)生情況 ；進(jìn)食、睡眠、排泄情況；生活自理程度：梳洗、更 衣、整理床鋪；治療配合程度以及對(duì)治療的反應(yīng)。 （2）精神癥狀：患者情緒有無(wú)高漲、低落,有無(wú)自殺、 自傷、外逃等異常行為,有無(wú)錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、妄想，思維 有無(wú)奔逸、貧乏、破裂

7、，有無(wú)自知力,有無(wú)強(qiáng)迫觀念和 動(dòng)作。 （3）軀體情況：生命體征是否平穩(wěn)，患者的表情、意識(shí) 狀態(tài)、姿勢(shì)體位情況，有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咯血、 腹痛、水腫、心悸等系統(tǒng)疾病。 （4）治療效果及不良反應(yīng)：觀察患者對(duì)工作的態(tài)度，集 體活動(dòng)的參與交流情況；認(rèn)知、情感有否改善；用藥 后有無(wú)黃疸、惡心、嘔吐、皮疹、錐體外系反應(yīng)。 4.觀察的方法 觀察的方法一般分為直接觀察與間接觀察的方法。 （1）直接觀察：是指護(hù)士直接與患者接觸，觀察患 者的意識(shí)狀態(tài)、情緒、言語(yǔ)動(dòng)作、面部表情及自 理能力，獲得患者生理、心理精神、社會(huì)方面的 有關(guān)情況。 （2）間接觀察：主要通過(guò)側(cè)面觀察患者，即從患者 的日記、書(shū)信、家人、朋友、手

8、工藝品了解患者 的思想活動(dòng)、精神癥狀及心理狀況的方法。 （三）護(hù)理記錄 1.記錄的內(nèi)容 包括護(hù)理首頁(yè)、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、病情 變化、護(hù)理措施、出院總結(jié)及效果評(píng)價(jià)。 （1）護(hù)理首頁(yè)：將患者的入院時(shí)間、入院時(shí)的生命體征及軀 體情況、精神狀況、自知力逐項(xiàng)填寫(xiě)。 （2）護(hù)理診斷：護(hù)士將收集的資料分析歸納整理，對(duì)患者的 整體情況進(jìn)行評(píng)估，然后做出護(hù)理診斷。 （3）護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)護(hù)理診斷，按基本的生理需要及病情輕 重緩急，制定護(hù)理計(jì)劃；同時(shí)隨著病情不斷變化，應(yīng)及時(shí)修 正護(hù)理計(jì)劃。 （4）護(hù)理措施：將護(hù)理計(jì)劃付諸實(shí)踐，解除患者的痛苦,有 針對(duì)性地對(duì)患者實(shí)施整體護(hù)理。 （5）出院總結(jié)及效果評(píng)價(jià)：將住院過(guò)程中

9、的護(hù)理全面總結(jié)， 與護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行對(duì)比，對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行合理的評(píng)價(jià)。 2.記錄要求 （1）真實(shí)：記錄的內(nèi)容須真實(shí)、明確、客觀和簡(jiǎn) 明扼要。 （2）及時(shí)：記錄時(shí)間及頻率根據(jù)患者病情，患者 入院后的24h內(nèi)日夜三班連續(xù)3d寫(xiě)護(hù)理記錄，此后 每3天1次；慢性住院患者每周12次寫(xiě)護(hù)理記錄； 危重患者至少每4小時(shí)1次記錄，病情有變化隨時(shí)記 錄。 （3）準(zhǔn)確：記錄字體工整、清晰，使用統(tǒng)一文字 符號(hào)，禁止涂改，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。 （4）完整：護(hù)理記錄的各項(xiàng)內(nèi)容必須逐項(xiàng)填寫(xiě)， 記錄完成后簽全名并注明時(shí)間。 三、常規(guī)護(hù)理與分級(jí)護(hù)理 （一）常規(guī)護(hù)理（一）常規(guī)護(hù)理 1.保持病室清潔、整潔、安靜、安全保持病室清潔、整潔、安靜

10、、安全,每日通風(fēng)2次, 保持室溫1825,相對(duì)濕度50%60%,每日濕 式2次。 2.妥善安排床位妥善安排床位,按醫(yī)囑實(shí)施等級(jí)護(hù)理按醫(yī)囑實(shí)施等級(jí)護(hù)理,嚴(yán)格做好安 全管理,危險(xiǎn)物品不準(zhǔn)帶入病房。 3.日常生活護(hù)理日常生活護(hù)理 （1）口腔護(hù)理 （2）皮膚的護(hù)理 （3）大、小便的護(hù)理 4.保證合理營(yíng)養(yǎng)保證合理營(yíng)養(yǎng) （1）就餐前的準(zhǔn)備：環(huán)境清潔、寬敞；飲食色、香、 味俱全,避免帶刺或骨的食物；餐具應(yīng)清潔消毒；督促 患者洗手。 （2）加強(qiáng)就餐時(shí)的護(hù)理：觀察患者進(jìn)食情況,關(guān)心提示 細(xì)嚼慢咽，。對(duì)各類(lèi)飲食障礙患者區(qū)別照顧。 5.睡眠與覺(jué)醒管理睡眠與覺(jué)醒管理 （1）為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境 （2）指導(dǎo)患者養(yǎng)成

