牙體牙髓臨床治療系列講座Ⅲ

1、牙體牙髓臨床治牙體牙髓臨床治 療系列講座療系列講座 宋殿華宋殿華 復(fù)雜根管的形態(tài)識(shí)別復(fù)雜根管的形態(tài)識(shí)別 和治療要點(diǎn)難點(diǎn)分析和治療要點(diǎn)難點(diǎn)分析 吉林市口腔醫(yī)院吉林市口腔醫(yī)院 宋殿華宋殿華 主任醫(yī)師主任醫(yī)師 2010 2010年年5 5月月 一一 牙髓治療的關(guān)鍵是對(duì)感染物質(zhì)的有牙髓治療的關(guān)鍵是對(duì)感染物質(zhì)的有 效控制效控制 方法方法 牙髓切斷術(shù)：手術(shù)的方法直接切除病變組織 干髓術(shù)和空管療法：藥物作用控制感染 塑化術(shù)：塑化液殺菌 根管治療術(shù)：機(jī)械清創(chuàng)、沖洗、消毒和封閉 根管控制感染 一一 牙髓治療的關(guān)鍵是對(duì)感染物質(zhì)的有牙髓治療的關(guān)鍵是對(duì)感染物質(zhì)的有 效控制效控制 v提倡使用橡皮障：提倡使用橡皮障： v

2、控制感染有獨(dú)特作用，但國(guó)內(nèi)很少將橡皮 障作為常規(guī)技術(shù)在臨床使用； v收費(fèi)和材料來(lái)源不暢和對(duì)其重要性認(rèn)識(shí)不 足是主要原因； v至少在進(jìn)行牙髓病治療時(shí)應(yīng)盡可能使用。 一一 牙髓治療的關(guān)鍵是對(duì)感染物質(zhì)的有牙髓治療的關(guān)鍵是對(duì)感染物質(zhì)的有 效控制效控制 v放棄使用砷類失活劑放棄使用砷類失活劑 v砷類失活劑具有持久的細(xì)胞毒性，使局部 感染擴(kuò)散，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥； v對(duì)策：提高局部麻醉技術(shù)，通過(guò)局麻獲得 無(wú)痛。 一一 牙髓治療的關(guān)鍵是對(duì)感染物質(zhì)的有牙髓治療的關(guān)鍵是對(duì)感染物質(zhì)的有 效控制效控制 v不濫用髓腔開(kāi)放不濫用髓腔開(kāi)放 v封閉的牙髓感染中菌群相對(duì)單純 v與口腔相通后：菌群較為復(fù)雜，開(kāi)放時(shí)間 長(zhǎng)，根管內(nèi)壁

3、形成生物膜 ，降低根管清洗 和消毒的效率 v必須開(kāi)放時(shí)，盡可能縮短開(kāi)放時(shí)間 一一 牙髓治療的關(guān)鍵是對(duì)感染物質(zhì)的有牙髓治療的關(guān)鍵是對(duì)感染物質(zhì)的有 效控制效控制 v規(guī)范操作規(guī)范操作 v防止冠方滲漏：防止冠方滲漏：暫封材料要有一定強(qiáng)度， 不溶于水，密閉性好；及時(shí)修復(fù)牙體缺損 二二 活髓保存的研究與實(shí)踐活髓保存的研究與實(shí)踐 v牙髓的感覺(jué)和營(yíng)養(yǎng)功能，不能認(rèn)為可有可 無(wú)，應(yīng)盡可能的保存活髓； v牙髓保存的難度大，一旦受損，很難康復(fù)； v活髓保存“應(yīng)該是口腔科醫(yī)師的永遠(yuǎn)的追應(yīng)該是口腔科醫(yī)師的永遠(yuǎn)的追 求。求?！保ǜ邔W(xué)軍教授語(yǔ)錄） 二二 活髓保存的研究與實(shí)踐活髓保存的研究與實(shí)踐 v牙髓損傷的來(lái)源牙髓損傷的來(lái)源

4、 感染物質(zhì)的直接刺激 化學(xué)藥物的直接刺激 機(jī)械創(chuàng)傷的直接刺激 物理和化學(xué)因素的間接刺激，如溫度超過(guò)機(jī)體 溫度5時(shí)，牙髓細(xì)胞可發(fā)生不可逆性損傷 二二 活髓保存的研究與實(shí)踐活髓保存的研究與實(shí)踐 v活髓保存技術(shù)所遇到的困難活髓保存技術(shù)所遇到的困難 1炎癥范圍判斷上的困難。炎癥范圍判斷上的困難。 目前在臨床上幾乎無(wú)法區(qū)分哪是正常的組織哪是感 染的組織； 2手術(shù)過(guò)程的創(chuàng)傷。手術(shù)過(guò)程的創(chuàng)傷。 牙髓切斷術(shù)去除病變組織的同時(shí)，對(duì)剩余牙髓會(huì)不 可避免的造成創(chuàng)傷； 3牙髓的修復(fù)能力減弱。牙髓的修復(fù)能力減弱。 根尖形成，牙髓獲得的會(huì)血運(yùn)變??； 炎癥和手術(shù)創(chuàng)傷，牙髓充血情況加重，通往牙髓的 血流進(jìn)一步減少，使修復(fù)能力

