急危重病人營養(yǎng)與代謝支持

1、急危重病人營養(yǎng)與代謝支持急危重病人營養(yǎng)與代謝支持 福 建 省 立 醫(yī) 院 林 麗 香 營養(yǎng)及代謝支持的目的 維持氮平衡 保持瘦肉體 維護(hù)細(xì)胞代謝 改善與修復(fù)組織器官的結(jié)構(gòu) 調(diào)整生理功能，促進(jìn)病人康復(fù) 細(xì)胞代謝的復(fù)雜性 細(xì)胞因子與介質(zhì)對代謝的影響? 受體、載體的功能? 細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)信號的改變? 營養(yǎng)狀況聯(lián)系著有關(guān)基因功能的改變 嚴(yán)重感染時，肝細(xì)胞白蛋白mRNA的表達(dá) 受抑制，肝細(xì)胞白蛋白的合成減少，要減 輕抑制白蛋白mRNA表達(dá)的因素都需從分 子生物學(xué)角度進(jìn)行研究，而不是單憑調(diào)整 營養(yǎng)底物的質(zhì)量與種類所能解決。各種疫 病有著不同的有關(guān)代謝基因的改變，應(yīng)有 不同對策。這些都是本世紀(jì)所要研究解決 的

2、問題。 營養(yǎng)底物供給量不當(dāng)?shù)奈：?營養(yǎng)過低：指每天提供的白蛋白與熱量低于基 礎(chǔ)能量消耗 缺乏白蛋白，循環(huán)中抗體生成障礙，細(xì)胞 免疫受抑制 缺乏必需脂肪酸，導(dǎo)致花生四烯酸合成減 少， 影響免疫調(diào)控 能量不足使IgA、巨噬細(xì)胞、補(bǔ)體、抗體和 細(xì)胞因子生成下降 微量元素缺乏（如鋅）導(dǎo)致T和B細(xì)胞增生 障礙 腸腔內(nèi)營養(yǎng)素缺乏、粘膜營養(yǎng)不足，屏障 受損，致腸道細(xì)菌移位。 營養(yǎng)過高：指每天供給病人的總能量高 于靜息能量消耗的倍。 嚴(yán)重代謝紊亂：高血糖、低血糖、高 滲 非酮癥昏迷、酸中毒、高血脂。 大量脂肪沉積于肝，引起肝內(nèi)淤膽、 肝功損害、淤膽性膽囊炎。 過高營養(yǎng)消耗更多的氧氣，產(chǎn)生更多 的CO2,引起或

3、加重呼吸功能不全，甚 至衰竭。 加重循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心功能不全。 營養(yǎng)支持的監(jiān)測指標(biāo) 體重：水鈉儲留或脂肪存積亦表現(xiàn)體重上升 上臂中點(diǎn)肌肉周徑：主要判斷骨骼肌量的變化 肱三頭肌皮膚褶折厚度，用于判斷脂肪存儲量 遲發(fā)型過敏皮膚試驗(yàn)：了解免疫能力，白蛋白營養(yǎng) 不良時，反應(yīng)減弱 總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：正常值（1.5-3.0109L）隨著營 養(yǎng)改善，總淋巴細(xì)胞逐漸恢復(fù) 肌酐/身高指數(shù)：收集24h尿測肌酐值，除以身高 相應(yīng)的理想肌酐值，可求出肌酐/身高指數(shù)。如 90%為理想營養(yǎng)狀態(tài)。 氮平衡 比較每天攝入的氮量與排出的氮量，是判定營養(yǎng)支持 效果的重要指標(biāo)。攝入與排出氮量基本相等，提示蛋白 質(zhì)合成與分解代謝平

4、衡 排出氮攝入氮為負(fù)氮平衡，提示蛋白質(zhì)分解多于合成 攝入氮量（g/d）=輸入氨基酸液總量+腸道攝入氮量 24h排出氮量=24h尿素氮（g）+2(g)(糞、汗氮)+2（g）(其 他尿氮) （禁食狀態(tài)時，糞氮可不計(jì)，此系數(shù)為） 氮平衡（g/d）=攝入氮量（g/d）-尿中尿素氮（g/d）+3.5 營養(yǎng)及代謝支持的模式營養(yǎng)及代謝支持的模式 全腸胃外營養(yǎng)(TPN) 腸內(nèi)營養(yǎng)(EN) TPN與EN先后或同時進(jìn)行 TPN 底 物 的 質(zhì) 量 與 配比 Autocannibalism （自噬現(xiàn)象）（自噬現(xiàn)象） 嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài) 促分解代謝激素上升 胰島素分泌下降 胰島素抵抗 機(jī)體蛋白分解 葡萄糖利用障礙 不能被外