11、良好的睡眠習(xí)慣 （3）制定合理的作息制度 （二）分級(jí)護(hù)理 根據(jù)患者病情輕重以及對(duì)自身、他人和周?chē)h(huán)境安 全的影響程度不同，精神科護(hù)理分為特級(jí)及一、二、 三級(jí)護(hù)理。 特級(jí)護(hù)理 （1）護(hù)理對(duì)象護(hù)理對(duì)象：精神障礙患者伴有嚴(yán)重軀體疾病，病情危重隨 時(shí)有生命危險(xiǎn)，如心力衰竭、呼吸衰竭、高血壓危象、腎衰竭 等；有明顯意識(shí)障礙，有極嚴(yán)重的自殺危險(xiǎn)者或自殺未遂者 ；極端興奮躁動(dòng)，被迫入院，有嚴(yán)重傷人、外走危險(xiǎn)者； 特殊手術(shù)如腦立體定向手術(shù)者；有嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng),出現(xiàn) 危象可危及生命者；生活完全不能自理者。 （2）護(hù)理內(nèi)容護(hù)理內(nèi)容：設(shè)24h專(zhuān)人護(hù)理，嚴(yán)密觀察生命體征及病情變 化；制定合理的護(hù)理計(jì)劃，及時(shí)填寫(xiě)護(hù)

12、理記錄；嚴(yán)格執(zhí)行 各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)，嚴(yán)防并發(fā)癥，確?；颊叩陌踩?；備好急救物 品及藥品，以備急救需要；嚴(yán)格封閉式管理。 一級(jí)護(hù)理 （1）護(hù)理對(duì)象：嚴(yán)重自殺、自傷、傷人、毀物、外走者，木僵 ，拒食，興奮躁動(dòng)者；重癥，生活不能自理者；特殊治療 需要嚴(yán)密觀察病情和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)者，如用大劑量精神藥物治療或 有明顯不良反應(yīng)者；新入院不合作的患者。 （2）護(hù)理內(nèi)容：安置在重點(diǎn)病房，實(shí)施封閉式管理，患者活動(dòng) 不能脫離護(hù)士視野，重點(diǎn)交班；密切觀察病情變化及治療反 應(yīng)，根據(jù)病情制定與實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，及時(shí)記錄；加強(qiáng)生活護(hù) 理，生活用品由工作人員管理，原則上室內(nèi)活動(dòng)為主，外出必 須由工作人員陪同；定期檢查患者有無(wú)外傷,有無(wú)收藏

13、傷人或 自傷的危險(xiǎn)物品；有自殺、自傷、沖動(dòng)、毀物行為的患者， 遵醫(yī)囑予以保護(hù)性約束酌情針對(duì)性心理輔導(dǎo)。 二級(jí)護(hù)理 （1）護(hù)理對(duì)象：一級(jí)護(hù)理病情好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定，或僅有 一般軀體病癥；精神癥狀不危害自己或他人，如情 感淡漠者、行為怪異者；有輕度自殺、外走觀念， 能聽(tīng)勸說(shuō)且無(wú)行為者。生活自理尚有一定困難需協(xié) 助者。 （2）護(hù)理內(nèi)容：安置在一般病房，以半開(kāi)放式管理 為主，患者除在室內(nèi)自由活動(dòng)外,可在工作人員陪護(hù) 下參加各種戶(hù)外活動(dòng)；定時(shí)巡視，密切觀察病情和 治療反應(yīng)；生活用品可由患者自行管理，督促或協(xié) 助患者進(jìn)行生活料理；有計(jì)劃安排患者參加適宜的 公益活動(dòng)和工娛治療；每周填寫(xiě)護(hù)理記錄1次，特 殊情況隨時(shí)記

