護(hù)理不良事件分析-跌倒-根因分析法

1、護(hù)理不良事件分析護(hù)理不良事件分析-跌倒跌倒 根因分析法根因分析法 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 l什么是根因分析 l為什么要做根因分析 l如何做根因分析(附魚骨圖制作） l不良事件案例根因分析 根本原因分析根本原因分析 什么是根因分析（什么是根因分析（RCA) l定義：是一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具。是一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具。 該方法將分析重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善該方法將分析重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善 方面，而非僅限于個人執(zhí)行上的檢討。方面，而非僅限于個人執(zhí)行上的檢討。 RCA起源起源 lRCA根本原因分析法起源于美國海軍核部門。 1979年三里導(dǎo)核反應(yīng)堆溶化及隨之而來的國 家實驗室對核反

2、應(yīng)堆操作研究的審查，促使 RCA在核工業(yè)及政府核武器研究領(lǐng)域得到廣泛 的傳播。經(jīng)過30年的發(fā)展，RCA根本原因分 析法已廣泛應(yīng)用在石油、化工、煤礦、電力、 制造等行業(yè)，被證明是非常實用有效的事故分 析方法。 進(jìn)行進(jìn)行RCA的主要目標(biāo)是要發(fā)掘的主要目標(biāo)是要發(fā)掘 l問題：發(fā)生了什么事? 原因：事情為什么會進(jìn)行到此地步? 措施：措施：什么辦法能夠阻止問題再 次發(fā)生? 為什么要做根因分析為什么要做根因分析 為什么要做根因分析為什么要做根因分析 l改善傳統(tǒng)只針對單一事件做解決，治標(biāo)不治本改善傳統(tǒng)只針對單一事件做解決，治標(biāo)不治本 的缺點。的缺點。 l協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計上的風(fēng)險協(xié)助組織找出作業(yè)

3、流程中及系統(tǒng)設(shè)計上的風(fēng)險 或缺點，并采取正確的行動。或缺點，并采取正確的行動。 l通過同行間的資料分享和經(jīng)驗交流，可先做事通過同行間的資料分享和經(jīng)驗交流，可先做事 前的防范，預(yù)防未來不良事件的發(fā)生。前的防范，預(yù)防未來不良事件的發(fā)生。 l分析過程中可了解部門缺少哪些資料，從而幫分析過程中可了解部門缺少哪些資料，從而幫 助建立健全醫(yī)療護(hù)理不安全事件資料庫。助建立健全醫(yī)療護(hù)理不安全事件資料庫。 怎么 做 根 因 分 析？ 根本原因分析法（RCA）解決問題的四個 關(guān)鍵要素D.I.V.E l定義問題 l調(diào)查問題 l查證根本原因 l確保形成一個預(yù)防錯誤的解決方案并加以實施 第四階段階段制定和執(zhí)行改進(jìn)計劃制

4、定和執(zhí)行改進(jìn)計劃 提出改善行動/措施 根本原因分析法（根本原因分析法（RCARCA）進(jìn)行步驟）進(jìn)行步驟 第三階段 確定根本原因 找出涉及到哪些系統(tǒng) 將根本原因列成表 問：為什么/如何引起 第二階段 找到近端原因 尋找所有和事件可能的原因 測量 收集 獲得最可能的影 響因素的證據(jù) 第一階段階段 RCARCA前的準(zhǔn)備前的準(zhǔn)備 證實發(fā)生了不良事件 組織RCA小組 定義要解決的問題 資料收集 第一階段：進(jìn)行第一階段：進(jìn)行RCARCA前的準(zhǔn)備前的準(zhǔn)備 步驟一步驟一: :組織一個小組組織一個小組(Organize a team） 相關(guān)流程之一線工作人員 審慎考慮是否納入與事件最直接的關(guān)系人 最好不超過十人

