牙體牙髓臨床治療系列講座Ⅲ

1、牙體牙髓臨床治牙體牙髓臨床治 療系列講座療系列講座 宋殿華宋殿華 復雜根管的形態(tài)識別復雜根管的形態(tài)識別 和治療要點難點分析和治療要點難點分析 吉林市口腔醫(yī)院吉林市口腔醫(yī)院 宋殿華宋殿華 主任醫(yī)師主任醫(yī)師 2010 2010年年5 5月月 一一 牙髓治療的關鍵是對感染物質的有牙髓治療的關鍵是對感染物質的有 效控制效控制 方法方法 牙髓切斷術：手術的方法直接切除病變組織 干髓術和空管療法：藥物作用控制感染 塑化術：塑化液殺菌 根管治療術：機械清創(chuàng)、沖洗、消毒和封閉 根管控制感染 一一 牙髓治療的關鍵是對感染物質的有牙髓治療的關鍵是對感染物質的有 效控制效控制 v提倡使用橡皮障：提倡使用橡皮障： v

2、控制感染有獨特作用，但國內(nèi)很少將橡皮 障作為常規(guī)技術在臨床使用； v收費和材料來源不暢和對其重要性認識不 足是主要原因； v至少在進行牙髓病治療時應盡可能使用。 一一 牙髓治療的關鍵是對感染物質的有牙髓治療的關鍵是對感染物質的有 效控制效控制 v放棄使用砷類失活劑放棄使用砷類失活劑 v砷類失活劑具有持久的細胞毒性，使局部 感染擴散，導致嚴重的并發(fā)癥； v對策：提高局部麻醉技術，通過局麻獲得 無痛。 一一 牙髓治療的關鍵是對感染物質的有牙髓治療的關鍵是對感染物質的有 效控制效控制 v不濫用髓腔開放不濫用髓腔開放 v封閉的牙髓感染中菌群相對單純 v與口腔相通后：菌群較為復雜，開放時間 長，根管內(nèi)壁

3、形成生物膜 ，降低根管清洗 和消毒的效率 v必須開放時，盡可能縮短開放時間 一一 牙髓治療的關鍵是對感染物質的有牙髓治療的關鍵是對感染物質的有 效控制效控制 v規(guī)范操作規(guī)范操作 v防止冠方滲漏：防止冠方滲漏：暫封材料要有一定強度， 不溶于水，密閉性好；及時修復牙體缺損 二二 活髓保存的研究與實踐活髓保存的研究與實踐 v牙髓的感覺和營養(yǎng)功能，不能認為可有可 無，應盡可能的保存活髓； v牙髓保存的難度大，一旦受損，很難康復； v活髓保存“應該是口腔科醫(yī)師的永遠的追應該是口腔科醫(yī)師的永遠的追 求。求?！保ǜ邔W軍教授語錄） 二二 活髓保存的研究與實踐活髓保存的研究與實踐 v牙髓損傷的來源牙髓損傷的來源

4、 感染物質的直接刺激 化學藥物的直接刺激 機械創(chuàng)傷的直接刺激 物理和化學因素的間接刺激，如溫度超過機體 溫度5時，牙髓細胞可發(fā)生不可逆性損傷 二二 活髓保存的研究與實踐活髓保存的研究與實踐 v活髓保存技術所遇到的困難活髓保存技術所遇到的困難 1炎癥范圍判斷上的困難。炎癥范圍判斷上的困難。 目前在臨床上幾乎無法區(qū)分哪是正常的組織哪是感 染的組織； 2手術過程的創(chuàng)傷。手術過程的創(chuàng)傷。 牙髓切斷術去除病變組織的同時，對剩余牙髓會不 可避免的造成創(chuàng)傷； 3牙髓的修復能力減弱。牙髓的修復能力減弱。 根尖形成，牙髓獲得的會血運變??； 炎癥和手術創(chuàng)傷，牙髓充血情況加重，通往牙髓的 血流進一步減少，使修復能力

5、降低； 牙髓增齡變化，牙髓細胞成分減少。 二二 活髓保存的研究與實踐活髓保存的研究與實踐 v蓋髓劑作用的局限性蓋髓劑作用的局限性 v 理想蓋髓劑：抗炎，促進修復性牙本質形成，封閉暴露的 牙髓腔，保護健康牙髓。 v 氫氧化鈣制劑： 臨床應用最廣泛，具有抗菌及促進牙本質橋形成的作用； 形成的是不規(guī)則的類牙本質，不能自限，導致整個或大部 分牙髓發(fā)生不規(guī)則性鈣化； 嘗試和方向：有學者把在牙本質發(fā)育中起重要作用的蛋白或 多肽成分作為蓋髓劑使用，如骨形成蛋白，牙本質涎磷蛋 白。但作用究竟有多大？仍值得探討。 三三 利用藥物控制牙髓感染的難點利用藥物控制牙髓感染的難點 v希望通過藥物來控制根管內(nèi)的感染是合理