14、錄。有針對(duì)性的心理護(hù)理和健康教育 。 三級(jí)護(hù)理 （1）護(hù)理對(duì)象：經(jīng)治療精神癥狀基本緩解，病 情穩(wěn)定，等待出院的康復(fù)期患者，生活完全自 理者；神經(jīng)癥患者；無(wú)自殺、自傷、沖動(dòng)、 外走危險(xiǎn)者。 （2）護(hù)理內(nèi)容：患者安置在一般病房，可實(shí)施 全開(kāi)放管理；用物自行管理，可允許患者在規(guī) 定時(shí)間內(nèi)外出或假出院；支持患者參加病房管 理，組織參加工娛活動(dòng)；建立一般患者護(hù)理觀 察記錄，每2周做護(hù)理記錄1次；護(hù)理重點(diǎn)是心 理護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練和健康教育。 第二節(jié) 精神科整體護(hù)理 一、護(hù) 理 評(píng) 估 二、護(hù) 理 診 斷 三、護(hù) 理 目 標(biāo) 四、護(hù) 理 措 施 五、護(hù) 理 評(píng) 價(jià) 一、護(hù) 理 評(píng) 估 （一）護(hù)理評(píng)估的原則 1

15、.整體性整體性 患者是有社會(huì)功能和生理功能的完整個(gè)體,因此評(píng)估 應(yīng)包括生理、心理、社會(huì)各方面。 2.客觀性客觀性 在評(píng)估過(guò)程中,避免因觀念、立場(chǎng)、信仰、個(gè)人的情 緒等的影響而對(duì)患者的評(píng)估發(fā)生偏差。 3.準(zhǔn)確性準(zhǔn)確性 評(píng)估中遇到一些一時(shí)難以確定的問(wèn)題，應(yīng)進(jìn)一步核 實(shí),以獲得準(zhǔn)確的資料。 4.安全性安全性 時(shí)刻防止患者沖動(dòng)、傷人或自傷等行為,同時(shí)注意無(wú) 論遇到患者不合作、沖動(dòng)、誤解,均應(yīng)冷靜穩(wěn)定的心態(tài)，說(shuō) 服制止患者。 5.持續(xù)性持續(xù)性 護(hù)理評(píng)估是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程,從接觸患者并與其建立 治療關(guān)系開(kāi)始到治療關(guān)系結(jié)束，護(hù)士對(duì)患者的身心狀況不 斷進(jìn)行觀察、評(píng)估補(bǔ)充資料。 （二）評(píng)估的內(nèi)容 評(píng)估內(nèi)容包括心理

16、、社會(huì)、文化和生理等方面。 1.一般情況一般情況 （1）一般資料 （2）外觀與行為反應(yīng) （3）日常生活情況 （4）活動(dòng)與休息 2.軀體情況軀體情況 患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓是否正常,有無(wú) 呼吸、消化、心血管系統(tǒng)疾病的癥狀、體征,有無(wú) 脫水、水腫、外傷、嘔吐等。 3.情緒方面情緒方面 可以從患者認(rèn)知、情感、意志與行為方面進(jìn) 行評(píng)估。通過(guò)觀察患者面部表情、行為、身體姿勢(shì) ，了解患者的情緒狀態(tài)和心理反應(yīng)；觀察患者的臨 床表現(xiàn)，如臉紅、出汗、心跳加快、雙手發(fā)抖等說(shuō) 明患者可能正處于焦慮狀態(tài)。 4.社會(huì)、心理狀況社會(huì)、心理狀況 （1）自我概念 （2）人際關(guān)系 （3）角色功能 （4）文化因素 （5）環(huán)

17、境因素 （三）評(píng)估具體方法 1.觀察法觀察法 護(hù)士通過(guò)直接或間接的方法獲取患者有關(guān) 的病情資料，包括患者的外表、體格、步態(tài)、精神 狀態(tài)、生活習(xí)慣等,綜合判斷患者的個(gè)性特征、心 理反應(yīng)及異常精神活動(dòng) 。 2.交談法交談法 交談是最基本的評(píng)估方法，與患者或其家 屬交談可了解患者的健康資料。交談采用正式和非 正式的方法進(jìn)行。 3.護(hù)理查體護(hù)理查體 護(hù)理查體的目的是為了收集與護(hù)理有關(guān) 的生理資料,了解患者病情變化和存在的問(wèn)題 。 4.閱讀有關(guān)健康記錄閱讀有關(guān)健康記錄 護(hù)士通過(guò)閱讀病歷、各種醫(yī)療 文件、檢驗(yàn)結(jié)果等,發(fā)現(xiàn)患者的健康問(wèn)題,但護(hù)士對(duì) 這些資料僅作為參考。 二、護(hù) 理 診 斷 護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人

