兩例漏出性腹水的病因診斷

1、1 兩例漏出性腹水的病因診斷 -肝硬化失代償期的鑒別診斷 2 問題：肝硬化失代償期臨床特點？問題：肝硬化失代償期臨床特點？ 誘因：病毒性、酒精性誘因：病毒性、酒精性 肝功能不良表現肝功能不良表現 門脈高壓表現門脈高壓表現 全身癥狀全身癥狀 消化道癥狀消化道癥狀 出血傾向和貧血出血傾向和貧血 內分泌紊亂內分泌紊亂 脾大脾大 側枝循環(huán)的建立與開放側枝循環(huán)的建立與開放 腹水腹水 3 如何鑒別？如何鑒別？ 肝炎病史肝炎病史 肝硬化肝硬化 漏出性腹水漏出性腹水 門脈高壓表現門脈高壓表現 4 病例一病例一 女性女性 33歲歲 腹脹一月，再發(fā)伴呼吸困難腹脹一月，再發(fā)伴呼吸困難4天天 一月前無明顯誘因出現腹脹

2、，無腹痛，無腹瀉，無發(fā)一月前無明顯誘因出現腹脹，無腹痛，無腹瀉，無發(fā) 熱。于外院抗炎治療一周，腹脹好轉。熱。于外院抗炎治療一周，腹脹好轉。4天前腹脹再天前腹脹再 發(fā)，較前明顯，伴呼吸困難，偶有咳嗽、咳白色粘痰。發(fā)，較前明顯，伴呼吸困難，偶有咳嗽、咳白色粘痰。 伴盜汗。伴盜汗。 查體：查體：T37.2, BP118/83mmHg.雙肺可聞及哮鳴音。雙肺可聞及哮鳴音。 HR 80次次/分，律齊。腹膨隆，腹軟，腹壁有柔韌感，分，律齊。腹膨隆，腹軟，腹壁有柔韌感， 移動性濁音（移動性濁音（+），雙下肢無水腫。），雙下肢無水腫。 5 實驗室檢查實驗室檢查 肝炎病毒標記物：甲、乙、丙、丁、戊均陰肝炎病毒標

3、記物：甲、乙、丙、丁、戊均陰 結核抗體（結核抗體（-） 凝血四項：凝血四項：PT 54.5%, pt 15s 血生化：，余基本正常血生化：，余基本正常 腹水（腹水（2次）：漏出液次）：漏出液 B超：腹腔大量積液，肝回聲輕度改變，子宮、附超：腹腔大量積液，肝回聲輕度改變，子宮、附 件未見異常。件未見異常。 診 斷？ 6 實驗室檢查實驗室檢查 肝炎病毒標記物：甲、乙、丙、丁、戊均陰肝炎病毒標記物：甲、乙、丙、丁、戊均陰 結核抗體（結核抗體（-） 凝血四項：凝血四項：PT 54.5%, pt 15s 血生化：，余基本正常血生化：，余基本正常 腹水（腹水（2次）：漏出液次）：漏出液 B超：腹腔大量積液

4、，肝回聲輕度改變，子宮、附超：腹腔大量積液，肝回聲輕度改變，子宮、附 件未見異常。件未見異常。 胃鏡：食管靜脈曲張（中胃鏡：食管靜脈曲張（中-重度）、糜爛性胃竇炎重度）、糜爛性胃竇炎 7 上腹上腹CT：肝硬化可能，脾大、門脈增寬、腹水：肝硬化可能，脾大、門脈增寬、腹水 CT增強：增強：肝靜脈阻塞，多為血栓并有機化，瘤栓？ 下腔靜脈肝內段輕度變窄；肝瘀血、水腫；輕度 脾大；腹水 肝臟彩超：肝臟彩超：下腔靜脈腹腔段內徑24mm，下腔靜脈 自肝靜脈入口處至右心房開口處該段內徑明顯變 窄，內徑6mm，其內未見異?；芈?。提示下腔靜 脈局部狹窄，肝臟體積增大。 診斷診斷: 布布- -加綜合征加綜合征 (B

