β受體阻滯劑臨床應(yīng)用病例分析

1、 v周周X X，男，男，5050歲，因反復(fù)胸痛歲，因反復(fù)胸痛1 1天，加重天，加重3 3小時(shí)于小時(shí)于20092009年年4 4月月 2 2日日9 9時(shí)來到我院急診科就診，查體：時(shí)來到我院急診科就診，查體：BP150/100mmHgBP150/100mmHg，頸，頸 靜脈無充盈，心率靜脈無充盈，心率110110次次/ /分，律齊，各瓣膜未聞及病理性分，律齊，各瓣膜未聞及病理性 雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，雙下肢無浮腫。雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，雙下肢無浮腫。 急查急查 CK 2772U/L CK 2772U/L、肌紅、肌紅1000ug/L 1000ug/L 、肌鈣蛋白、肌鈣

2、蛋白 v有高血壓有高血壓5 5年余，血壓最高年余，血壓最高180/100mmHg180/100mmHg，未系統(tǒng)診治，未系統(tǒng)診治 飲酒史飲酒史1010年，偶有吸煙，有冠心病早發(fā)家族史年，偶有吸煙，有冠心病早發(fā)家族史 V1-V5 Killip分級(jí)分級(jí) 治療方案： w一般治療一般治療 對(duì)癥處理對(duì)癥處理 w抗缺血抗缺血 w抗凝和抗血小板抗凝和抗血小板 w再灌注治療：再灌注治療：急診急診PCIPCI 阿司匹林阿司匹林300 mg St300 mg St 氯吡格雷氯吡格雷 300 mg St300 mg St u治療經(jīng)過治療經(jīng)過 u治療經(jīng)過（治療經(jīng)過（1 1年時(shí)）年時(shí)） LDL-C 阿司匹林阿司匹林100

3、mg qd po 波立維波立維 75mg qd po 倍他樂克緩釋片倍他樂克緩釋片90mg qd 舒降之舒降之20mg qn po20mg qn po 代文代文80mg qd po80mg qd po 依姆多依姆多30mg qd po（間斷用）（間斷用） 絡(luò)活喜絡(luò)活喜2.5mg qn po2.5mg qn po 萬(wàn)爽力萬(wàn)爽力20mg po 20mg po （間斷用）（間斷用） 血液學(xué)檢查：肝腎功能正常，心肌酶正常，血液學(xué)檢查：肝腎功能正常，心肌酶正常，TC 4.8 mmol/L, TG 1.6 mmol 指南及專家共識(shí)指南及專家共識(shí) 循征醫(yī)學(xué)證據(jù)循征醫(yī)學(xué)證據(jù) 倍他樂克的目標(biāo)劑量？倍他樂克的目標(biāo)

4、劑量？ u急性心肌梗塞選擇急性心肌梗塞選擇受體阻滯劑？受體阻滯劑？ 目標(biāo)心率？目標(biāo)心率？ uCHD的的ABCDE療法療法 u腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾 病應(yīng)用專家共識(shí)病應(yīng)用專家共識(shí)20092009 落實(shí)指南，把握方向，針對(duì)性強(qiáng)落實(shí)指南，把握方向，針對(duì)性強(qiáng) 注重循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)注重循征醫(yī)學(xué)的證據(jù) 具體的病人具體分析，全面評(píng)估患者心絞痛、心率、具體的病人具體分析，全面評(píng)估患者心絞痛、心率、 血壓、血血壓、血 脂等變化、動(dòng)態(tài)評(píng)估療效及檢測(cè)不良反脂等變化、動(dòng)態(tài)評(píng)估療效及檢測(cè)不良反 應(yīng)應(yīng) ，在病情允許情況下，用足量，在病情允許情況下，用足量 ，更大獲益，更大獲益， 科學(xué)決