5、降低； 牙髓增齡變化，牙髓細(xì)胞成分減少。 二二 活髓保存的研究與實(shí)踐活髓保存的研究與實(shí)踐 v蓋髓劑作用的局限性蓋髓劑作用的局限性 v 理想蓋髓劑：抗炎，促進(jìn)修復(fù)性牙本質(zhì)形成，封閉暴露的 牙髓腔，保護(hù)健康牙髓。 v 氫氧化鈣制劑： 臨床應(yīng)用最廣泛，具有抗菌及促進(jìn)牙本質(zhì)橋形成的作用； 形成的是不規(guī)則的類牙本質(zhì)，不能自限，導(dǎo)致整個(gè)或大部 分牙髓發(fā)生不規(guī)則性鈣化； 嘗試和方向：有學(xué)者把在牙本質(zhì)發(fā)育中起重要作用的蛋白或 多肽成分作為蓋髓劑使用，如骨形成蛋白，牙本質(zhì)涎磷蛋 白。但作用究竟有多大？仍值得探討。 三三 利用藥物控制牙髓感染的難點(diǎn)利用藥物控制牙髓感染的難點(diǎn) v希望通過(guò)藥物來(lái)控制根管內(nèi)的感染是合理

6、希望通過(guò)藥物來(lái)控制根管內(nèi)的感染是合理 的治療思路；的治療思路； v利用藥物控制牙髓腔內(nèi)感染的可能性極?。豪盟幬锟刂蒲浪枨粌?nèi)感染的可能性極小： v感染可以位于根管和髓腔的任何部位； v需要用具有超強(qiáng)殺菌力的藥物； v甲醛類藥物得以在臨床上應(yīng)用； v甲醛類藥物存在對(duì)正常細(xì)胞、正常組織破 壞的危險(xiǎn)，其負(fù)面影響已經(jīng)引起重視。 三三 利用藥物控制牙髓感染的難點(diǎn)利用藥物控制牙髓感染的難點(diǎn) v1 干髓療法干髓療法 v方法：多聚甲醛類藥物使殘存的感染物質(zhì)方法：多聚甲醛類藥物使殘存的感染物質(zhì) 在牙髓腔內(nèi)原位固定以達(dá)到無(wú)害化；在牙髓腔內(nèi)原位固定以達(dá)到無(wú)害化； v適應(yīng)癥：冠髓感染的病變牙適應(yīng)癥：冠髓感染的病變牙

7、v成功的病例：機(jī)體修復(fù)能力強(qiáng)，根尖得到成功的病例：機(jī)體修復(fù)能力強(qiáng)，根尖得到 了有效封閉。了有效封閉。 v考慮放棄的原因：近年來(lái)，甲醛在免疫原考慮放棄的原因：近年來(lái)，甲醛在免疫原 方面、致畸、致癌方面均有負(fù)面作用的研方面、致畸、致癌方面均有負(fù)面作用的研 究報(bào)告。究報(bào)告。 三三 利用藥物控制牙髓感染的難點(diǎn)利用藥物控制牙髓感染的難點(diǎn) v2 塑化療法塑化療法 v基本原理是依賴藥物的強(qiáng)大殺菌力控制或基本原理是依賴藥物的強(qiáng)大殺菌力控制或 消除感染并同時(shí)封閉根管；消除感染并同時(shí)封閉根管； v比干髓療法更有效：比干髓療法更有效： v疏通根管并去除大部分感染物質(zhì)；疏通根管并去除大部分感染物質(zhì)； v塑化液要到達(dá)感

8、染部位；塑化液要到達(dá)感染部位； v正確配比的塑化液導(dǎo)入根管中形成固態(tài)物正確配比的塑化液導(dǎo)入根管中形成固態(tài)物 質(zhì)，可封閉微管系統(tǒng)；質(zhì)，可封閉微管系統(tǒng)； 三三 利用藥物控制牙髓感染的難點(diǎn)利用藥物控制牙髓感染的難點(diǎn) v2 塑化療法塑化療法 v在正確的操作下，塑化治療控制感染的能在正確的操作下，塑化治療控制感染的能 力甚至可以高于根管治療術(shù)：力甚至可以高于根管治療術(shù)： v理論上塑化液可以到達(dá)所有微細(xì)小管。理論上塑化液可以到達(dá)所有微細(xì)小管。 v可能的負(fù)面作用：可能的負(fù)面作用： v制劑的主要成分依然是醛和酚；制劑的主要成分依然是醛和酚； v臨床上不能保證塑化聚合物形成后不殘余臨床上不能保證塑化聚合物形成后

