臨床路徑管理制度及實施方案(可編輯).doc

1、臨床路徑管理制度及實施方案(可編輯)精選資料臨床路徑管理工作制度為提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全降低醫(yī)療費(fèi)用指導(dǎo)我院開展臨床路徑管理工作根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）結(jié)合我院工作實際制定本制度。一、成立我院臨床路徑工作管理委員會。管理委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的院領(lǐng)導(dǎo)分別擔(dān)任正、副主任相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床專家任成員負(fù)責(zé)臨床路徑的全面管理工作。二、成立我院臨床路徑工作指導(dǎo)評價小組。指導(dǎo)評價小組由分管醫(yī)療工作的院領(lǐng)導(dǎo)任組長相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人任成員負(fù)責(zé)對臨床路徑的實施進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、評比、考核并提供技術(shù)指導(dǎo)。三、成立科室臨床路徑工作實施小組。各科室臨床路徑實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主

2、任任組長該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員負(fù)責(zé)本科室臨床路徑的具體實施及管理工作。四、各科室臨床路徑工作實施小組設(shè)立個案管理員由各科室具有主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任。五、臨床路徑工作管理委員會應(yīng)定期召開會議對臨床路徑實施的過程和效果進(jìn)行評價、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。六、各科室臨床路徑工作實施小組每月上旬召開本科室臨床路徑月度總結(jié)評估會議。七、建立多部門間的協(xié)調(diào)機(jī)制醫(yī)院相關(guān)科室和行政后勤部門要全力保障臨床路徑管理工作的實施對醫(yī)院臨床路徑工作指導(dǎo)評價小組和各臨床科室提出的有關(guān)工作事項應(yīng)優(yōu)先辦理。八、建立臨床路徑管理信息平臺實現(xiàn)對臨床路徑管理實時監(jiān)測。九、獎懲臨床路徑管理制度的落實情況納

3、入醫(yī)療質(zhì)量檢查考核體系與醫(yī)院績效考核掛鉤。醫(yī)院每月對各科室臨床路徑開展情況 （包括開展例數(shù)、 費(fèi)用對比、數(shù)據(jù)上報、持續(xù)改進(jìn)措施等方面） 進(jìn)行評比對開展臨床路徑工作好的科室或個人給予表彰獎勵對開展臨床路徑工作不力的科室或個人醫(yī)院將視情況提出批評、處罰意見重點(diǎn)追究有關(guān)科室主任的責(zé)任。附：臨床路徑實施方案二O 一五年九月十六日臨床路徑實施方案為規(guī)范醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)行為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理保障醫(yī)療安全提高衛(wèi)生資源利用效率控制和降低臨床常見病醫(yī)藥費(fèi)用減輕患者負(fù)擔(dān)根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）等文件精神結(jié)合我院實際制訂臨床路徑管理實施方案。一、臨床路徑定義與內(nèi)容臨床路徑的定義：是醫(yī)生、護(hù)士和其他人員共同制

4、定的針對某種診斷或手術(shù)所做的最適當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r間性的整體服務(wù)計劃是標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程是醫(yī)院實施實時質(zhì)量管理的最簡單易行的方式。臨床路徑的目的：是使患者獲得最佳的服務(wù)、減少康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi)。它主要是針對 ICD 碼對應(yīng)的病種或某種手術(shù)使用標(biāo)準(zhǔn)化的、綜合多學(xué)科的過程來調(diào)整醫(yī)療行為對病人的診斷包括多種檢查、 治療及護(hù)理要依據(jù)預(yù)先指定的基于時間或治療結(jié)果的流程表順序進(jìn)行在規(guī)定的時間、預(yù)算的費(fèi)用內(nèi)達(dá)到預(yù)定的治療結(jié)果。臨床路徑的內(nèi)容：包括預(yù)期結(jié)果、評估、多學(xué)科的服務(wù)措施、病人與其家人的相關(guān)教育、會診、營養(yǎng)、用藥、活動、檢驗與檢查、治療和出院計劃以及變異的記錄等內(nèi)容。二、總體目標(biāo)通過臨床路徑管理實現(xiàn)