5、源性營養(yǎng)糾正不能被外源性營養(yǎng)糾正 代謝支持概念（Cerra） 營養(yǎng)支持既為機(jī)體提供必要的營養(yǎng)物，又不增加 機(jī)體器官負(fù)荷 支持底物由CHO、脂肪酸和氨基酸混合組成 非蛋白質(zhì)能量小于中146kj(35kcal)/kg.d,其中 40% 或更多熱卡由脂肪乳劑提供以減少糖負(fù) 荷和減少CO2的產(chǎn)生，減輕肺負(fù)荷 氮的供給量為0.25-0.35/kg.d,以減少體內(nèi)蛋白 質(zhì)分解 非蛋白質(zhì)能量與氮比降為418kg(100kcal):1gN TPN基質(zhì)、制劑與選擇 葡萄糖（葡萄糖（GS） 葡萄糖是中樞神經(jīng)和紅細(xì)胞必需 的能量底物，每日需消耗100-150g， 大量高滲大量高滲GS作為單一熱源有害：作為單一熱源有

6、害： 靜息能量消耗過多 CO2產(chǎn)生過多 脂肪肝 高糖高滲綜合征 機(jī)體脂肪上升而蛋白質(zhì)持續(xù)分解消耗 對高代謝器官衰竭者、葡萄糖的 輸注不應(yīng) 4-5mg/kg.min. 即350- 400g/d。 果糖、山梨醇、木糖醇、在能源代 謝方面不如GS,但在代謝中無需胰島素， 只適用于不能耐受GS的病人，果糖及 山梨醇可引起乳酸酸中毒，用量過大 可產(chǎn)生高尿酸血癥。 氨基酸氨基酸 復(fù)方氨基酸(18AA、樂凡命） 平衡型 氨基酸：配方與人體氨基酸比例 相近，EAA:NEAA為1：11：3 不平衡型氨基酸：各種病變代謝改變體內(nèi) 所需某一或某些氨基酸量有增減 支鏈氨基酸（BCAA） 復(fù)方氨基酸中含45%BCAA適

7、合于創(chuàng)傷病人 復(fù)方氨基酸中含35%BCAA適合于肝病病人 腎衰氨基酸： 采用8種必須氨基酸和組氨酸配方 谷氨酰胺（谷氨酰胺（GlnGln） 為高效能量物質(zhì)，每克分子Gln完 全氧化產(chǎn)生30克分子ATP,促進(jìn)蛋白合 成，改善氮平衡及免疫功能 腸粘膜細(xì)胞及各快速生成細(xì)胞（淋 巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞）的 必需營養(yǎng)物 保護(hù)腸粘膜 屏障，降低腸源性感染。 現(xiàn)有復(fù)方氨基酸溶液中不含谷氨酰胺， 因其在溶液中不穩(wěn)定，易分解為 焦谷氨 酸及谷氨酸，兩者是一種神經(jīng)遞質(zhì)，有潛 在毒性，由于加入TPN液需要臨時配制 ， 不能久存使用不方便。目前已有Gln二肽的 商品出售，即甘氨酸谷氨酰胺、丙氨 酸谷氨酰胺可作為

8、TPN中 Gln源。口服 Gln50g/d可長期耐受。 精氨酸精氨酸 是NO的前體，各種內(nèi)分泌組成中 的主要氨基酸 促進(jìn)GH分泌，增強(qiáng)蛋白合成 增加PRL分泌，有免疫調(diào)節(jié)作用 促進(jìn)尿素形成，降低血氨濃度 促進(jìn)胰島素，胰高血糖的分泌 脂脂 肪肪 乳乳 劑劑 高效能源，比同等CHO提供一倍以上熱能 提供必需脂肪酸 滲透壓與血漿相同，PH接近中性，對靜脈內(nèi)膜損傷很小 靜脈營養(yǎng)液中非蛋白熱 能50%可由脂肪乳劑提供 使用GS作為唯一非蛋白能源病人的體重上升，常合并 肪和總體水上升，而總體氮并不上升 使用脂肪乳劑替代GS則總體氮可明顯上升，但并不 增加總體水 脂肪乳劑與GS同時輸注，不僅節(jié)氮效應(yīng)更好，且