18、、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的 健康問(wèn)題、生命過(guò)程反應(yīng)的臨床判斷。 （一）護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別 護(hù)理診斷是指患者對(duì)其現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題的 反應(yīng),是護(hù)士對(duì)健康問(wèn)題的反應(yīng)及對(duì)壓力的應(yīng)對(duì)描述。 通過(guò)護(hù)理診斷可以了解患者健康問(wèn)題的嚴(yán)重程度。而 醫(yī)療診斷是根據(jù)疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理變化、 癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果所確立的疾病名稱(chēng)。護(hù)理 診斷的提出,有利于為患者制定合理的護(hù)理計(jì)劃，采取 相應(yīng)的護(hù)理措施,幫助患者或家屬解決存在的健康問(wèn)題 。而醫(yī)療診斷則是醫(yī)生治病的依據(jù)。 （二）精神科常見(jiàn)的護(hù)理診斷 根據(jù)北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）按照人類(lèi)反應(yīng) 形態(tài)所做的分類(lèi)，與精神科有關(guān)的護(hù)理診斷主要包 括如下。

19、 （1）應(yīng)對(duì)失調(diào) （2）不合作 （3）自理能力缺陷 （4）健康維護(hù)能力改變 （5）語(yǔ)言溝通障礙 （6）社交偏離 （7）睡眠形態(tài)紊亂 （8）絕望 （9）無(wú)力感 （10）無(wú)助感 （11）思維過(guò)程改變 （12）有暴力行為的危險(xiǎn):對(duì)自己或他人 （13）拒食 （14）潛在的或現(xiàn)存的外走行為 （15）定向力障礙 （16）自知力障礙 （17）記憶障礙 （18）強(qiáng)暴創(chuàng)傷綜合征 （19）焦慮 （20）恐懼 （21）父母角色沖突 （22）性生活形態(tài)改變 （23）自我形象紊亂 （24）個(gè)人認(rèn)同紊亂 （25）自尊紊亂 （三）護(hù)理診斷的排列順序 護(hù)理診斷按首優(yōu)護(hù)理診斷、中優(yōu)護(hù)理診斷、次優(yōu)護(hù)理 診斷順序排列。 1.首優(yōu)護(hù)

20、理診斷首優(yōu)護(hù)理診斷 是指那些如果不優(yōu)先處理就會(huì)直接阻 礙預(yù)期結(jié)果的達(dá)成或?qū)ψo(hù)理對(duì)象的功能狀態(tài)有明顯負(fù) 面影響的護(hù)理診斷或合作處理問(wèn)題。精神科護(hù)理首先 需要解決的是如何保證患者的安全,所以首優(yōu)護(hù)理診 斷應(yīng)該是高危安全的問(wèn)題,例如“有暴力行為的危險(xiǎn) ”、“潛在的或現(xiàn)存的自殺行為、自傷行為”等 。 2.中優(yōu)護(hù)理診斷中優(yōu)護(hù)理診斷 指雖不直接威脅患者生命，但能導(dǎo)致 身體不健康或情緒變化的問(wèn)題。如自我形象紊亂、焦 慮等。 3.次優(yōu)護(hù)理診斷次優(yōu)護(hù)理診斷 是指在應(yīng)對(duì)發(fā)展和生活中的變化時(shí)產(chǎn) 生的問(wèn)題。這些問(wèn)題并非不重要，而是在護(hù)理安排中 可以放在后面考慮。 三、護(hù) 理 目 標(biāo) 護(hù)理目標(biāo)是指通過(guò)護(hù)理干預(yù),護(hù)士期望

21、達(dá)到的健康 狀態(tài)或在行為上的改變。護(hù)理目標(biāo)是按首優(yōu)護(hù)理 診斷順序確立的,首先解決患者生命和安全問(wèn)題。 根據(jù)需要達(dá)成目標(biāo)的時(shí)間,將護(hù)理目標(biāo)分為短期目 標(biāo)和長(zhǎng)期目標(biāo)。 1.短期目標(biāo)短期目標(biāo)一般指少于1周，如幾小時(shí)、幾天能達(dá)到 的目標(biāo)，如本班便秘解除、1d后焦慮輕、1周內(nèi) 失眠改善等。 2.長(zhǎng)期目標(biāo)長(zhǎng)期目標(biāo)指期望在1周以上、數(shù)周或數(shù)月才能實(shí)現(xiàn) 目標(biāo)，如自理能力缺失的患者在1個(gè)月內(nèi)能自行料 理個(gè)人生活等。 四、護(hù) 理 措 施 護(hù)理措施是護(hù)士應(yīng)用各種方法和技巧,將已經(jīng)制定的 護(hù)理目標(biāo)付諸實(shí)踐,執(zhí)行實(shí)施的過(guò)程。 1.實(shí)施護(hù)理目標(biāo)實(shí)施護(hù)理目標(biāo) 由于患者的病情不斷變化，護(hù)理目標(biāo) 也要做出相應(yīng)的調(diào)整。具體內(nèi)容包