5、醫(yī)療服務(wù)診療護(hù)理常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量。通過明確病種的診療護(hù)理操作規(guī)程使醫(yī)護(hù)人員行為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化有效避免亂開藥、 濫檢查等過度治療現(xiàn)象同時增進(jìn)醫(yī)患溝通建立和諧醫(yī)患關(guān)系合理使用醫(yī)療資源控制非必要醫(yī)療支出。三、臨床路徑實施（一）成立組織明確職責(zé)、成立臨床路徑管理委員會 :(由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別擔(dān)任正、副主任相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床專家任成員 )主任：副主任：成員（按姓氏筆畫排序）：、成立臨床路徑指導(dǎo)評價小組： (分管醫(yī)療工作的副院長任組長相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人任成員 )。組長：副組長：成員（按姓氏筆畫排序） ：、院成立臨床路徑管理辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。由醫(yī)務(wù)、護(hù)理、臨床藥學(xué)、

6、醫(yī)院感染科、臨床檢驗科、麻醉科、影像學(xué)科、財務(wù)、信息、病案等部門負(fù)責(zé)人組成辦公室成員。主任：副主任：組員（按姓氏筆畫排序） ：秘書：、各臨床科室必須成立實施小組所有成員對臨床路徑知識及相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真學(xué)習(xí)并在各職能部門的指導(dǎo)下對科室病種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂有計劃地組織科室醫(yī)護(hù)培訓(xùn)、實施臨床路徑管理。、工作職責(zé)（）臨床路徑管理委員會職責(zé)：制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題確定實施臨床路徑的病種審核臨床路徑文本組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進(jìn)措施。（）臨床路徑指導(dǎo)評價小組職責(zé)：對臨床路徑的開發(fā)、實施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)明確各有關(guān)部門

7、的職責(zé)并負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門工作督查工作進(jìn)展情況實施臨床路徑的效益評價定期召開專題會議研究解決實施中存在的問題改進(jìn)工作方法促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的全面提高。（）臨床路徑管理辦公室職責(zé)：制訂醫(yī)院臨床路徑管理工作實施方案制訂臨床路徑管理工作的評價指標(biāo)和評價程序組織對臨床路徑管理的實施效果進(jìn)行評價和分析定期總結(jié)臨床路徑管理工作并提出改進(jìn)措施審查臨床科室提交的臨床路徑文本、 表單完成每月督查職責(zé)每季度提交臨床路徑管理的階段總結(jié)報告。（）科室臨床路徑實施小組職責(zé) :負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議會同藥學(xué)、 臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本結(jié)合臨床路徑實施情況提出臨床

8、路徑文本的修訂建議參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。（）臨床路徑個案管理員職責(zé):負(fù)責(zé)實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)牽頭臨床路徑文本的起草工作指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異加強(qiáng)與患者的溝通根據(jù)臨床路徑實施情況定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑修訂的建議并向?qū)嵤┬〗M報告。()臨床醫(yī)生職責(zé)：參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施決定病人是否進(jìn)入或退出臨床路徑并在臨床路徑記錄本中注明臨床路徑表內(nèi)治療項目的確定、 計劃和執(zhí)行對病人的康復(fù)進(jìn)行評估是否合乎臨床路徑的預(yù)期目標(biāo)定期閱讀變異分析報告提議討論需要

9、改良服務(wù)的項目。（）護(hù)理部職責(zé) :根據(jù)衛(wèi)計委臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)原則結(jié)合我院實際情況參照現(xiàn)有的醫(yī)療護(hù)理常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)逐步制定、 實施適合我院的護(hù)理路徑負(fù)責(zé)組織審核、修訂臨床路徑表單中護(hù)理相關(guān)內(nèi)容負(fù)責(zé)督導(dǎo)臨床路徑中護(hù)理相關(guān)內(nèi)容執(zhí)行情況促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（）護(hù)士職責(zé) :依據(jù)護(hù)理操作規(guī)程討論與確定與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的部分監(jiān)測臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項目病人的活動、 飲食和相關(guān)的護(hù)理措施協(xié)調(diào)病人按時完成項目評價是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果提供病人與家屬的健康教育執(zhí)行出院計劃出現(xiàn)變異時仔細(xì)記錄變異與護(hù)士長和醫(yī)生討論并加以處理閱讀變異分析報告參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的項目。（）藥劑科的職責(zé) :合理用藥保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上降低用藥成本