5、，必要時可多加開放 成員的特質(zhì)具批判性觀點，并有優(yōu)秀的分析技巧 第一階段：進(jìn)行第一階段：進(jìn)行RCARCA前的準(zhǔn)備前的準(zhǔn)備 l步驟二：情境簡述步驟二：情境簡述 l幫助小組在分析問題及制訂改善措施時能清楚 的聚焦 l好的定義問題是要呈現(xiàn)做錯了什么事及 造成的結(jié)果，而不是直接放在為什么會 發(fā)生。 第一階段：進(jìn)行第一階段：進(jìn)行RCARCA前的準(zhǔn)備前的準(zhǔn)備 l步驟三：事件相關(guān)信息收集步驟三：事件相關(guān)信息收集 l 作為之后分析的佐證。事件相關(guān)信息最好 是能盡快收集，以免重要的細(xì)節(jié)隨著時間就淡 忘了。 l 信息收集包括目擊者說明與觀察資料、物 證及書面文件證明三大部分 第二階段：找出近端原因第二階段：找出近

6、端原因 l步驟四：步驟四：以更細(xì)節(jié)具體的方式敘述事情的 發(fā)生始末（包括人、時、地、如何發(fā)生）， 并確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后。可藉由畫出 時間線及流程圖，來確認(rèn)事件發(fā)生的順序 先后，協(xié)助小組成員將焦點放在事件的事 實上，而不是一下子就跳到結(jié)論。 第三階段：確認(rèn)根本原因第三階段：確認(rèn)根本原因 列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類 人力資源系統(tǒng)、信息管理系統(tǒng)、環(huán)境設(shè)備管 理系統(tǒng)、組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)、其他 第四階段：設(shè)計及執(zhí)行行動計劃 PDCAPDCA循環(huán)循環(huán)八個步驟八個步驟 計劃（P）分析現(xiàn)狀，找出問題 分析各種影響因素 找出主要因素 針對主要原因，制定具體實施計劃 實施（D）

7、貫徹、執(zhí)行預(yù)定計劃和措施 檢查（C）檢查預(yù)定目標(biāo)執(zhí)行情況 處理（A）鞏固成績，標(biāo)準(zhǔn)化 遺留問題轉(zhuǎn)入下一個管理循環(huán) 如何尋找近端原因與根本原因如何尋找近端原因與根本原因RCARCA工具工具 l頭腦風(fēng)暴法 l因果關(guān)系圖（魚骨圖） l因果分析WHY-WHY圖 什么是頭腦風(fēng)暴？ l一群人發(fā)散性地思考問題，圍繞一個特定的興 趣領(lǐng)域產(chǎn)生新觀點的時候， 這種情境就叫做 頭腦風(fēng)暴； l頭腦風(fēng)暴是一種運(yùn)用創(chuàng)造性思維解決困難問題 的小組活動。其目的是誘發(fā)一些新奇的想法， 從中找出解決問題的寶貴思想或創(chuàng)意； l頭腦風(fēng)暴的核心是發(fā)揮人的創(chuàng)造性思維能力； 頭腦風(fēng)暴法的原則與步驟 收集盡可能多的主意、一次一個主意、 不批

8、 評 、不討論 、基于其他主意發(fā)散性思維、 記錄主意、按順序依次進(jìn)行機(jī)會均等、順利 通過 n明確地定義問題、收集主意（明確地定義問題、收集主意（記錄主意、鼓勵記錄主意、鼓勵 暢所欲言、不進(jìn)行決斷暢所欲言、不進(jìn)行決斷 (贊成或反對贊成或反對)）、闡明）、闡明 和融合（和融合（分別闡明每個主意分別闡明每個主意）、排列優(yōu)先次序）、排列優(yōu)先次序 （確定最佳的能滿足需要的主意確定最佳的能滿足需要的主意） 魚骨圖的三種類型 整理問題型-各要素與特性值間不存在原因關(guān) 系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成關(guān)系。 原因型-魚頭在右，特性值通常以“為什么” 來寫。 對策型-魚頭在左，特性值通常以“如何提高/ 改善”來寫。 ICU 2