5、策、制定出合理的用藥方案，并長(zhǎng)期堅(jiān)持之科學(xué)決策、制定出合理的用藥方案，并長(zhǎng)期堅(jiān)持之 v急性心肌梗死后急性心肌梗死后2424小時(shí)內(nèi)，只要無禁忌癥（病人小時(shí)內(nèi)，只要無禁忌癥（病人 心率不小于心率不小于6060bpmbpm，收縮壓不低于收縮壓不低于100100mmHgmmHg，PRPR間間 期不超過期不超過240240msms），不論是否溶栓或直接），不論是否溶栓或直接PTCAPTCA均均 應(yīng)使用應(yīng)使用 v使用原則：迅速、全面、持續(xù)阻滯使用原則：迅速、全面、持續(xù)阻滯 v使用方法：逐漸加量至最大耐受量使用方法：逐漸加量至最大耐受量 v所有的患者急性期后仍應(yīng)長(zhǎng)期口服所有的患者急性期后仍應(yīng)長(zhǎng)期口服阻滯劑阻

6、滯劑 v尤其急性心肌梗死合并高血壓、心率快等心律失尤其急性心肌梗死合并高血壓、心率快等心律失 常時(shí)更適合用常時(shí)更適合用 XXXX， 頸靜脈無充盈，心率頸靜脈無充盈，心率9090次次/ /分，律分，律 齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音， 雙下肢稍浮腫。檢查雙下肢稍浮腫。檢查 CK 372U/L CK 372U/L、 、肌鈣蛋白，血肌酐輕度升高，、肌鈣蛋白，血肌酐輕度升高， TC 6.8 mmol/L, TG 2.6 mmol， ，血糖，血糖9.8 mmol/L v V2-V6 V2-V6V2-V6 u初步診斷初

7、步診斷 倍他樂克緩釋片倍他樂克緩釋片90mg qd，異樂定，異樂定50mg qd，消心痛，消心痛5mg prn. 心率心率55-6555-65次次/ /分分, , u治療經(jīng)過治療經(jīng)過 u推薦的推薦的美托洛爾美托洛爾抗心絞痛劑量抗心絞痛劑量 時(shí)間時(shí)間 nmol/L 無無 1阻滯作用不能達(dá)到阻滯作用不能達(dá)到 1受體的有效阻滯受體的有效阻滯 過度過度 1阻滯：使重要不可缺少的作用被阻滯阻滯：使重要不可缺少的作用被阻滯 阻滯阻滯 2受體：氣道阻力、血糖代謝、外周血管阻力受體：氣道阻力、血糖代謝、外周血管阻力 Wikstrand J. Basic Res Cardiol. 2000;95(Suppl 1

8、):I46-51. 血藥濃度血藥濃度 u血藥濃度與血藥濃度與 1 1- -阻滯效應(yīng)阻滯效應(yīng) ： 因該患者為老年女性、非因該患者為老年女性、非ST段段抬高抬高M(jìn)IMI，合并高血，合并高血 壓及糖尿病應(yīng)給與選擇性壓及糖尿病應(yīng)給與選擇性 - -受體阻滯劑，同時(shí)合受體阻滯劑，同時(shí)合 并心率偏快、并心率偏快、 選擇性選擇性 -受體阻滯劑的適應(yīng)癥受體阻滯劑的適應(yīng)癥 盡早開始用藥盡早開始用藥，非非STST段抬高段抬高M(jìn)IMI或不穩(wěn)定性心絞痛或不穩(wěn)定性心絞痛 患者亦應(yīng)患者亦應(yīng)盡盡早給予早給予 -受體阻滯劑受體阻滯劑 從小劑量開始，逐漸增加劑量，從小劑量開始，逐漸增加劑量，直至最大耐受量直至最大耐受量， 長(zhǎng)期堅(jiān)

9、持，注意監(jiān)測(cè)血壓、心率和心電圖等長(zhǎng)期堅(jiān)持，注意監(jiān)測(cè)血壓、心率和心電圖等 患者年齡大，腎功輕度異常故選用脂溶性的患者年齡大，腎功輕度異常故選用脂溶性的 治療高血壓控制血脂血糖等，全面控制心血管病的治療高血壓控制血脂血糖等，全面控制心血管病的 多重危險(xiǎn)因素，多重危險(xiǎn)因素， u用藥體會(huì)用藥體會(huì)： 治療心肌缺血地位（幾乎）無可爭(zhēng)議治療心肌缺血地位（幾乎）無可爭(zhēng)議 存在的問題是劑量問題存在的問題是劑量問題 受體阻滯劑靶目標(biāo)劑量和最大耐受量受體阻滯劑靶目標(biāo)劑量和最大耐受量 Herlitz J, Dellborg M, et al. Cardiovasc Drugs Ther. 2000 Dec;14(6):589-95.