6、希望通過藥物來控制根管內(nèi)的感染是合理 的治療思路；的治療思路； v利用藥物控制牙髓腔內(nèi)感染的可能性極小：利用藥物控制牙髓腔內(nèi)感染的可能性極?。?v感染可以位于根管和髓腔的任何部位； v需要用具有超強殺菌力的藥物； v甲醛類藥物得以在臨床上應用； v甲醛類藥物存在對正常細胞、正常組織破 壞的危險，其負面影響已經(jīng)引起重視。 三三 利用藥物控制牙髓感染的難點利用藥物控制牙髓感染的難點 v1 干髓療法干髓療法 v方法：多聚甲醛類藥物使殘存的感染物質方法：多聚甲醛類藥物使殘存的感染物質 在牙髓腔內(nèi)原位固定以達到無害化；在牙髓腔內(nèi)原位固定以達到無害化； v適應癥：冠髓感染的病變牙適應癥：冠髓感染的病變牙

7、v成功的病例：機體修復能力強，根尖得到成功的病例：機體修復能力強，根尖得到 了有效封閉。了有效封閉。 v考慮放棄的原因：近年來，甲醛在免疫原考慮放棄的原因：近年來，甲醛在免疫原 方面、致畸、致癌方面均有負面作用的研方面、致畸、致癌方面均有負面作用的研 究報告。究報告。 三三 利用藥物控制牙髓感染的難點利用藥物控制牙髓感染的難點 v2 塑化療法塑化療法 v基本原理是依賴藥物的強大殺菌力控制或基本原理是依賴藥物的強大殺菌力控制或 消除感染并同時封閉根管；消除感染并同時封閉根管； v比干髓療法更有效：比干髓療法更有效： v疏通根管并去除大部分感染物質；疏通根管并去除大部分感染物質； v塑化液要到達感

8、染部位；塑化液要到達感染部位； v正確配比的塑化液導入根管中形成固態(tài)物正確配比的塑化液導入根管中形成固態(tài)物 質，可封閉微管系統(tǒng)；質，可封閉微管系統(tǒng)； 三三 利用藥物控制牙髓感染的難點利用藥物控制牙髓感染的難點 v2 塑化療法塑化療法 v在正確的操作下，塑化治療控制感染的能在正確的操作下，塑化治療控制感染的能 力甚至可以高于根管治療術：力甚至可以高于根管治療術： v理論上塑化液可以到達所有微細小管。理論上塑化液可以到達所有微細小管。 v可能的負面作用：可能的負面作用： v制劑的主要成分依然是醛和酚；制劑的主要成分依然是醛和酚； v臨床上不能保證塑化聚合物形成后不殘余臨床上不能保證塑化聚合物形成后

9、不殘余 醛和酚。醛和酚。 三三 利用藥物控制牙髓感染的難點利用藥物控制牙髓感染的難點 v2 塑化療法塑化療法 v由于根管治療得以普及，目前塑化治療的應用已由于根管治療得以普及，目前塑化治療的應用已 日漸減少。日漸減少。 v貢獻：貢獻： v塑化治療的研究和臨床實踐中所遵循的科學原則，塑化治療的研究和臨床實踐中所遵循的科學原則， 即控制感染的關鍵作用，尋求更為簡單有效的牙即控制感染的關鍵作用，尋求更為簡單有效的牙 髓病治療方法，依然是今天所應遵循的原則；髓病治療方法，依然是今天所應遵循的原則； v將液態(tài)物質導入根管，然后令其在根管內(nèi)固化并將液態(tài)物質導入根管，然后令其在根管內(nèi)固化并 達到封閉的作用，

10、這一基本思路依然對今天牙髓達到封閉的作用，這一基本思路依然對今天牙髓 病治療的研究具有指導意義。病治療的研究具有指導意義。 三三 利用藥物控制牙髓感染的難點利用藥物控制牙髓感染的難點 v3 根管沖洗藥根管沖洗藥 v根管沖洗的兩層含義：根管沖洗的兩層含義： v將根管內(nèi)容物帶出；將根管內(nèi)容物帶出； v利用液體的滲透作用和滅菌作用對器械難以到達利用液體的滲透作用和滅菌作用對器械難以到達 的部位進行消毒。的部位進行消毒。 v對根管沖洗液的要求：對根管沖洗液的要求： v廣泛的滅菌譜；廣泛的滅菌譜； v足夠的滅菌強度；足夠的滅菌強度； v對機體無傷害。對機體無傷害。 v理想藥物：含氯消毒劑，特別是次氯酸鈉