9、月月 護(hù)理護(hù)理 質(zhì)量質(zhì)量 培訓(xùn)培訓(xùn) 基礎(chǔ)護(hù)理合格率90% 護(hù)理安全護(hù)理安全 督查督查 發(fā)生護(hù)理不良事件4件 質(zhì)量管理小組質(zhì)控完成率70% 操作考核5人未考 理論考核合格率80% 護(hù)理文書合格率85% 工作質(zhì)量工作質(zhì)量 整理型魚骨圖整理型魚骨圖 護(hù)護(hù) 理理 記記 錄錄 缺缺 陷陷 的的 原原 因因 材料材料 人員人員 方法方法 時間時間 患者病情復(fù)雜患者病情復(fù)雜 心心 粗粗 夠 不 心 任 責(zé) 護(hù)理記錄格護(hù)理記錄格 式不斷更新式不斷更新 簽名較多簽名較多 病人入科時病人入科時 患者搶救時患者搶救時 交接班時交接班時 夠 不 心 任 責(zé) 急于下班 新增內(nèi)容多 進(jìn)修生、新同事多 字跡潦草 檢查不全面

10、檢查不全面 監(jiān)管不力監(jiān)管不力 未培訓(xùn)未培訓(xùn) 自查自查 能力能力 不夠不夠 原因型魚骨圖 原因型魚骨圖原因型魚骨圖 如何如何 提高提高 護(hù)理護(hù)理 文書文書 書寫書寫 合格率合格率 人員人員 時間時間 培訓(xùn)培訓(xùn)制定規(guī)范制定規(guī)范 科室及 護(hù)理部組織學(xué)習(xí) 全院統(tǒng)一書寫格式 加強(qiáng)責(zé)任心 下班前自查 簡化護(hù)理文書 加強(qiáng)特殊時段書寫質(zhì)量 對策型魚骨圖對策型魚骨圖 l步驟一：寫主要問題、畫主骨 l步驟二：畫大骨、分析大要因（人機(jī)物法環(huán)） l步驟三：畫中骨、分析中要因 l步驟四：畫小骨、分析小要因 l步驟五：（必要時畫孫骨、再分析要因） l步驟六：選要因，并在魚骨圖上用特殊符號標(biāo)示 l步驟七：填寫圖表名稱、制作

11、日期、制作者等基本信息 魚骨圖制作步驟魚骨圖制作步驟 步驟一 主要問題主要問題 原因之二 步驟二 主要問題主要問題 注：大要因：用四方框框起來注：大要因：用四方框框起來 原因之二 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 步驟三 主要問題主要問題 注注“中要因：中要因：不用不用四方框框起來，圍繞事實四方框框起來，圍繞事實 原因之二 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 步驟四 小要因 小要因 小要因 小要因 主要問題主要問題 注：小要因：圍繞注：小要因：圍繞“為什么那樣為什么那樣” 原因之二 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因

12、 中要因 中要因 中要因 中要因 步驟五 小要因 小要因 小要因 小要因 主要問題主要問題 孫要因 孫要因 孫要因 孫要因 注：孫要因：圍繞注：孫要因：圍繞“為什么那樣為什么那樣” 原因之二 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 步驟六 小要因 小要因 小要因 小要因 主要問題主要問題 孫要因 孫要因 孫要因 孫要因 注：用特殊符號標(biāo)識重要因素要點注：用特殊符號標(biāo)識重要因素要點 原因之二 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 步驟七 小要因 小要因 小要因 小要因 主要問題主要問題 孫要因 孫要因 孫要因 孫要因 名稱： XX

13、X 制圖時間：X年X月X日 制圖人：XXX 一例跌倒不良事件根因分析一例跌倒不良事件根因分析 l第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備 成立RCA小組，確定要解決的問題，收集資料， 還原事件經(jīng)過。 小組成員：護(hù)士長、夜班值班護(hù)士2人、責(zé)任組 長、責(zé)任護(hù)士、主管護(hù)士、夜班醫(yī)生。 一例跌倒不良事件根因分析一例跌倒不良事件根因分析 l事件經(jīng)過： 患者女性57歲，主因左眼間斷性脹痛半個月， 加重一天以“左眼青光眼”于2.27入院，入院 時視力右眼光感，左眼0.02，自理能力評分95 分，跌倒墜床風(fēng)險評估1分，患者既往體健。 入院后給予點眼降眼壓治療，健康宣教，安全 指導(dǎo)，眼壓控制良好，眼睛脹痛明顯減輕。 一例跌