22、括：繼續(xù)執(zhí)行、 修改目標(biāo)、停止執(zhí)行、可能性問(wèn)題被排出或確定和 已解決的問(wèn)題再次出現(xiàn)，要恢復(fù)相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)等 。 2.直接提供護(hù)理直接提供護(hù)理 護(hù)士有責(zé)任對(duì)患者執(zhí)行直接護(hù)理活動(dòng) ,有利于了解病情和取得患者信任。對(duì)患者和家屬進(jìn) 行健康知識(shí)的宣教，促進(jìn)他們積極參與醫(yī)療護(hù)理活 動(dòng)，維護(hù)自我健康的目的。 3.記錄護(hù)理目標(biāo)的執(zhí)行情況記錄護(hù)理目標(biāo)的執(zhí)行情況 做好相應(yīng)的醫(yī)療護(hù)理文件 的記錄及書(shū)寫(xiě)，需要連續(xù)執(zhí)行的護(hù)理目標(biāo)必須做好 交班記錄，便于核查。 五、護(hù) 理 評(píng) 價(jià) 1.檢查護(hù)理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況檢查護(hù)理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況 執(zhí)行護(hù)理措施后根據(jù)患者的 反應(yīng),將其與護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行比較,衡量目標(biāo)是否達(dá)到。 評(píng)價(jià)可以分為完全

23、實(shí)現(xiàn)、部分實(shí)現(xiàn)、未實(shí)現(xiàn)3個(gè)等級(jí) 。 2.復(fù)核護(hù)理目標(biāo)復(fù)核護(hù)理目標(biāo) 對(duì)部分實(shí)現(xiàn)或未實(shí)現(xiàn)的評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行分 析,尋找其原因,如診斷正確性、措施可行性、目標(biāo)適 當(dāng)性、護(hù)理措施的落實(shí)情況。 3.護(hù)理目標(biāo)的重新評(píng)估護(hù)理目標(biāo)的重新評(píng)估 對(duì)問(wèn)題已經(jīng)解決,目標(biāo)已經(jīng)達(dá)成 ,則停止計(jì)劃的實(shí)施；對(duì)問(wèn)題尚未完全解決,目標(biāo)部分 達(dá)成,重新評(píng)估計(jì)劃措施是可行的,則繼續(xù)執(zhí)行計(jì)劃； 對(duì)問(wèn)題未解決,則應(yīng)重新修改原來(lái)的護(hù)理診斷，制定新 的護(hù)理目標(biāo)和措施,最后再進(jìn)行評(píng)價(jià)。 第三節(jié) 精神科危機(jī)干預(yù)技術(shù) 一、自殺行為的防范與護(hù)理 二、暴力行為的防范與護(hù)理 三、出走的防范及護(hù)理 四、噎食異物的防范與護(hù)理 五、吞食異物的防范與護(hù)理 一、自殺

24、行為的防范與護(hù)理 自殺是一個(gè)人有意識(shí)的企圖傷害自己的身體,從而 達(dá)到結(jié)束自己生命的行為。自殺是精神科較為常 見(jiàn)的危急事件之一，也是精神障礙患者死亡的最 常見(jiàn)原因。 （一）護(hù)理評(píng)估 1.自殺行為產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素自殺行為產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素 （1）精神疾病 （2）有自殺家族史 （3）近期生活有重大的變故 （4）情緒低落 2.自殺行為發(fā)生的征兆評(píng)估自殺行為發(fā)生的征兆評(píng)估 （1）既往史：有企圖自殺的歷史、家族史。 （2）情緒評(píng)估：易沖動(dòng)、易激惹,失眠、情緒低落、 哭泣。 （3）意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估：存在與自殺有關(guān)的幻覺(jué)；對(duì) 家庭、社會(huì)的自罪感,生活、工作無(wú)能,覺(jué)得自己不 配活在世上。 （4）行為評(píng)估：收集與自殺有關(guān)

25、的物品（如繩子、 刀具、藥品等）；談?wù)撆c死亡、自殺有關(guān)的問(wèn)題,并 安排后事,如財(cái)產(chǎn)、子女等。 3.自殺意念的輔助評(píng)估工具自殺意念的輔助評(píng)估工具 可以采取臨床量表進(jìn)行 測(cè)驗(yàn),分析自殺的危險(xiǎn)性，以便采取積極的防范措施 ，最大限度減少自殺行為的發(fā)生。 （二）護(hù)理診斷 1.有暴力行為的危險(xiǎn) 與絕望情緒、幻聽(tīng)有關(guān)。 2.個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效 與社會(huì)支持不足、溝通技巧缺乏有 關(guān)。 （三）護(hù)理目標(biāo) 1.患者無(wú)自我傷害的行為。 2.患者能夠認(rèn)識(shí)和表達(dá)自己痛苦的內(nèi)心體驗(yàn)。 3.患者不再有自殺的意念。 4.患者有積極的自我認(rèn)識(shí)，對(duì)將來(lái)產(chǎn)生希望。 （四）護(hù)理措施 1.自殺的預(yù)防自殺的預(yù)防 （1）醫(yī)護(hù)人員精誠(chéng)合作 （2）創(chuàng)造