11、。理想藥物：含氯消毒劑，特別是次氯酸鈉。 三三 利用藥物控制牙髓感染的難點利用藥物控制牙髓感染的難點 v4 髓腔（根管）封藥髓腔（根管）封藥 v對根管藥物的要求：對根管藥物的要求： v必須是廣譜抗菌劑；必須是廣譜抗菌劑； v對機體無損害；對機體無損害； v能與被消毒的組織結構直接接觸。能與被消毒的組織結構直接接觸。 v現(xiàn)在使用的藥物：現(xiàn)在使用的藥物： v廣泛提倡使用氫氧化鈣制劑；廣泛提倡使用氫氧化鈣制劑； v越來越少的使用酚醛類藥物，必須使用時，越來越少的使用酚醛類藥物，必須使用時， 欠飽和藥棉球放在髓腔內(nèi)欠飽和藥棉球放在髓腔內(nèi)3-5天。天。 四四 根管治療術的要點與難點根管治療術的要點與難點

12、 v根管治療的目的：根管治療的目的： v機械切割將感染物質從牙髓腔中分離；機械切割將感染物質從牙髓腔中分離； v液體沖洗將解離的物質帶出根管；液體沖洗將解離的物質帶出根管； v清除感染。清除感染。 v根管治療過程中必須遵循的原則：根管治療過程中必須遵循的原則： v不使感染擴散；不使感染擴散； v不增加新的感染；不增加新的感染； v盡可能清楚感染；盡可能清楚感染； v將殘存的感染封閉使其無害。將殘存的感染封閉使其無害。 四四 根管治療術的要點與難點根管治療術的要點與難點 v根管治療的方法根管治療的方法 v機械切割；機械切割； v借助液體沖洗液本身的滲透和滅菌作用；借助液體沖洗液本身的滲透和滅菌作

13、用； v借助超聲波振蕩清洗的輔助作用；借助超聲波振蕩清洗的輔助作用； v將預備后的根管與根尖周組織隔絕，使組將預備后的根管與根尖周組織隔絕，使組 織液不能進入髓腔，從而使少量殘存的感織液不能進入髓腔，從而使少量殘存的感 染物質中的細菌不能得以繁殖或繼續(xù)刺激染物質中的細菌不能得以繁殖或繼續(xù)刺激 組織。組織。 四四 根管治療術的要點與難點根管治療術的要點與難點 v1 要點要點 v心中有數(shù)：心中有數(shù)： v對牙體的基本解剖結構：幾個根、幾個根管、對牙體的基本解剖結構：幾個根、幾個根管、 根的長度和直徑、彎曲度、三維形狀；根的長度和直徑、彎曲度、三維形狀； v對工作長度要特別有數(shù)：器械、操作、藥物，對工

14、作長度要特別有數(shù)：器械、操作、藥物， 一切止于根尖狹窄處，根尖定位儀和根尖一切止于根尖狹窄處，根尖定位儀和根尖X線片線片 的使用是保證；的使用是保證； v對藥物的特性：滲透性，作用時間，對組織的對藥物的特性：滲透性，作用時間，對組織的 刺激；刺激； v對根管器械：材料特性，規(guī)格特征，如銼的錐對根管器械：材料特性，規(guī)格特征，如銼的錐 度、長度；度、長度； v對患者的機體耐受力、愈合力和依從性。對患者的機體耐受力、愈合力和依從性。 四四 根管治療術的要點與難點根管治療術的要點與難點 v1 要點要點 v根管通暢度：確定根管的走向、粗細、根管通暢度：確定根管的走向、粗細、 彎曲度和通暢度，獲取自根管口

15、到根尖區(qū)彎曲度和通暢度，獲取自根管口到根尖區(qū) 的信息；的信息； v維持工作長度；維持工作長度； v正確的器械運動；正確的器械運動； v根管充填前的干燥；根管充填前的干燥； 四四 根管治療術的要點與難點根管治療術的要點與難點 v2 難點難點 v根管不規(guī)則區(qū)域及處理根管不規(guī)則區(qū)域及處理 v根管不規(guī)則區(qū)域：額外根管、根管間的峽部、根管不規(guī)則區(qū)域：額外根管、根管間的峽部、C 形根管、根尖變異；形根管、根尖變異； v處理：處理： v細化相關研究，找出這些特殊情形的臨床切入細化相關研究，找出這些特殊情形的臨床切入 點，如點，如X線影像表現(xiàn)，解剖標記；線影像表現(xiàn)，解剖標記； v使用更好的照明和放大設備；使用更好的照明和放大設備； v使用更好的成形和清洗消毒技術；使用更好的成形和清洗消毒技術； v使用更好的充填材料和充填技術；使用更好的充填材料和充填技術； 四四 根管治療術的要點與難點根管治療術的要點與難點 v2 難點難點 v根尖狹窄部的準確把握：利用現(xiàn)有技術仍然不根尖狹窄部的準確把握：利用現(xiàn)有技術仍然不 能準確獲得根尖周組織和牙髓交界處的牙，如根能準確獲得根尖周組織和牙髓交界處的牙，如根 尖未完全形成牙和根尖吸收牙；尖未完全形成牙和根尖吸收牙； v根尖根尖1/3區(qū)域的處理是根管治療的難點；區(qū)域的處理是根管治療