9、不殘余 醛和酚。醛和酚。 三三 利用藥物控制牙髓感染的難點(diǎn)利用藥物控制牙髓感染的難點(diǎn) v2 塑化療法塑化療法 v由于根管治療得以普及，目前塑化治療的應(yīng)用已由于根管治療得以普及，目前塑化治療的應(yīng)用已 日漸減少。日漸減少。 v貢獻(xiàn)：貢獻(xiàn)： v塑化治療的研究和臨床實(shí)踐中所遵循的科學(xué)原則，塑化治療的研究和臨床實(shí)踐中所遵循的科學(xué)原則， 即控制感染的關(guān)鍵作用，尋求更為簡(jiǎn)單有效的牙即控制感染的關(guān)鍵作用，尋求更為簡(jiǎn)單有效的牙 髓病治療方法，依然是今天所應(yīng)遵循的原則；髓病治療方法，依然是今天所應(yīng)遵循的原則； v將液態(tài)物質(zhì)導(dǎo)入根管，然后令其在根管內(nèi)固化并將液態(tài)物質(zhì)導(dǎo)入根管，然后令其在根管內(nèi)固化并 達(dá)到封閉的作用，

10、這一基本思路依然對(duì)今天牙髓達(dá)到封閉的作用，這一基本思路依然對(duì)今天牙髓 病治療的研究具有指導(dǎo)意義。病治療的研究具有指導(dǎo)意義。 三三 利用藥物控制牙髓感染的難點(diǎn)利用藥物控制牙髓感染的難點(diǎn) v3 根管沖洗藥根管沖洗藥 v根管沖洗的兩層含義：根管沖洗的兩層含義： v將根管內(nèi)容物帶出；將根管內(nèi)容物帶出； v利用液體的滲透作用和滅菌作用對(duì)器械難以到達(dá)利用液體的滲透作用和滅菌作用對(duì)器械難以到達(dá) 的部位進(jìn)行消毒。的部位進(jìn)行消毒。 v對(duì)根管沖洗液的要求：對(duì)根管沖洗液的要求： v廣泛的滅菌譜；廣泛的滅菌譜； v足夠的滅菌強(qiáng)度；足夠的滅菌強(qiáng)度； v對(duì)機(jī)體無(wú)傷害。對(duì)機(jī)體無(wú)傷害。 v理想藥物：含氯消毒劑，特別是次氯酸鈉

11、。理想藥物：含氯消毒劑，特別是次氯酸鈉。 三三 利用藥物控制牙髓感染的難點(diǎn)利用藥物控制牙髓感染的難點(diǎn) v4 髓腔（根管）封藥髓腔（根管）封藥 v對(duì)根管藥物的要求：對(duì)根管藥物的要求： v必須是廣譜抗菌劑；必須是廣譜抗菌劑； v對(duì)機(jī)體無(wú)損害；對(duì)機(jī)體無(wú)損害； v能與被消毒的組織結(jié)構(gòu)直接接觸。能與被消毒的組織結(jié)構(gòu)直接接觸。 v現(xiàn)在使用的藥物：現(xiàn)在使用的藥物： v廣泛提倡使用氫氧化鈣制劑；廣泛提倡使用氫氧化鈣制劑； v越來(lái)越少的使用酚醛類藥物，必須使用時(shí)，越來(lái)越少的使用酚醛類藥物，必須使用時(shí)， 欠飽和藥棉球放在髓腔內(nèi)欠飽和藥棉球放在髓腔內(nèi)3-5天。天。 四四 根管治療術(shù)的要點(diǎn)與難點(diǎn)根管治療術(shù)的要點(diǎn)與難點(diǎn)

12、 v根管治療的目的：根管治療的目的： v機(jī)械切割將感染物質(zhì)從牙髓腔中分離；機(jī)械切割將感染物質(zhì)從牙髓腔中分離； v液體沖洗將解離的物質(zhì)帶出根管；液體沖洗將解離的物質(zhì)帶出根管； v清除感染。清除感染。 v根管治療過(guò)程中必須遵循的原則：根管治療過(guò)程中必須遵循的原則： v不使感染擴(kuò)散；不使感染擴(kuò)散； v不增加新的感染；不增加新的感染； v盡可能清楚感染；盡可能清楚感染； v將殘存的感染封閉使其無(wú)害。將殘存的感染封閉使其無(wú)害。 四四 根管治療術(shù)的要點(diǎn)與難點(diǎn)根管治療術(shù)的要點(diǎn)與難點(diǎn) v根管治療的方法根管治療的方法 v機(jī)械切割；機(jī)械切割； v借助液體沖洗液本身的滲透和滅菌作用；借助液體沖洗液本身的滲透和滅菌作