9、可緩 解GS對血管內(nèi)皮損害 長鏈脂肪酸（LCA) 碳鏈含16-20個碳原子，提供能量和必需脂肪酸 需借肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)至線粒體代謝，感染或高代謝 狀態(tài)下，肉毒堿水平，有脂肪積聚之虞 以LCT為主的脂肪乳劑可阻塞網(wǎng)狀肉皮系統(tǒng)， 在肝Kuppffer細(xì)胞和脾內(nèi)蓄積影響白細(xì)胞活性， 致機(jī)體免疫。 中 鏈 脂 肪 酸（MCT） 碳鏈含6-12個碳原子的脂肪甘油三脂，進(jìn) 入線粒體無需肉毒堿，易被大多數(shù)組織攝 取和氧化，不會在血內(nèi)和肝內(nèi)蓄積，節(jié)氮 反應(yīng)更好 不能供給必需氨基酸 快速輸注易穿過血腦屏障，導(dǎo)致神經(jīng)毒性、 嘔吐、昏迷 有較高生熱效能，在輸注過程中機(jī)體耗O2 量和CO2產(chǎn)生上升 快速輸注對肺功能不利 中

10、鏈與長鏈混合脂肪乳劑（力能）中鏈與長鏈混合脂肪乳劑（力能） 無神經(jīng)毒性作用 無免疫抑制和升高血中膽紅素作用 適用于高膽紅素血癥和嚴(yán)重創(chuàng)傷 感染病人 新制脂肪乳劑 結(jié) 構(gòu) 脂 肪 乳 劑 短 鏈 脂 肪 乳 劑 脂 肪 酸 型制劑 電解質(zhì)、電解質(zhì)、VitVit、微量元素、微量元素 每1000kcal，營養(yǎng)液中應(yīng)加入鉀 40mmol,磷8.3-13.9mmol 每天輸入鎂7.5-10mmol,鈣2.5mmol 每天輸入鈉125-150mmol,氯與鈉相當(dāng) TPNTPN營養(yǎng)液配制營養(yǎng)液配制 三合一（Three in once)將GS、氨基酸、 脂肪乳劑混合一起置于一大容器中 全合一（All in o

11、nce)三種基本營養(yǎng)素+電 解質(zhì)、微量元素、Vit等 全營養(yǎng)混合液（TNA）以上二者的總稱 氨基酸、GS、脂肪乳劑量的容量比例為 2：1： 1，1：1：1或2：1：0.5 總?cè)萘看笥谏?溶液中GS的最終濃度不能超過23% TPN TPN 實(shí)實(shí) 施施 注注 意意 事事 項(xiàng)項(xiàng) 脂代謝紊亂病人脂代謝紊亂病人 如TG2.26mmol/L(200mg/dl)要慎用， 輸液前采血樣、離心、如果血漿呈乳 狀，不宜輸液，有些病人需作廊清檢 查，每日在脂肪乳劑輸完后小時取 血標(biāo)本、血脂要在兩天輸液之間清除， 血TG應(yīng)小于3mmol。 如TG上升也會干擾其他實(shí)驗(yàn)室測定項(xiàng) 目。如膽紅素、LDH氧飽和度和血紅蛋 白等

12、。 脂肪乳劑雖然具有熱量 高優(yōu)點(diǎn)，可提供30-40%非蛋白 熱量，但可使血中FFA，有加 重心肌損害的可能，用量應(yīng)加 以限制，要求少。 代謝與呼吸密切相關(guān)代謝與呼吸密切相關(guān) 任何代謝應(yīng)激，包括靜注 營養(yǎng)，將產(chǎn)生CO2影響呼吸功能， CO2過多會有潛在危險，CO2產(chǎn) 生越多，需要的氧量越大，可 增加呼吸頻率及深度，加重肺 的負(fù)擔(dān)。 肝硬化病人肝硬化病人 一夜空腹后利用脂肪較正常人高 75%，而利用糖僅為健康人的35%，說 明分解代謝高，血中FFA、甘油及酮體 也較正常人高，表示脂肪能更迅速地 得到動用，在靜脈營養(yǎng)液中脂肪熱量 可高達(dá)需要熱量的40-50%，而無付作 用。但對黃疸病人應(yīng)降低糖量及脂