10、處理與藥物有關(guān)的變異藥品調(diào)整需提前與信息科溝通聯(lián)系以免對臨床路徑信息系統(tǒng)的運(yùn)行造成影響。（）麻醉科職責(zé)：負(fù)責(zé)制定臨床路徑手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程執(zhí)行臨床路徑表單上本科室應(yīng)執(zhí)行的項目積極處理與本科室有關(guān)的變異。（）信息科的職責(zé) :負(fù)責(zé)臨床路徑信息系統(tǒng)的開發(fā)、應(yīng)用及更新負(fù)責(zé)臨床科室臨床路徑模板的錄入及維護(hù)按月統(tǒng)計臨床路徑各項指標(biāo)注意安全加強(qiáng)維護(hù)定期檢測病毒保證臨床路徑系統(tǒng)的正常運(yùn)行及時協(xié)助處理科室在臨床路徑信息系統(tǒng)運(yùn)行中出現(xiàn)的問題。（）其他相關(guān)科室（財務(wù)部、醫(yī)保辦、檢驗科、影像科）職責(zé) : 財務(wù)部和醫(yī)保辦負(fù)責(zé)收費(fèi)、住院費(fèi)用的實時監(jiān)控。檢驗科、影像科負(fù)責(zé)臨床路徑表單上本科室執(zhí)行的項目參加臨床路徑相關(guān)

11、會議和臨床病例討論會加強(qiáng)與臨床科室密切聯(lián)系處理與本科室有關(guān)的變異不斷提高診斷符合率。（二）臨床路徑的開發(fā)與制訂、科室臨床路徑開發(fā)流程： （流程圖見附表）科室開發(fā)臨床路徑病種要充分體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)的理念收集整理病種歷史資料查閱和了解本病種研究的最新進(jìn)展吸收最新技術(shù)經(jīng)科室討論、認(rèn)證后再設(shè)計路徑保證本病種診療措施的前瞻性、科學(xué)性、系統(tǒng)性?？剖议_發(fā)的路徑文本表單上報臨床路徑管理辦公室審核、通過后實施。、科室開發(fā)的臨床路徑病種首先從常見病、多發(fā)病中進(jìn)行篩選把診斷易明確并發(fā)癥少治療方案相對成熟的病種優(yōu)先納入臨床路徑開發(fā)設(shè)計。同時結(jié)合我院實際優(yōu)先考慮衛(wèi)計委已制定臨床路徑推薦參考文本的病種并加以修訂以適合我院實際

12、情況。（修訂流程圖見附表）、科室在單一病種試行臨床路徑管理基礎(chǔ)上總結(jié)經(jīng)驗開展廣泛研究、 討論等工作逐步將其它常見、 多發(fā)疾病納入臨床路徑管理之中。、科室在相關(guān)病種臨床路徑基礎(chǔ)上依據(jù)臨床診療指南 、臨床技術(shù)操作規(guī)范、國家基本藥物目錄和中國國家處方集（化學(xué)藥品與生物制品卷及其兒童版） 等規(guī)范性文件逐步細(xì)化各病種臨床路徑表單優(yōu)化診療流程明確治療藥物限定耗材種類確定入、出院標(biāo)準(zhǔn)。對于同一疾病診療方案差異較大的可以根據(jù)疾病的特點(diǎn)進(jìn)一步制訂并細(xì)化各診療方案的分路徑并逐步實施。（三）臨床路徑的實施細(xì)則（具體實施） 、選擇實施臨床路徑病種的原則 ()常見病、多發(fā)病。()治療方案相對明確技術(shù)相對成熟診療費(fèi)用相對