13、用； v借助超聲波振蕩清洗的輔助作用；借助超聲波振蕩清洗的輔助作用； v將預(yù)備后的根管與根尖周組織隔絕，使組將預(yù)備后的根管與根尖周組織隔絕，使組 織液不能進(jìn)入髓腔，從而使少量殘存的感織液不能進(jìn)入髓腔，從而使少量殘存的感 染物質(zhì)中的細(xì)菌不能得以繁殖或繼續(xù)刺激染物質(zhì)中的細(xì)菌不能得以繁殖或繼續(xù)刺激 組織。組織。 四四 根管治療術(shù)的要點(diǎn)與難點(diǎn)根管治療術(shù)的要點(diǎn)與難點(diǎn) v1 要點(diǎn)要點(diǎn) v心中有數(shù)：心中有數(shù)： v對(duì)牙體的基本解剖結(jié)構(gòu)：幾個(gè)根、幾個(gè)根管、對(duì)牙體的基本解剖結(jié)構(gòu)：幾個(gè)根、幾個(gè)根管、 根的長(zhǎng)度和直徑、彎曲度、三維形狀；根的長(zhǎng)度和直徑、彎曲度、三維形狀； v對(duì)工作長(zhǎng)度要特別有數(shù)：器械、操作、藥物，對(duì)工

14、作長(zhǎng)度要特別有數(shù)：器械、操作、藥物， 一切止于根尖狹窄處，根尖定位儀和根尖一切止于根尖狹窄處，根尖定位儀和根尖X線片線片 的使用是保證；的使用是保證； v對(duì)藥物的特性：滲透性，作用時(shí)間，對(duì)組織的對(duì)藥物的特性：滲透性，作用時(shí)間，對(duì)組織的 刺激；刺激； v對(duì)根管器械：材料特性，規(guī)格特征，如銼的錐對(duì)根管器械：材料特性，規(guī)格特征，如銼的錐 度、長(zhǎng)度；度、長(zhǎng)度； v對(duì)患者的機(jī)體耐受力、愈合力和依從性。對(duì)患者的機(jī)體耐受力、愈合力和依從性。 四四 根管治療術(shù)的要點(diǎn)與難點(diǎn)根管治療術(shù)的要點(diǎn)與難點(diǎn) v1 要點(diǎn)要點(diǎn) v根管通暢度：確定根管的走向、粗細(xì)、根管通暢度：確定根管的走向、粗細(xì)、 彎曲度和通暢度，獲取自根管口

15、到根尖區(qū)彎曲度和通暢度，獲取自根管口到根尖區(qū) 的信息；的信息； v維持工作長(zhǎng)度；維持工作長(zhǎng)度； v正確的器械運(yùn)動(dòng)；正確的器械運(yùn)動(dòng)； v根管充填前的干燥；根管充填前的干燥； 四四 根管治療術(shù)的要點(diǎn)與難點(diǎn)根管治療術(shù)的要點(diǎn)與難點(diǎn) v2 難點(diǎn)難點(diǎn) v根管不規(guī)則區(qū)域及處理根管不規(guī)則區(qū)域及處理 v根管不規(guī)則區(qū)域：額外根管、根管間的峽部、根管不規(guī)則區(qū)域：額外根管、根管間的峽部、C 形根管、根尖變異；形根管、根尖變異； v處理：處理： v細(xì)化相關(guān)研究，找出這些特殊情形的臨床切入細(xì)化相關(guān)研究，找出這些特殊情形的臨床切入 點(diǎn)，如點(diǎn)，如X線影像表現(xiàn)，解剖標(biāo)記；線影像表現(xiàn)，解剖標(biāo)記； v使用更好的照明和放大設(shè)備；使用更好的照明和放大設(shè)備； v使用更好的成形和清洗消毒技術(shù)；使用更好的成形和清洗消毒技術(shù)； v使用更好的充填材料和充填技術(shù)；使用更好的充填材料和充填技術(shù)； 四四 根管治療術(shù)的要點(diǎn)與難點(diǎn)根管治療術(shù)的要點(diǎn)與難點(diǎn) v2 難點(diǎn)難點(diǎn) v根尖狹窄部的準(zhǔn)確把握：利用現(xiàn)有技術(shù)仍然不根尖狹窄部的準(zhǔn)確把握：利用現(xiàn)有技術(shù)仍然不 能準(zhǔn)確獲得根尖周組織和牙髓交界處的牙，如根能準(zhǔn)確獲得根尖周組織和牙髓交界處的牙，如根 尖未完全形成牙和根尖吸收牙；尖未完全形成牙和根尖吸收牙； v根尖根尖1/3區(qū)域的處理是根管治療的難點(diǎn)；區(qū)域的處理是根管治療