13、肪對黃疸病人應(yīng)降低糖量及脂肪 酸量。酸量。 腎功不全病人腎功不全病人 輸入含必須氨基酸營養(yǎng)液，限制 液體及輸入量，宜用高濃度、高熱量 的能量底物，脂肪乳劑可為腎衰病人 提供能量，現(xiàn)有30%產(chǎn)品，對靜脈刺激 小，由由GSGS及脂肪乳劑各提供及脂肪乳劑各提供50%50%熱量方熱量方 案具有總熱量高，總液量少，胰島素案具有總熱量高，總液量少，胰島素 需要量少，滲透壓低并可提供必須脂需要量少，滲透壓低并可提供必須脂 肪酸的優(yōu)點(diǎn)。肪酸的優(yōu)點(diǎn)。 TPN 并 發(fā) 癥 導(dǎo)管感染、淤膽、肝功損害 代謝并發(fā)癥 高血糖、低血 糖、高滲性酮癥昏迷、代酸 腸道細(xì)菌移位，腸源性感染腸道細(xì)菌移位，腸源性感染 腸蠕動減弱 腸

14、粘膜細(xì)胞群 長期長期TPNTPN 腸腔內(nèi)分泌型IgA 腸粘膜的高度 蛋白質(zhì)及DNA 腸粘膜萎縮展用 腸屏障功能障礙 細(xì)菌及其毒素自腸腔內(nèi)進(jìn)入血循環(huán) 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng) 產(chǎn)生可刺激感染反應(yīng)的細(xì)胞因子 這是多系統(tǒng)器官衰竭的致病因素這是多系統(tǒng)器官衰竭的致病因素 可能是危重患者產(chǎn)生難以解釋的敗血癥的主要原因可能是危重患者產(chǎn)生難以解釋的敗血癥的主要原因 淤膽淤膽 TPN過程中出現(xiàn)肝內(nèi)淤膽及膽囊內(nèi)膽汁 淤積的發(fā)生率高達(dá)80%以上，其原因包括： 禁食、感染、低蛋白血癥、營養(yǎng)成份不當(dāng) 等，但禁食禁食是淤膽發(fā)生的基礎(chǔ)。r-GTr-GT、AKPAKP 同時同時，并血清膽紅素水平異常是診斷淤膽，并血清膽紅素水平異常是診斷

15、淤膽 的可靠指標(biāo)的可靠指標(biāo)。早期恢復(fù)飲食是阻止淤膽發(fā) 展的主要措施。適當(dāng)降低TPN的非蛋白的熱 卡用量可延緩和減輕淤膽的產(chǎn)生。 腸內(nèi)營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)（ENEN） 基質(zhì)及種類基質(zhì)及種類 口服飲食 勻漿飲食 管飼混合飲食 整蛋白配方飲食 要素飲食 短肽型腸內(nèi)全營養(yǎng)制劑 （百善力、百普素） 勻漿及管飼混合飲食勻漿及管飼混合飲食 從鼻胃管、胃造口管或空腸造口 管灌入蛋白質(zhì)：脂肪：碳水化合物近 似1：1：2非蛋白質(zhì)熱量與氮的比例 為 627kj(150Kcal:1g)每毫升含4.18 KJ（1Kcal）營養(yǎng)組成比例可根據(jù)病情 以加調(diào)整，營養(yǎng)液中加適量電解質(zhì)徽量 元素vit 整蛋白質(zhì)配方飲食 係商品勻漿飲食

16、，按人體需要營養(yǎng)物質(zhì)的 比例配制成液體或粉劑 美國雅培（Abbott）的安素 荷蘭紐迪希亞（nutricia）的能全素 中國上海全城的經(jīng)腸全營養(yǎng)素 由于含有整蛋白需要在腸內(nèi)經(jīng)消化后 吸收不適用于消化吸收功能障礙的病人 要素飲食要素飲食 由營養(yǎng)素、單體氨基酸或短肽、GS、 脂肪乳等組成也含電解質(zhì)，微量元素Vit 在質(zhì)和量方面均可滿足機(jī)體需要 根據(jù)脂肪含量分低脂與高脂二種， 含中鏈甘油三脂，易吸收代謝 根據(jù)氮量高低，分標(biāo)準(zhǔn)（STO）及高 氮 （HN）二型 要素飲食中蛋白質(zhì)系水解蛋白或氨基酸有 臭味，需經(jīng)鼻飼管、胃空腸造口灌入。 為高滲飲食、需要適應(yīng)一段，一般為3-4d 逐日增加濃度由8%12%20