14、倒不良事件根因分析一例跌倒不良事件根因分析 l事件經(jīng)過： 2.29晚19:00左右，患者在衛(wèi)生間洗澡時，不 慎跌倒，當(dāng)時左手拄地，后自行站起，感腰背 部疼痛，腕部疼痛，未通知值班人員。 20:00值班護(hù)士楊菲到病房為同室患者點眼，家 屬及患者未提及此事。 20:30值班護(hù)士再次進(jìn)病房，發(fā)放口服藥，家屬 及患者仍未通知。 一例跌倒不良事件根因分析一例跌倒不良事件根因分析 l22:00：值班護(hù)士進(jìn)病房巡視，看同室三個病 人都在病房，已熄燈，55床并未入睡。 次日晨5:30值班護(hù)士為其測空腹血糖，患者坐 起困難，詢問原因，患者訴昨晚跌倒。查患者 左腕部腫脹，坐起困難，腰背部疼痛，平臥時 減輕，局部皮

15、膚無破損及青紫。 6:30中醫(yī)骨科會診，建議行腰椎CT,左腕部正 側(cè)位片。 結(jié)果回報：急性腰扭傷，左腕部關(guān)節(jié)損傷。 一例跌倒不良事件根因分析一例跌倒不良事件根因分析 相關(guān)資料： 患者為中年女性，農(nóng)民，厚道樸實，視力及平衡 功能差。 洗澡時未穿拖鞋，家屬未陪伴 值班護(hù)士為N1護(hù)士，按時巡視病房，觀察患者 未入睡，但沒有詢問原因。 病房衛(wèi)生間照明良好，警示語標(biāo)識齊全，未配備 防滑地墊。 一例跌倒不良事件根因分析一例跌倒不良事件根因分析 l第二階段：找出近端原因。 l第三階段：找出根本原因 頭腦風(fēng)暴 繪制魚骨圖 第四階段：制定整改措施，按照PDCA方法進(jìn) 一步執(zhí)行。 患者跌倒魚骨圖原因分析患者跌倒魚

16、骨圖原因分析 患患 者者 跌跌 倒倒 家屬因素家屬因素 護(hù)士因素護(hù)士因素 病人因素病人因素 環(huán)境因素環(huán)境因素 未及時攙扶未及時攙扶 不夠重視不夠重視 視力差平衡功能視力差平衡功能 差差 未穿拖鞋，防未穿拖鞋，防 范意識差范意識差 環(huán)境陌生環(huán)境陌生 洗發(fā)水沖洗后，洗發(fā)水沖洗后， 地面濕滑地面濕滑 墻壁無扶手墻壁無扶手 無防滑地墊無防滑地墊 宣教力度宣教力度 不夠不夠 夜間巡視流于形式，與夜間巡視流于形式，與 病人溝通少病人溝通少 年輕護(hù)士缺乏年輕護(hù)士缺乏 經(jīng)驗經(jīng)驗 根因分析根因分析 l護(hù)士因素：宣教力度不夠；巡視不仔細(xì)，未與 病人充分溝通。 l環(huán)境因素：地面無防滑墊，墻壁無扶手。 l病人因素：未穿拖鞋，視力差，對衛(wèi)生間環(huán)境 不熟悉，不能及時抓扶固定物。 l家屬因素：對患者跌倒風(fēng)險重視不夠，未及時 攙扶，未給患者買拖鞋。 整改措施整改措施 l加強(qiáng)宣教力度，督查宣教效果，細(xì)化宣教內(nèi)容。 如“指導(dǎo)患者穿防滑拖鞋，雙眼視力均差的病 人，沐浴時一定有家屬陪伴，發(fā)生意外情況， 一定及時通知值班人員”，提高患者及家屬的 遵醫(yī)性。 l值班人員在巡視病房過程中，不能流于形式， 應(yīng)該查看