26、安全的治療環(huán)境 （3）密切觀察病情 （4）建立良好的護(hù)患關(guān)系 （5）重建社會(huì)支持系統(tǒng) （6）提高患者自尊 2.常見(jiàn)自殺的救護(hù)常見(jiàn)自殺的救護(hù) （1）自縊： 發(fā)現(xiàn)患者自縊，立即抱住患者身體向上舉起，松開(kāi)或剪斷 縊套。 就地平放，或仰臥于硬板床上，立即搶救；松開(kāi)衣扣、腰 帶、清除呼吸道的分泌物，保持呼吸道通暢；檢查呼吸心 跳，如果停止立即進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸和胸外心臟按壓， 直到患者呼吸心跳恢復(fù)。 聯(lián)系醫(yī)生和其他人員共同搶救；按醫(yī)囑給氧、注射呼吸 興奮藥、強(qiáng)心藥；患者復(fù)蘇后，繼續(xù)配合醫(yī)生進(jìn)行下一步 搶救，密切觀察病情變化，做好搶救記錄。 患者完全清醒后加強(qiáng)心理護(hù)理，穩(wěn)定患者情緒，避免再 次出現(xiàn)自殺行為

27、。 （2）觸電： 迅速切斷電源 如果患者呼吸心跳停止，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救 設(shè)法聯(lián)系醫(yī)生共同搶救 心肺復(fù)蘇后，配合醫(yī)生進(jìn)行腦復(fù)蘇和進(jìn)一步生命支持 嚴(yán)密觀察病情變化，同時(shí)加強(qiáng)患者心理支持。 （3）服毒： 評(píng)估患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、分泌物、嘔吐物等 ，初步判斷患者服毒的種類(lèi)，根據(jù)患者服毒的種類(lèi)進(jìn)行針對(duì) 性處理。 催吐。適用于神志清楚且合作的患者 徹底洗胃。服毒后6h內(nèi)均應(yīng)洗胃，根據(jù)患者服毒的性質(zhì)選用 合適的洗胃液，對(duì)服用大量抗精神病藥物中毒者可以用 1 15 0001 20 000的高錳酸鉀溶液510L洗胃，對(duì)毒 物不明的一般用清水洗胃。 導(dǎo)瀉。 （4）外傷： 撞擊傷：如發(fā)現(xiàn)患者撞擊時(shí)，

28、立即抱住患者阻止撞擊，或用 雙手抱住患者頭部，避免頭部受傷。如果發(fā)生了撞傷，應(yīng)立 即檢查患者有無(wú)開(kāi)放性傷口、顱骨骨折、出血情況等；如果 為開(kāi)放性傷口，立即采取止血，清創(chuàng)包扎處理，同時(shí)重點(diǎn)檢 查有無(wú)顱內(nèi)出血所致的顱內(nèi)高壓的癥狀和體征； 墜跌傷：常見(jiàn)于企圖自殺和企圖逃跑的患者，一旦發(fā)生，應(yīng) 立即檢查患者受傷情況，有無(wú)顱腦損傷、內(nèi)臟出血、骨折情 況等；若有開(kāi)放式骨折，應(yīng)用無(wú)菌紗布輕輕包扎、固定；若 發(fā)生脊椎骨折，應(yīng)將患者仰臥于硬板床上，搬運(yùn)時(shí)必須協(xié)調(diào) 一致，以免引起脊柱橫斷損傷造成殘疾； 刀刺傷：患者常用銳器切斷血管等，容易引起大出血，嚴(yán)重 時(shí)可以導(dǎo)致休克，應(yīng)立即進(jìn)行急救止血，補(bǔ)充血容量，必要 時(shí)將

29、患者轉(zhuǎn)外科處理。 （五）護(hù)理評(píng)價(jià) 1.患者能否自己述說(shuō)不會(huì)自殺或出現(xiàn)自殺意念時(shí), 能積極尋找?guī)椭?2.患者是否能夠認(rèn)識(shí)和表達(dá)自己痛苦體驗(yàn),有良好 的支持系統(tǒng)。 3.患者是否有積極的自我意識(shí)；是否掌握一定的 應(yīng)對(duì)技巧和途徑。 二、暴力行為的防范與護(hù)理 暴力行為是指患者有強(qiáng)烈的攻擊性傷害或破壞性行為,具 有嚴(yán)重的危害性,可以致傷、致殘甚至死亡。精神障礙患 者由于知覺(jué)、情感、意志行為方面異常，因此，是產(chǎn)生暴 力行為的主要危險(xiǎn)人群。 （一）護(hù)理評(píng)估 1.暴力行為危險(xiǎn)因素評(píng)估暴力行為危險(xiǎn)因素評(píng)估 （1）精神疾?。喊l(fā)病年齡較輕，多處于急性期，有明顯的幻 覺(jué)、妄想，特別是命令性幻覺(jué)、被害妄想的患者。其中，