17、%25% 逐日增加速度由 40ml/h60ml/h80ml/h100ml/h 當(dāng)每日能輸注2500ml25%的要素飲食即可 達(dá)到營養(yǎng)要求。 短肽型腸內(nèi)全營養(yǎng)制劑（百普力、百善素）短肽型腸內(nèi)全營養(yǎng)制劑（百普力、百善素） 無需消化，直接吸收，適用于胃腸功能不全， 吸收面積減少或胰液分泌不足病人。 雙氮源分子（85%短肽+15%氨基酸）充分利用腸道 二條吸收途徑 低脂含量含50%MCT、50%LCT提高脂肪代謝速度，提 供人體足夠必需脂肪酸。 空腹喂養(yǎng)、減少對胰腺刺激。 粘膜營養(yǎng)粘膜營養(yǎng) 腸道粘膜營養(yǎng)30%來自動脈血液 供應(yīng)，70%來自腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)，腸粘 膜尚需組織特異性營養(yǎng)因子，如小腸 粘膜的主

18、要能量物質(zhì)為谷氨酰胺，結(jié) 腸粘膜的主要能源物質(zhì)為短鏈脂肪酸。 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 的 并發(fā) 癥 原 因 及 防 治 腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥 1、機(jī)械性 原因 防治 喂養(yǎng)管阻塞 重新調(diào)勻， 飲食太稠喂后 喂后沖洗改用小口徑軟管 未沖洗,鼻咽食管刺激 腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥 2 2、 胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng) 腹瀉、胃腹瀉、胃潴潴留、留、反流反流 原因 防治 血清蛋白150ml， 灌速太快喂養(yǎng) 用胃動力藥，改用小腸喂養(yǎng) 量太大，太快 老年 減少喂量延長間隔，ACEI 腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥 3 3、傾倒綜合征、傾倒綜合征 原因 防治 高滲溶液入小腸 降低速度與濃度 4 4、代謝紊亂、代謝紊亂 （糖、脂、電解

19、質(zhì)） 原因 防治 輸入量過高或過低 適當(dāng)調(diào)整（糖、脂、電解質(zhì)） 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 途 徑 術(shù)中空腸穿刺置管造口 在胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胃造口 細(xì)針穿刺空腸造瘺管 經(jīng)內(nèi)鏡置放雙腔管進(jìn)入12指腸的管可注入 腸內(nèi)營養(yǎng)液，胃管可減壓。 營養(yǎng)支持途徑與演變 TPN于60年代應(yīng)用于臨床，腸內(nèi)配方飲食也于同期 產(chǎn)生，但由于當(dāng)時人們高度贊揚(yáng)腸外營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)，其不 足之處尚未暴露，致腸外營養(yǎng)占主導(dǎo)地位，隨著臨床實(shí) 踐增多。其缺點(diǎn)漸為暴露，特別80年代中期、認(rèn)識到腸 粘膜具有屏障功能，它的失功能將導(dǎo)致腸道內(nèi)細(xì)菌易位， 應(yīng)用TPN時腸粘膜將廢用萎縮，屏障功能受損，而腸內(nèi)營 養(yǎng)有促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞增生，修復(fù)起維護(hù)腸粘膜屏障作用

20、， 防止細(xì)菌易位，而且營養(yǎng)物質(zhì)由小腸吸收經(jīng)門靜脈流入 肝臟，符合生理要求，此外TPN還有營養(yǎng)不全，營養(yǎng)因子 不經(jīng)過肝臟，導(dǎo)管與代謝并發(fā)癥較多等，腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng) 用備受關(guān)注，大有替代腸外營養(yǎng)之勢。盡管如此，當(dāng)腸 道功能障礙時腸外營養(yǎng)仍是主要營養(yǎng)支持，它將與腸內(nèi) 營養(yǎng)長期并用。 目前共識目前共識 能經(jīng)腸道進(jìn)行營養(yǎng)支持時，腸道營養(yǎng)應(yīng) 首選。 需行腸外營養(yǎng)支持，但要求的營養(yǎng)不高， 周圍靜脈條件良好時應(yīng)先選擇周圍靜脈 支持。 應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持的同時，應(yīng)可能設(shè)法 恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。 腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)可先后或同時進(jìn)行。 危重病人營養(yǎng)支持的輔助療法危重病人營養(yǎng)支持的輔助療法 膳食纖維 生態(tài)免疫營養(yǎng) 谷氨酰胺 生長激素 環(huán)氧合酶抑制劑 膳膳 食食 纖纖 維維 腸內(nèi)營養(yǎng)配方中添加食物纖維，后者 在小腸內(nèi)不被消化