高血壓隨訪表電子版.doc

1、。姓名：隨訪日期隨訪方式1無癥狀癥 2頭痛頭暈3惡心嘔吐狀 4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻9下肢水腫血 壓（mmHg）體 重（ kg)體體質(zhì)指數(shù)（BMI)2征（kg/m ）（次/分鐘）其他日吸煙量（支）生日飲酒量（兩）活方運動式攝鹽情況指（咸淡）導心理調(diào)整遵醫(yī)行為輔助檢查 *服藥依從性藥物不良反應此次隨訪分類藥物名稱1用法用量用藥物名稱2用法用量藥情藥物名稱3況用法用量其他藥物用法用量轉原因診機構及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名高血壓患者隨訪服務記錄表編號 - 年月日年月日年月日年月日1門診 2家庭3電話1門診 2家庭 3電話 1門診2家庭 3電話 1門診 2家庭3電話/

2、 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 其他：其他：其他：其他：次/ 周分鐘/次/ 周分鐘/次/ 周分鐘/次/ 周分鐘/次 次/ 周分鐘/次次/周分鐘/次 次/周分鐘/次次/ 周分鐘/輕/ 中/ 重輕/ 中/ 重輕/中/ 重輕/中/重輕/中/ 重 輕/ 中/ 重輕/ 中/ 重 輕/ 中/重1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥 1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1無2有1無 2有1無 2有1無 2有1控制滿意2控制不滿

3、意1控制滿意 2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意 2控制不滿意3不良反應 4并發(fā)癥 3不良反應 4并發(fā)癥 3不良反應 4并發(fā)癥 3不良反應 4并發(fā)癥每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次精選資料，歡迎下載。填表說明：1本表為高血壓患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫健康體檢表。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。2目2體征：體質(zhì)指數(shù) （BMI)=體重（kg）/ 身高的平方（m），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫前情況，斜線后填

4、寫下次隨訪時應調(diào)整到的目標。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重； 正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌?” 一欄。3生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量， 不吸煙填 “0”，吸煙者寫出每天的吸煙量 “ 支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量 “ 支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填 “0” ，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于 白酒“ 兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒 “ 兩”。（啤酒 /10= 白酒量，紅酒

5、/4= 白酒量，黃酒 /5= 白酒量）。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“ 次周， 分鐘次 ” 。橫線上填寫 目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況， 按咸淡程度在列出的 “ 輕、中、重 ”之一上劃 “” 分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽情況。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。4 輔助檢查： 記錄患者上次隨訪到這次隨訪之間在各醫(yī)療機構進行的輔助檢查結果。5服藥依從性： “規(guī)律 ”為按醫(yī)囑服藥， “ 間斷 ”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“ 不服藥 ”即為醫(yī)生開了處

6、方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。7此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結果，由隨訪醫(yī)生在4 種分類結果中選擇一項在“”中填上相應的數(shù)字?！翱刂茲M意”是指血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意” 是指血壓控制不滿意，無其他異常、 “不良反應”是指存在藥物不良反應、 “并發(fā)癥”是指出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同 時結合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。8用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。同時記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機構為其開具的處方藥。9轉診：如果轉診要寫明轉診的醫(yī)療機構及科室類別，如 市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并精選資料，歡迎下載。在原因一欄寫明轉診原因。10. 下次隨訪日期：根