30、 精神分裂癥、情感性精神障礙、精神活性物質(zhì)濫用出現(xiàn)暴 力行為最多。因此，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真評(píng)估精神癥狀與暴力行為 的關(guān)系，對(duì)預(yù)防暴力行為至關(guān)重要。 （2）過(guò)去有暴力史，情緒高昂而焦慮不安；入院時(shí)有暴力行 為或攻擊意念及威脅攻擊的姿態(tài)。 （3）心理因素：個(gè)體在早期心理發(fā)育過(guò)程中，經(jīng)歷了嚴(yán)重的 情感剝奪或性格形成期處于暴力環(huán)境，容易采取暴力應(yīng)對(duì) 方式。 （4）社會(huì)因素：社會(huì)、文化、社會(huì)因素是導(dǎo)致暴力行為的重 要組成部分。如家庭成員、同輩、周?chē)藗儾涣夹袨榉绞?的模仿會(huì)增加暴力傾向。 2.暴力行為發(fā)生征兆的評(píng)估暴力行為發(fā)生征兆的評(píng)估 （1）行為評(píng)估：有興奮不安行為，如不能靜坐、躁 動(dòng)不安、來(lái)回走動(dòng)、緊握拳頭

31、、言語(yǔ)威脅、擊打 物體等?；颊甙l(fā)生失控行為時(shí)，應(yīng)進(jìn)行積極護(hù)理 干預(yù)，盡可能減少暴力行為的發(fā)生。 （2）情感的評(píng)估：對(duì)有暴力傾向的患者進(jìn)行評(píng)估時(shí) ，如患者表現(xiàn)出不愉快、激動(dòng)、憤怒等不良的情 緒反應(yīng)，通常提示即將發(fā)生攻擊行為,一旦失控將 產(chǎn)生不良后果。 （3）意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估：意識(shí)狀態(tài)的改變，提示暴力 行為將會(huì)發(fā)生。因此，護(hù)士嚴(yán)密觀察病情變化， 最大限度減少暴力現(xiàn)象的出現(xiàn)。 （二）護(hù)理診斷 有暴力行為的危險(xiǎn)（針對(duì)他人） 與幻覺(jué)、妄想、 焦慮 、器質(zhì)性疾病有關(guān)。 （三）護(hù)理目標(biāo) 1.患者住院治療期間不會(huì)傷害他人。 2.能夠認(rèn)識(shí)造成情緒波動(dòng)的原因,并能控制自己的 行為或?qū)で髱椭?3.患者能以合理的方式

32、表達(dá)自己的憤怒、激動(dòng)的 情緒。 （四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施 1.及時(shí)發(fā)現(xiàn)暴力行為的先兆及時(shí)發(fā)現(xiàn)暴力行為的先兆 如躁動(dòng)不安、神情緊張、來(lái)回走 動(dòng)、言語(yǔ)威脅等失控行為時(shí)，應(yīng)進(jìn)行積極有效的護(hù)理干預(yù)。 2.環(huán)境管理環(huán)境管理 為患者創(chuàng)造無(wú)威脅的環(huán)境，保持環(huán)境安靜，避免 嘈雜、擁擠，杜絕接觸各種危險(xiǎn)物品。 3.良好的溝通良好的溝通 通過(guò)語(yǔ)言和非語(yǔ)言的方式，與患者進(jìn)行有效的 交流，以坦誠(chéng)的態(tài)度和高度的責(zé)任感及同情心對(duì)待患者，降 低暴力行為的發(fā)生率。 4.暴力行為發(fā)生時(shí)處理暴力行為發(fā)生時(shí)處理 醫(yī)護(hù)人員團(tuán)結(jié)協(xié)助，盡快控制局面， 及時(shí)迎面阻攔；立即疏散圍觀病員，確保其他患者和病房的 安全；強(qiáng)行奪下和命令患者放下