13、穩(wěn)定疾病診療過程中變異相對較少。()結(jié)合我院實際優(yōu)先考慮衛(wèi)生部已制定臨床路徑推薦參考文本的病種。、臨床路徑診療項目臨床路徑診療項目（包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目）醫(yī)囑類項目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會（協(xié)會）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范包括飲食、護(hù)理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項目。、臨床路徑文本臨床路徑文本包括醫(yī)師版(護(hù)理版 )臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單）()醫(yī)師（護(hù)理）版臨床路徑表：見附表醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、 診療項目為縱軸的表單將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出

14、來。()患者版臨床路徑告知單：見附表患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。、培訓(xùn)醫(yī)務(wù)科在臨床路徑實施前對有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括： （）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度。（）臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度。、臨床路徑實施流程（流程圖見附表） （）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作會同科室個案管理員對住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估。（）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的按照臨床路徑確定的診療流程實施診療根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護(hù)理組。（）相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時向其詳細(xì)介紹其住院

15、期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容。（）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況及病情的變化對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理并做好記錄。（）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。、進(jìn)入臨床路徑的患者需滿足條件診斷明確沒有嚴(yán)重的合并癥能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目。、退出路徑指征（）在實施臨床路徑的過程中患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥需要改變原治療方案的 （）在實施臨床路徑的過程中患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的（）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的（）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實施的情況。、臨床路徑的變異臨床路徑的

16、變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟： （）記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中和病程記錄中記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、簡明。（附表變異記錄單）（）分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個案管理員交換意見共同分析變異原因并制訂處理措施。（）報告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施并與科室相關(guān)人員交換意見并提出解決或修正變異的方法。（）討論。對于較普通的變異可以組織科內(nèi)討論找出變異的原因提出處理意見也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)

17、的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。、臨床路徑工作過程的管理（）臨床路徑實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)(開展例數(shù)、費(fèi)用、變異率等)上報指導(dǎo)評價小組。指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進(jìn)行評價、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案并及時上報指導(dǎo)評價小組。（）臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄及正負(fù)性變異等。（）手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、 預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、 非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)

18、前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。（）非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、 并發(fā)癥發(fā)生情況、 住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。（）滿意度調(diào)查滿意度調(diào)查由各科護(hù)理單元進(jìn)行包括對醫(yī)護(hù)人員的滿意度調(diào)查和對病人的滿意度調(diào)查兩個部分。所有進(jìn)入臨床路徑的病人都應(yīng)進(jìn)行滿意度調(diào)查對醫(yī)護(hù)人員的滿意度調(diào)查以抽樣的方式進(jìn)行。附表科室臨床路徑開發(fā)工作路線示意圖附表修改衛(wèi)計委臨床路徑工作路線示意圖附表：醫(yī)師 （護(hù)理）版臨床路徑表單臨床路徑表單門診號 :住院號 :姓

19、名 :性別 :年齡 :適用對象 :患者 ICD: 住院日期 :年月日出院日期 :年月日標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù) :天實際住院天數(shù) :天住院日數(shù)住院日 (第一天 )住院日 (第二天 )手術(shù)日前天 (第三天 )臨床診斷與病情評估主要診療工作主要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：護(hù)理與健康教育變異有無原因：有無原因：有無原因：特殊醫(yī)囑護(hù)士簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)生簽名臨床路徑表單住院日數(shù)住院日(第四天 )住院日 (第五天)住院日（第六天 )臨床診斷與病情評估診療工作醫(yī)囑長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：護(hù)理與健康教育變異有無原因：有無原因：有無原因：特殊醫(yī)囑護(hù)理簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)生簽名附表患者版臨床路徑告知單患者版臨床路徑告知單住院天數(shù)住院第天住院第天住院第x天（手術(shù)日前天）醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作住院第x天（手術(shù)日）術(shù)前術(shù)后住院第x 天（術(shù)后第天）醫(yī)生