5、udd-Chiari Syndrome ) 8 布布-加綜合征原理加綜合征原理 肝靜脈肝靜脈 /或下腔靜脈肝段或下腔靜脈肝段 阻塞阻塞 肝靜脈流出道受阻肝靜脈流出道受阻 竇后性門靜脈高壓性肝硬化竇后性門靜脈高壓性肝硬化 9 布布-加綜合征臨床特點加綜合征臨床特點 肝靜脈主干阻塞者癥狀取決于肝靜脈主干阻塞者癥狀取決于 肝靜脈閉塞的程度 是否累及下腔靜脈 是否發(fā)生側枝循環(huán)。 下腔靜脈不完全性閉塞下腔靜脈不完全性閉塞 多呈慢性過程 伴反復急性發(fā)作。 10 布布-加綜合征臨床特點加綜合征臨床特點 腹痛、腹水、肝腫大、雙下肢浮腫、下肢淺靜 脈曲張、小腿色素沉著等 胸腹兩側皮下靜脈顯露及肝尾葉明顯增大 最

6、后發(fā)展為淤血性肝硬化。 典型癥狀 典型體征 預 后 11 肝硬化失代償期Budd-Chiari Syndrome 12 診斷突破口診斷突破口 腹水漏出液腹水漏出液 肝炎病毒標記物全陰，不飲酒肝炎病毒標記物全陰，不飲酒 年輕年輕(相對相對) 13 病例二病例二 女性女性 22歲歲 腹脹，四肢浮腫腹脹，四肢浮腫3月余月余 乙肝乙肝“小三陽小三陽”病史病史10余年余年 患者于患者于3月前始無明顯誘因出現腹脹，稍活動后即感月前始無明顯誘因出現腹脹，稍活動后即感 氣緊，伴四肢及軀體部浮腫，無顏面部浮腫，無發(fā)熱，氣緊，伴四肢及軀體部浮腫，無顏面部浮腫，無發(fā)熱， 寒戰(zhàn)等，近半月來上述癥狀加重，全身均浮腫且心

7、慌、寒戰(zhàn)等，近半月來上述癥狀加重，全身均浮腫且心慌、 呼吸困難，于外院呼吸困難，于外院B超示：超示：1、胸腔積液 2、脾腫大 3、肝臟實質性病變（肝硬化？請結合臨床），為進為進 一步診治入院。一步診治入院。 查體：查體：T37.0。頸靜脈恕張，全身明顯浮腫，腹水。頸靜脈恕張，全身明顯浮腫，腹水 征（征（+），肝脾觸診不滿意。），肝脾觸診不滿意。 14 上腹上腹CT：考慮肝硬化，腹腔積液；脂肪肝可能：考慮肝硬化，腹腔積液；脂肪肝可能 乙肝兩對半：乙肝兩對半：HBsAg(+), HBeAb(+), HBcAb(+) HBV-DNA: 1103 肝功能：肝功能： AFP 正常正常 腹水：漏出液腹水：

8、漏出液 血、尿常規(guī)正常血、尿常規(guī)正常 PPD (-) 診 斷？ 15 胃鏡：胃鏡：慢性充血滲出性胃炎 心臟彩超：心臟彩超：左、右房增大，建議CT檢查心包 胸部胸部CT：雙側胸腔積液。心包肥厚、鈣化 入院時體重：入院時體重：73KG 用速尿用速尿20mg tid 3天，天，53KG 診斷診斷:慢性縮窄性心包炎 (Chronic Constrictive Pericarditis ) 16 診斷突破口診斷突破口 腹水漏出液腹水漏出液 年輕年輕 全身重度浮腫全身重度浮腫 頸靜脈恕張頸靜脈恕張 活動后氣促活動后氣促 胃鏡（一）胃鏡（一） 縱隔縱隔CT明確診斷明確診斷 干擾項干擾項：乙肝“小三陽” 17 縮窄性心包炎病生基礎縮窄性心包炎病生基礎 心臟被致密厚實的纖維化或鈣化心包所包圍 心包縮窄 心室舒張期充盈受限 上、下腔靜脈回流受阻 靜脈壓升高、頸靜脈恕張、肝大、腹水、下肢水腫 18 19 思思 考考 臨床表現異于平常，應積極尋求解臨床表現異于平常，應積極尋求解 釋釋 要善于尋找要善于尋找“突破口突破口” 加強基礎知識訓練加強基礎知識訓練 癥狀癥狀 體征體征 大體解剖大體解剖 影像：影像：CT、B超超 病理病理 EKG 20 要有一雙要有一雙“慧眼慧眼” 頑固性惡心、嘔吐頑固性惡心、嘔吐-早