33、手中的危害品,將患者轉(zhuǎn)移隔 離至安靜的病房；幫助患者減輕憤怒的情緒，自行停止暴力 行為。 5.重建社會(huì)支持系統(tǒng)重建社會(huì)支持系統(tǒng) 做好患者的親屬、同事朋友的工作，增 加對(duì)患者的理解、接納、關(guān)心，幫助患者戰(zhàn)勝痛苦，增強(qiáng)對(duì) 抗自殺的內(nèi)、外在資源。 6.其他其他 督促和監(jiān)護(hù)患者遵醫(yī)囑服藥，確保治療的順利進(jìn)行。 （五）護(hù)理評(píng)價(jià) 1.患者是否不再有自殺意念，患者無(wú)自我傷害的 行為。 2.患者是否有積極的自我認(rèn)識(shí)和表達(dá)自己痛苦的 內(nèi)心體驗(yàn)。 3.患者是否掌握一定的應(yīng)對(duì)技巧和途徑。 三、出走的防范及護(hù)理 出走是指患者在住院期間，沒(méi)有得到醫(yī)生的同意而私 自離開(kāi)醫(yī)院的行為?；颊叱鲎邥?huì)導(dǎo)致治療中斷，可能 造成自己受

34、傷或傷害他人，也可能因?yàn)樽呤Фa(chǎn)生各 種意外事件，而造成嚴(yán)重后果。 （一）護(hù)理評(píng)估 1.出走原因的評(píng)估出走原因的評(píng)估 （1）精神癥狀所致 （2）環(huán)境影響 （3）服務(wù)態(tài)度不滿(mǎn)意 （4）個(gè)人愿望未得到滿(mǎn)足，對(duì)治療的恐懼或不理解， 或借外出檢查和活動(dòng)機(jī)會(huì)出走。 2.出走先兆評(píng)估出走先兆評(píng)估 （1）有出走行為歷史、有明顯幻覺(jué)、妄想、對(duì)住 院及治療感到的恐懼,有強(qiáng)烈思念親人的患者,最容 易發(fā)生出走。 （2）出走患者的行為表現(xiàn)：意識(shí)清楚的患者多采 取隱蔽的方法，平時(shí)積極與醫(yī)護(hù)人員拉攏關(guān)系、 窺探情況、尋找出走的途徑,同時(shí)出走前多伴有情 緒波動(dòng)，表現(xiàn)為焦慮、失眠、躁動(dòng)等；意識(shí)不清 楚的患者常無(wú)目的、無(wú)計(jì)劃，

35、容易受到傷害。 （二）護(hù)理診斷 1.有受傷的危險(xiǎn) 與自我意識(shí)下降、意識(shí)障礙有關(guān)。 2.有走失的危險(xiǎn) 與幻覺(jué)、妄想、意識(shí)障礙有關(guān)。 3.焦慮 與能否達(dá)到出走目的有關(guān)。 （三）護(hù)理目標(biāo) 1.患者住院期間不發(fā)生出走，能安心的治療，人際關(guān) 系融洽。 2.患者情緒安穩(wěn)，合理提出自己的要求。 （四）護(hù)理措施 1.密切觀察病情變化 了解患者的心理反應(yīng)及出走原因，給 予關(guān)心、交流，盡量滿(mǎn)足其心理需求，力求消除患者出走 的想法。 2.安全管理 注意門(mén)窗的安全，隨時(shí)檢查危險(xiǎn)物品，需外出 活動(dòng)或做檢查的患者應(yīng)專(zhuān)人陪護(hù)，禁止單獨(dú)外出。 3.加強(qiáng)責(zé)任感、改進(jìn)工作態(tài)度 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多巡視病房，密 切注意患者情況；對(duì)患者的提

36、問(wèn)耐心解釋?zhuān)苊馐褂煤?jiǎn)單 生硬的言語(yǔ)刺激患者。 4.豐富住院生活 了解患者個(gè)人愛(ài)好，組織文體活動(dòng)，宣泄 緩解不良情緒。 （五）護(hù)理評(píng)價(jià) 1.患者能否適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，人際關(guān)系是否改善。 2.患者是否有效控制不良情緒，恰當(dāng)表達(dá)自己要求。 四、噎食異物的防范與護(hù)理 噎食是指食物堵塞咽喉部或卡在食管第一狹窄 處，甚至誤入氣管，引起呼吸窒息的現(xiàn)象。 （一）護(hù)理評(píng)估 1.噎食的危險(xiǎn)因素評(píng)估噎食的危險(xiǎn)因素評(píng)估 服用抗精神病藥物的錐 體外系不良反應(yīng)，引起吞咽肌肉不協(xié)調(diào)，抑制 吞咽反射所致；腦器質(zhì)性病變，患者吞咽反射 遲鈍，因搶食、急速進(jìn)食而發(fā)生噎食；患者在 電抽搐治療后未完全清醒，在意識(shí)模糊情況下 進(jìn)食可引起患者噎食。 2.噎食的表現(xiàn)噎食的表現(xiàn) 噎食輕者表現(xiàn)為嗆咳、呼吸困難 、面色發(fā)紺、雙手亂抓、雙眼直瞪等；重者意 識(shí)喪失、四肢抽搐、大小便失禁、呼吸心搏